Astma a CHOPN jsou sice odlišná onemocnění, ale způsobují podobné příznaky, což může představovat problém při určování, kterou z těchto dvou nemocí pacient trpí. Průzkum pacientů provedený Britskou plicní nadací (BLF) ukázal, že téměř 39 % pacientů s CHOPN bylo řečeno, že mají astma.
Mezi astmatem a CHOPN však existují některé důležité rozdíly. CHOPN způsobuje chronické příznaky a zúžené dýchací cesty, které nereagují na léčbu, jež by je otevřela. V případě astmatu má zúžení dýchacích cest v důsledku inflamace tendenci přicházet a odcházet a léčba, která má snížit inflamaci a otevřít dýchací cesty, obvykle dobře zabírá.
CHOPN častěji než astma způsobuje chronický kašel s hlenem a je vzácná před 35. rokem života, zatímco astma je běžné u osob mladších 35 let. Narušený spánek způsobený dušností a sípáním je pravděpodobnější u astmatu, stejně jako výskyt alergií, ekzémů a senné rýmy v anamnéze. Rozlišení CHOPN a astmatu vyžaduje anamnézu příznaků a spirometrické vyšetření. Spirometrická anamnéza by měla zahrnovat měření po bronchodilataci, stupeň reverzibility a v ideálním případě i domácí monitorování, které poskytne anamnézu denních změn.
Jaké jsou definice?
Obstrukce průtoku vzduchu: Jak astma, tak CHOPN jsou charakterizovány obstrukcí průtoku vzduchu. Obstrukce průtoku vzduchu je definována jako snížený FEV1 a snížený poměr FEV1/FVC, takže FEV1 je nižší než 80 % predikované hodnoty a FEV1/FVC je nižší než 0,7.
Astma: Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, v němž hraje roli mnoho buněk a buněčných prvků. The chronic inflammation is associated with airway hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness and coughing, particularly at night or in the early morning. These episodes are usually associated with widespread, but variable, airflow obstruction within the lung that is often reversible either spontaneously or with treatment1.
COPD: COPD is a chronic, slowly progressive disorder characterised by airflow obstruction (reduced FEV1 and FEV1/VC ratio) that does not change markedly over several months. The airflow obstruction is not fully reversible2.
| History | COPD | Asthma |
|---|---|---|
| Age | Over 35 | Any age |
| Dyspnoea varies | A little | A lot |
| Onset of dyspnoea | Gradually | Sudden bouts |
| Dyspnoea at rest | Uncommon | Common |
| Smoking history | > 20 pack years | Variable |
| Wheezing as a child | Uncommon | Common |
| Productive cough | For many years | Associated attacks |
| Morning coughing fits | Common | Uncommon |
| Nocturnal cough wakes | Uncommon | Common |
| Family history | Uncommon | Usually |
| Atopy | Unusual | Often |
| Steroid responsiveness | Weak | Strong |
| Anticholinergic response | Usually good | Beta-agonists better |
| Beta-agonist response | Anticholinergics better | Very good |
Note: COPD is more likely to affect older people. The vast majority of sufferers are aged 70 to 85. COPD patients also tend to have frequent acute respiratory infections which can also accelerate the decline of FEV1.
| Spirometry | COPD | Asthma |
|---|---|---|
| VC | Reduced | Nearly normal |
| FEV1 | Reduced | Reduced in attack |
| FVC (or FEV6) | Reduced | Nearly normal |
| FEV1 Ratio (of VC/FVC/FEV6) | Reduced anytime | Reduced in attack |
| FEV1 as % of predicted (or SDS*) | <LLN | Reduced in attack |
| Bronchodilator reversibility | A little | Marked if in attack |
| Serial spirometry | Progressive deterioration | Constant or erratic |
| Home monitoring | Use for alerts | Use for variability |
| Peak Flow measurement | Not useful | As above |
| Peak Inspiratory Flow measurement | Not useful | Not useful |
* SDS = Standard Deviation Score. Při porovnávání vašeho testovaného subjektu s „normální populací“ se dává přednost použití SDS nebo LLN (dolní hranice normality) před procenty predikované hodnoty, protože ta u mladších osob dává falešně negativní a u starších falešně pozitivní výsledky.
Sériová spirometrie
Nejdůležitějším objektivním měřením ze všech při léčbě plicních onemocnění je sériová spirometrie. Provedení jednoho měření plicních funkcí může, ale nemusí přinést užitečné informace. Porovnáním údajů z tohoto spirometrického vyšetření, zejména FEV1, s údaji z několika předchozích let však získáte neocenitelné a přitom jednoduché informace.
U normálně rostoucího dítěte je poměrně zřejmé, že hodnoty plicních funkcí budou stoupat podle růstových centimetrů jedince. Po dosažení dospělosti a období několika let beze změny hodnot bude u každého normálního člověka docházet k postupnému poklesu plicních funkcí. Při onemocnění se tento vzorec může radikálně změnit.
U starších lidí může být rychlost poklesu u nemocného CHOPN dvakrát až třikrát vyšší než pokles FEV1 u normálních lidí. Lékařský zásah může tuto rychlost poklesu vrátit na normální úroveň, ale ne zpět na úroveň normálního člověka. Z tohoto důvodu je zásadní včasné odhalení. Zrychlenou rychlost poklesu je velmi dobře možné odhalit, i když je pacient v „normálním rozmezí“. Zrychlená rychlost poklesu zjištěná sériovou spirometrií je rozhodně abnormální, bez ohledu na to, zda má pacient stále „dobré“ hodnoty plicních funkcí3.
Sériový spirometrický graf, jako je ten na obrázku, je typický pro nekontrolovanou CHOPN, například u nemocného, který stále kouří4.
Sériová spirometrie není možná bez kontroly kvality spirometrie. Bez důsledně přesných měření budou sériové údaje nepoužitelné, nebo ještě hůře, zavádějící. I když sériová spirometrie může pomoci identifikovat problémy s přístrojem nebo postupy, je to zavírání dveří poté, co se kůň rozběhl. Skutečnou odpovědí je školení a kontrola kvality.
Kontrola kvality spirometrie
Přesnost spirometru: Kontrola přesnosti je dvouminutová kontrola, kterou provedete těsně před zahájením ordinace pro astma nebo CHOPN a která spočívá v jednoduchém nastavení přístroje do režimu „kontrola přesnosti“ (pro měření ATPS) a následném napumpování 3l stříkačky. Pokud je vše v pořádku, přístroj naměří 3 l ±3 %. Je důležité nezaměňovat „kalibraci“ s kontrolou přesnosti. Kalibrace je každoroční certifikace návaznosti na mezinárodní standardy měření, která může, ale nemusí zahrnovat seřízení před certifikací.
Přijatelnost testu: Při testování musí být každý forsírovaný výdech, který je součástí údajů relace, přijatelný. To znamená, že musí být zajištěn dobrý začátek testu, žádné artefakty, jako je kašel, a dobré koncové výdechové plató a doba trvání testu delší než 6 s (3 s u dětí mladších 10 let). Předčasné ukončení testu je nejčastější chybou při spirometrii.
Počet výdechů: Směrnice pro spirometrii vyžadují, aby testovací sezení zahrnovalo minimálně 3 uspokojivé výdechy, aby se zajistilo, že forsírované výdechové objemy jsou „nejlepší“. Obvykle je samozřejmě zapotřebí více výdechů, protože obvykle dochází k nevyhovujícím výdechům, zejména pokud pomalý VC test nepředchází FVC nebo pokud operátor nepoužije jednorázový nosní klip.
Opakovatelnost: Uspokojivé údery musí být opakovatelné v rozmezí 5 % jak u FEV1, tak u FVC. V praxi to znamená dva nejlepší údery.
Školení & Přečtení: Nic z výše uvedeného nelze dosáhnout bez řádného tréninku. Používání nadměrného čtení při interpretaci EKG je široce používáno, ale nadměrné čtení spirometrických zpráv je v primární péči relativně nové. Nové technologie umožňují automatizaci over-readingu.
Domácí monitorování
Domácí monitorování plicního onemocnění je důležité pro upozornění pacienta na exacerbace a pro poskytnutí neocenitelných objektivních údajů praktickému lékaři. Kromě toho může být pacientovi poskytnut „akční plán“, který mu pomůže zvládnout jeho stav nebo zjistit, kdy má vyhledat lékařský zásah. Podle BTS/SIGN5 „bylo prokázáno, že písemné individuální akční plány jako součást vzdělávání v oblasti sebeřízení zlepšují zdravotní výsledky u lidí s astmatem“ a „před propuštěním by hospitalizovaní pacienti měli obdržet individuální akční plány pro astma, které jim předají lékaři s příslušným vzděláním v oblasti léčby astmatu.“
Použití mechanických měřičů vrcholového průtoku nemusí být vhodné u jiných plicních onemocnění než astmatu6. Dnes jsou k dispozici přesné a levné domácí monitory, které zaznamenávají FEV1 a dokonce i FEV6 a mají také možnost nastavit pacientovi individuální akční plán. Pro měření PEF u astmatiků lze také použít levné elektronické domácí monitory, které zamezují nutnosti papírových záznamů a zavádějícímu „falešnému hlášení“.
1. Záznamy o PEF u astmatiků Globální strategie pro léčbu a prevenci astmatu. Globální iniciativa pro astma (GINA), 2011. Dostupné z www.ginasthma.org
2. Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc: Zpráva z pracovního semináře NHLBI/WHO. 2001 Národní ústavy zdraví. Bethesda, MD: publikace č. 2701 http://www.goldcopd.com
3. P. Vineis, Kouření a vliv na zdraví, Eur. Respir. Rev 2008: 17: 110, 182-186. Světový den astmatu 2009 připadá na 5. května.
4. Světový den astmatu 2009. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Vliv intervence proti kouření a používání inhalačního anticholinergního bronchodilatátoru na rychlost poklesu FEV1. The Lung Health Study (Studie plicního zdraví). JAMA 1994; 272: 1497-1505.
5. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Britské pokyny pro léčbu astmatu. SIGN; 2010. http://www.sign.ac.uk
6. Chronická obstrukční plicní nemoc. Národní klinické pokyny pro léčbu chronické obstrukční plicní nemoci u dospělých v primární a sekundární péči Thorax březen 2004, svazek 59, dodatek 1.