Rozlišování „závratí“ a vertiga

Podle článku v časopise American Family Physician z 15. srpna 2010 jsou závratě u pacientů interní medicíny časté a představují až 5 % návštěv v ordinacích primární péče. Protože však pacienti používají termíny „závrať“ a „vertigo“ k popisu široké škály pocitů, může tento příznak představovat diagnostický problém.

„Závrať“ je nejednoznačný termín, takže první, co je třeba udělat, je ujasnit si, o čem pacienti mluví, a požádat je, aby popsali, co cítí,“ uvedla doktorka Yolanda Reyes-Iglesiasová, odborná asistentka klinické neurologie a vedoucí neurologického oddělení v Miami VA Healthcare System a ředitelka pro pregraduální lékařské vzdělávání na Miller School of Medicine na University of Miami. „Na základě jejich popisu pak můžete zjistit, zda mluví o lehkém točení hlavy, závrati, téměř synkopě nebo problémech s chůzí.“

Když pacienti říkají, že mají závratě, obvykle popisují jeden ze čtyř stavů, říká doktor Martin Samuels, MACP, předseda neurologického oddělení Brigham and Women’s Hospital a profesor neurologie Miriam Sydney Joseph na Harvard Medical School v Bostonu. Dr. Samuels je rozděluje takto:

• pravé závratě, při kterých se objevuje pocit pohybu, i když žádný pohyb není;
• blízká synkopa, při které se objevuje pocit těsně před mdlobou, včetně závratě;
• disequilibrium, což je spíše porucha chůze nebo postoje, při níž pacienti popisují pocit nejistoty na nohou nebo pocit, že brzy spadnou, a
• úzkost, při níž pacienti používají výraz „závrať“ k popisu pocitů strachu, obav nebo úzkosti.

„Většina pacientů má jednu a mnozí dvě z těchto čtyř příznaků, ale je vzácné, aby měli plný počet všech,“ řekl doktor Samuels.

Odtud se mohou lékaři hlouběji zabývat příznaky, řekl doktor Reyes-Iglesias. „Zamyslete se nad příznaky, které by mohly souviset buď s uchem, nebo s mozkem. Dochází ke ztrátě sluchu nebo zvonění či hučení v uchu? Objevují se problémy se zrakem, rovnováhou nebo slabostí? Začaly příznaky akutně a zlepšují se, narůstaly pomalu v průběhu času, nebo kolísají? Objevují se přidružené bolesti hlavy?“

Ujistěte se, že nejde o cévní mozkovou příhodu

Nejdůležitějším úkolem lékařů primární péče při práci s pacienty, kteří uvádějí „závratě“, je vyloučit cévní mozkovou příhodu, přičemž může pomoci mít na paměti věk pacienta a jeho komorbidity, říká Douglas Paauw, MD, MACP, profesor na katedře vnitřního lékařství a ředitel programů pro studenty vnitřního lékařství na Washingtonské univerzitě v Seattlu.

„Na závratě se dívám na základě věku pacienta, toho, co je pravděpodobné, že se objeví, a toho, co nechcete přehlédnout. Opakující se závratě po dobu 5 minut u 20letého člověka mohou znamenat variantu migrény. Pokud je však pacientovi 80 let, mohou příznaky poukazovat na problémy s průtokem krve související s ischémií,“ řekl Dr. Paauw. „Nejděsivějšími příčinami závratí jsou cévní příčiny, které vídáme u starších lidí, protože mohou znamenat počátek syndromu mrtvice. Tito pacienti mají obvykle i další rizikové faktory, jako je hypertenze, cukrovka a kouření v minulosti.“

Dr. Reyes-Iglesias souhlasil. „Proveďte pečlivou anamnézu a vyšetření. Izolovaná závrať je u cévní mozkové příhody vzácná. Pacient bude mít rizikové faktory pro cévní mozkovou příhodu a obvykle se u něj objeví i další příznaky, jako jsou problémy s chůzí, fokální slabost a neobratnost.“

Je uklidňujícím znamením, když se pacient cítí velmi špatně, dodal doktor Reyes-Iglesias. „Čím je pacientovi se závratěmi hůře, tím menší obavy mám. Pokud se objeví znepokojující nevolnost a zvracení, jedná se obvykle o problém v uchu. Čím méně je však nevolnosti a zvracení, tím větší mám obavy, protože pak začnu přemýšlet o mozku.“

Pokud má pacient to, co Dr. Samuels nazývá „pravé vertigo“, tedy pocit pohybu, i když není žádný pohyb, navrhl jako rychlý způsob vyloučení mozkové příhody třídílnou metodu okulomotorického impulzu hlavy, nystagmu a testu šikmosti (HINTS). Metoda HINTS, popsaná v časopise Stroke z 1. listopadu 2009, se ukázala jako účinný způsob odlišení mozkového kmene nebo mozečkové mrtvice od akutní periferní vestibulopatie způsobené virem.

„Jakmile zjistíte, že váš pacient nepociťuje příznaky cévní mozkové příhody, zbývají vám běžné poruchy: problémy v uchu, problémy s citlivostí v dolních končetinách nebo úzkost,“ řekl doktor Samuels.

Obvyklé příčiny

Podle konsenzuálního prohlášení Výboru pro klasifikaci vestibulárních poruch Bárányho společnosti publikovaného v časopise Journal of Vestibular Research v roce 2015 je jednou z nejčastějších forem závratí benigní paroxyzmální polohové vertigo (BPPV), při kterém dochází k uvolnění krystalů uhličitanu vápenatého, které se normálně nacházejí v ušním boltci, a ty skončí v polokruhovitých kanálcích. V článku se uvádí, že BPPV se alespoň jednou v životě vyskytne přibližně u 10 % běžné populace.

„Je to superběžné v každé věkové skupině, ale zvláště časté u starších lidí,“ řekl Dr. Paauw a dodal, že je poměrně snadné ji diagnostikovat. „Anamnéza je neuvěřitelně specifická. Pohyb způsobuje prudký pocit točení, který trvá asi 30 sekund a pak rychle odezní. Obvykle se to stává, když pacient leží a otočí se.“

Kromě závratí, které jsou vyvolány ulehnutím nebo otočením, a krátkého trvání záchvatů uvádí Bárányho společnost ve svém konsenzuálním prohlášení mezi diagnostickými kritérii i polohový nystagmus vyvolaný Dix-Hallpikovým manévrem. Tento manévr spočívá v polohování hlavy sedícího pacienta o 30 až 45 stupňů směrem k jedné straně a v rychlém zalehnutí pacienta tak, aby jeho hlava visela z vyšetřovacího stolu, přičemž je hlava podepřena. Pokud pacient pociťuje závrať nebo nystagmus, jedná se s největší pravděpodobností o BPPV. Test může také pomoci určit, které ucho je postiženo.

Pokud dojde ke ztrátě sluchu, položte otázky, abyste zjistili, zda má pacient Ménièrovu chorobu, řekl Dr. Paauw. „Pacient bude mít kombinaci závratí, ztráty sluchu, zvonění v uších nebo hučení v uších a pocitu plnosti v uchu,“ dodal.

Michael Teixido, MD, zástupce primáře otolaryngologického oddělení Christiana Care Health System ve Wilmingtonu ve státě Del., upozornil, že jako další častá příčina závratí a točení hlavy se objevuje vestibulární migréna, která se vyskytuje až u poloviny pacientů, kteří vyhledají léčbu kvůli závratím.

„Vestibulární migréna je 15 až 20krát častější než Ménièrova choroba. Vyšetření je zřejmé, pokud má pacient současně se závratí bolesti hlavy, ale mnoho pacientů souběžné bolesti hlavy nemá,“ uvedl Dr. Teixido. „Místo toho může v předchozích 3 měsících dojít ke zvýšení aktivity bolestí hlavy a závratě se mohou chovat jako migréna v tom smyslu, že reagují na typické spouštěče migrény, jako je stres, únava, změny počasí, hormonální změny, kofein nebo potraviny, jako je čokoláda nebo červené víno.“

Vestibulární migréna a BPPV spolu často souvisejí, dodal doktor Teixido. „Když se setkáváme s BPPV u pacientů mladších 60 let, většina z nich buď prodělala nějaký úraz hlavy, například vystřelení airbagu, který uvolnil krystaly, nebo mají migrénu. U pacientů, kteří trpí migrénou, je pravděpodobnost výskytu BPPV asi pětkrát vyšší. Domníváme se, že je to proto, že změny v cévách mohou skutečně poškodit vnitřní ucho a umožnit uvolnění krystalů.“

Další častou příčinou závratí a točení hlavy je ortostatická hypotenze, která hraje roli při presynkopě, uvedl doktor Samuels. „Zkontrolujte krevní tlak, když pacient stojí, sedí nebo leží. Obejděte také obvyklé podezřelé: léky a vyčerpání objemu. Zvažte, zda pacient nemá srdeční onemocnění.“

Celková nestabilita může poukazovat na problémy s citlivostí, řekl Dr. Samuels. Jako základní metodu hodnocení navrhuje Rombergův test. „Požádejte pacienta, aby se postavil do pozoru, podíval se do dálky a poté zavřel oči. Pokud je pacient se zavřenýma očima nevyrovnaný, znamená to, že něco není v pořádku s citlivostí dolních končetin.“

Dr. Samuels dodává, že pokud se objeví známky potíží s citlivostí, dalším krokem je určit, zda je problém periferní, například diabetická neuropatie, nebo v míše či mozku. „Zkontrolujte šlachové reflexy. Pokud jsou reflexy na nohou utlumené, jedná se pravděpodobně o periferní problém. Pokud tomu tak není, vyhledejte Babinksovo znamení: Poškrábejte se na spodní části chodidla, a pokud palec jde nahoru, nikoli dolů, téměř vždy to znamená, že jde o problém centrálního nervového systému.“

Pokud pacienti používají výrazy jako „závrať“ a „vertigo“ jako metaforu úzkosti, může lékař tento stav zachytit až ve vyšetřovně, říká doktor Samuels. „Ve skutečnosti to ve vás jako vyšetřujícím vyvolává úzkost, takže pokud zjistíte, že začínáte být úzkostní, podívejte se do pacientovy anamnézy na depresi nebo primární úzkostné poruchy.“

Kdy odeslat

Přestože je zřejmé, že příznaky cévní mozkové příhody vyžadují okamžitou návštěvu ORL, pacienti by měli být odesláni na ORL také v případě, že příznaky závratí nebo točení hlavy jsou nové, závažné a akutní, řekl Dr. Teixido. „Pokud pacient nemá žádný předchozí, důvěryhodný vzorec dysfunkce, závrať je pro něj zcela nová a má přidružené kardiovaskulární riziko, jako je srdeční onemocnění, vaskulopatie nebo nekontrolovaná hypertenze, nebo užívá léky na ředění krve, měl by být odeslán na ED.“

Předání k otolaryngologovi, neurologovi nebo kardiologovi bude záviset na tom, co podle podezření lékaře primární péče závratě nebo točení hlavy způsobuje. Lékaři primární péče se však mohou a měli by se pokusit léčit benignější stavy, jako je migréna a BPPV, uvedl Dr. Teixido.

„BPPV je tak častá, že internisté musí vědět, jak ji léčit, a pak poslat těžké případy, které nereagují na léčbu, k ORL,“ řekl Dr. Teixido. „Na YouTube existuje spousta videí, která demonstrují diagnostický Dix-Hallpikeův manévr a cviky používané k přesunu krystalků zpět na místo, když je známa jejich poloha. Obecné Brandt-Daroffovy cviky jsou pro pacienty užitečné, i když není známo postižené ucho a kanál, takže lékaři primární péče mohou pacientům s jistotou ukázat, jak cviky provádět sami. “

Stejně tak je nutné odeslání k lékaři, pokud je podezření na virovou příčinu a pacient nereaguje na léčbu, uvedl Dr. Samuels. „Pokud pacient nemá přirozený průběh, který očekáváte, a má stále příznaky po třítýdenní léčbě, objeví se nové příznaky nebo se příznaky zhorší, vyžadovalo by to odeslání k neurologovi. Pokud dojde ke ztrátě sluchu, musí pacient navštívit ORL.“