U pacientů s perforovanou divertikulitidou a peritonitidou se primární anastomóza ukázala být lepší než Hartmannův postup z hlediska 12měsíčního přežití bez stomie a celkové morbidity po zrušení stomie, zjistili evropští vědci. Nebyly zjištěny ani žádné významné rozdíly v krátkodobé morbiditě a mortalitě po indexovém zákroku, uvedl Daniël PV Lambrichts z Erasmus University Medical Center v nizozemském Rotterdamu.
V rameni DIVA studie LADIES (laparoskopická peritoneální laváž nebo resekce pro hnisavou peritonitidu a Hartmannův postup nebo resekce s primární anastomózou pro hnisavou nebo fekální peritonitidu při perforované divertikulitidě) bylo zjištěno, že 12měsíční přežití bez stomie bylo u pacientů, kterým byla provedena primární anastomóza, významně lepší než u Hartmannova postupu: 94.6 % (95% CI 88,7-100 %) oproti 71,7 % (95% CI 60,1-83,3 %), poměr rizik 2,79 (95% CI 1,86-4,18, log-rank P<0,0001).
„Studie LADIES poskytuje silnou podporu ve prospěch sigmoidektomie s primární anastomózou jako nejvhodnější chirurgické léčby divertikulitidy s purulentní nebo fekální peritonitidou u pacientů, kteří jsou hemodynamicky stabilní a imunokompetentní,“ napsal tým v časopise The Lancet Gastroenterology and Hepatology. „V kombinaci se stávajícími důkazy by tyto výsledky mohly zásadně změnit současnou praxi a snížit jak pacientskou, tak socioekonomickou zátěž.“
Hartmannův postup, segmentální resekce esovité kličky s dočasnou koncovou kolostomií, byl vyvinut téměř před sto lety jako alternativa abdominoperineální resekce pro nádory horní části konečníku a zůstává nejčastějším postupem při akutní divertikulitidě, vysvětlili autoři.
Podrobnosti studie
Multicentrická, randomizovaná, otevřená, superiorní studie byla provedena u pacientů ve věku 18 až 85 let v osmi akademických nemocnicích a 34 fakultních nemocnicích v Belgii, Itálii a Nizozemsku. V letech 2010 až 2013 bylo celkem 133 pacientů s Hincheyho chorobou III (93 pacientů) nebo Hincheyho chorobou IV (40 pacientů) individuálně přiděleno k Hartmannovu postupu (68 pacientů) nebo sigmoidektomii s primární anastomózou, s defunkční ileostomií nebo bez ní (65 pacientů).
Pacienti byli dobře srovnáni v základních charakteristikách a analyzováni podle modifikovaného principu ITT (intention-to-treat). Po vyloučení se modifikovaná ITT populace skládala z 66 pacientů s Hartmannovou a 64 pacientů s anastomózou.
U 17 z 64 pacientů přiřazených k primární anastomóze (27 %) nebyla zhotovena žádná stomie. Krátkodobá morbidita a mortalita byly v obou skupinách srovnatelné. Morbidita postihla 29 z 66 pacientů s Hartmannovou metodou (44 %) oproti 25 z 64 pacientů s anastomózou (39 %) (P=0,60). Dva (3 %) a čtyři (6 %) pacienti v obou skupinách zemřeli (P=0,44).
Významně kratší medián doby do reverze a pooperačního pobytu po reverzi byl rovněž pozorován u anastomózy, uvedli vědci. V několika ukazatelích kvality života, včetně úrovně EuroQol-5D-3, Short Form-36v2 a Gastrointestinal Quality-of-Life Index, se v časových bodech od 2 týdnů do 12 měsíců neobjevily žádné významné rozdíly.
Autoři poukázali na další randomizované studie, které uvádějí podobné příznivé výsledky při primární anastomóze. A metaanalýza nerandomizovaných studií z roku 2018 zjistila sníženou míru morbidity po reverzi stomie u primární anastomózy, zatímco v metaanalýze tří randomizovaných studií z roku 2018 byly Hartmannův postup a primární anastomóza shledány srovnatelnými z hlediska mortality nebo celkové morbidity, přičemž po druhém jmenovaném postupu bylo nižší riziko nitrobřišního abscesu.
Dále Lambrichts a spoluautoři poznamenali, že pravděpodobnost reverze koncové kolostomie po Hartmannově postupu je údajně nižší (50-60 %) než u uzávěru nefunkční ileostomie po sigmoidektomii s primární anastomózou (85 %), což zvyšuje související náklady na zdravotní péči a negativně ovlivňuje kvalitu života. Navíc je reverze Hartmannova postupu spojena s vysokou mortalitou a morbiditou.
„Odsunout do učebnic historie“
Doktor Sergio A. Acuna a jeho kolegové z Torontské univerzity v souvisejícím komentáři uvedli, že rutinní používání Hartmannova postupu u perforované divertikulitidy by nyní mělo být odsunuto do učebnic historie. „Pokyny pro klinickou praxi pro léčbu perforované divertikulitidy by měly být aktualizovány tak, aby obsahovaly důraznější doporučení, která jasně stanoví, že primární anastomóza je postupem volby u divertikulitidy Hinchey III a Hinchey IV u stabilních pacientů,“ napsali komentátoři.
Připustili však, že chirurgové váhají s provedením anastomózy v případě hnisavé nebo fekální kontaminace, a proto většinou volí Hartmannův postup, aby eliminovali obavy z úniku anastomózy.
Tato váhavost může vysvětlovat výsledky celostátní studie z roku 2019, která zjistila, že pouze 7,6 % pacientů podstupujících akutní kolektomii pro divertikulitidu podstoupí primární anastomózu, zatímco drtivá většina, 92,4 %, je stále řešena Hartmannovým postupem.
Mezi omezení studie, jak uvedli Lambrichts a spoluautoři, patří předčasné ukončení a nedosažení plánované velikosti vzorku z důvodu nízké akrualizace. Kromě toho mohlo dojít k výběrovému zkreslení účastníků před randomizací v důsledku preferencí chirurga nebo pacienta.
Zveřejněné informace
Studii financovala Nizozemská organizace pro výzkum a vývoj v oblasti zdraví.
Lambrichts a spoluautoři uvedli, že nemají žádný střet zájmů, který by museli oznámit.
Acuna a spoluautoři uvedli, že nemají žádný střet zájmů, který by museli oznámit.
Primární zdroj
The Lancet Gastroenterology and Hepatology
Odkaz na zdroj: Lambrichts DPV, et al „Hartmannův postup versus sigmoidektomie s primární anastomózou u perforované divertikulitidy s purulentní nebo fekální peritonitidou (LADIES): multicentrická, paralelní skupinová, randomizovaná, otevřená studie superiority“ Lancet Gastroenterol Hepatol 2019; doi: 10.1016/S2468-1253(19)30174-8.
Druhotný zdroj
The Lancet Gastroenterology and Hepatology
Odkaz na zdroj: Acuna SA, et al „The end of the Hartmann’s era for perforated diverticulitis“ Lancet Gastroenterol Hepatol 2019; doi: 10.1016/S2468-1253(19)30182-7.