Používání skupin příbuzných diagnóz (DRG) je způsob popisu klinické činnosti na základě spotřebovaných zdrojů. DRG byly vyvinuty s cílem definovat spravedlivý platební mechanismus, aby zdroje směřovaly přesně tam, kde byly spotřebovány. DRG by rozdělily zdroje mezi poskytovatele podle poskytovaných služeb, čímž by se zlepšila alokační efektivita. Jakmile se však DRG stanou základem pro úhradu služeb, představují jeden z hlavních faktorů klinického chování, a vedou tak k žádoucím, ale i neočekávaným výsledkům. Tento článek se bude stručně zabývat popisem zdravotnických systémů, dopadem placení podle DRG na ně, dalšími opatřeními, která tato forma placení vyžaduje, a tím, jaké by mohly být budoucí trendy související s DRG.
Zdravotnické systémy
Zdravotnické systémy jsou komplexní systémy s různými prvky, které se vzájemně ovlivňují, aby vytvořily určitý výstup. Zdravotnické systémy zahrnují funkce řízení (nebo dohledu), financování, placení, regulace, organizace a klinického a manažerského chování jako mechanismy, které lze řídit, aby bylo dosaženo jejich cílů. Od zdravotnických systémů se očekává, že budou nabízet určitou úroveň efektivity, dostupnosti a kvality jako základních měřítek výkonnosti. V globálnějším měřítku jsou udržovány s cílem chránit a zlepšovat zdravotní stav populace, chránit před finančními riziky spojenými s nemocí, respektovat preference zákazníků a podporovat spravedlnost (tabulka 1).
Platba podle DRG.
Protože se jednotlivé funkce zdravotnického systému vzájemně ovlivňují,změna kterékoli z nich bude mít vliv na ostatní. Placení podle DRG budeovlivňovat klinické chování, financování a nemocnice nemají za cíl zvýšeníorganizace služeb. Při placení podle DRG závisí příjem poskytovatele služeb na jeho case-mixu pacientů, počtu pacientů a výši rozpočtu. Pokud chce poskytovatel zvýšit své příjmy, má zvýšitproduktivitu. To je důvodem předpokladu, že DRG mohouzvýšit technickou efektivitu zdravotnických systémů.
Zamýšlené a nezamýšlené účinky DRG.
Všechny tyto změny mohou potenciálně určovat efektivitu,přístup nebo kvalitu. Změny chování související se zavedením DRGjako základu pro placení byly v literatuře popsány mnohokrát. Za účelem zvýšení produktivity může nemocnice snížit délku pobytu (LOS),čímž se sníží i počet čekacích listin, aby se zvýšil počet ošetřených pacientů. Druhou dosud popsanou alternativou je zvýšení indexu case-mix (DRG creeping), k čemuž dochází buď proto, že se poskytovatelé nemocnic nesnaží o zvýšení naučit přesněji spravovatregistry, nebo proto, že se snaží uměle zvýšit příjmy. třetí alternativou je racionalizace služeb, poskytování méně služeb nebo vyšetření.
Nejčastěji popisovaným efektem DRG je snižováníLOS, což zase vyvolává řadu otázek ohledně výkonnosti systému. Kratší LOS vždy znamená určitou formu reorganizace úkolů v rámci nemocnice nebo mimo ni. Proces dosažení diagnózy lze zkrátitreorganizací služeb a postupů. Některé zákroky lze přenést do ambulantních služeb. Obě změny mohou zhoršit kvalitu péče o hospitalizované pacienty. Například pacienti mohou být propouštěni ve více nestabilním stavu. Více nestabilních pacientů při propuštění může zvýšit tlak na komunitní služby (domovy pro seniory, domácí péči, sociální služby) a ohrozit kvalitu péče, pokud nejsou dobře vybaveny a připraveny. Předčasné propuštění může také nabízet falešně nejnižší odhady nákladů na zdravotní péči, pokud náklady na ambulantní péči nejsou nemocnice necílí na tabulku 1: Funkce zdravotnického systému. Založeno na Roberts (2004) aWHO (2000). zahrnuto do výpočtů. V důsledku toho nejsou při snižování LOS oprávněné žádné předpoklady o kvalitě péče nebo efektivitě – ve smyslu společenských nákladů.
Dalším důsledkem snižování LOS je, že pokud nemocnice přijmou v daném časovém období více pacientů, celkové výdaje na zdravotní péči se zvýší, pokud nebudou zavedeny nějaké kontrolní mechanismy. Jedním ze způsobů kontroly výdajů, který se osvědčil, je zavedení stropu na celkový počet pacientů, který má být hrazen. V takových případech byl zjištěn odrazový efekt, což je v souladu s předpokladem, že nemocnice neusilují o zvýšení produktivity samy o sobě, ale spíše se snaží zvýšit své celkové příjmy. Dalším způsobem kontroly a stabilizace výdajů na zdravotní péči by bylo uzavření nebo zmenšení méně produktivních zařízení. V tomto případě by však mohla být ohrožena geografická dostupnost a spravedlnost.
Poučení
Z dosavadních zkušeností s NRG lze vyvodit některá poučení. Je zřejmé, že pokud chcete mít relevantní vliv na produktivitu, což je důvodem prosazování DRG, potřebujete stejně výkonný program kontroly kvality, abyste zabránili nepříznivým výsledkům spojeným s kratší dobou hospitalizace nebo racionalizací vhodných služeb. Kromě toho nestačí posoudit, jak placenízmění náklady nemocnic. Měly by se spočítat celkové náklady z celospolečenského hlediska a ověřit přístup a spravedlnost.
Často se přehlíží vzájemná provázanost různých funkcí zdravotnických systémů. Vzájemné působení a provázanost různých funkcí systému a výsledky tohoto působení z hlediska přístupu, rovnosti a kvality by se nikdy neměly přehlížet. Předpoklad, že poskytovatelé zdravotní péče budou ošetřovat více pacientů, pokud za to dostanou zaplaceno, aniž by to mělo vliv na kvalitu nebo přístup, se může zdát v souladu se zjednodušeným výkladem mikroekonomické teorie, ale je naivní. Zásahy ke zlepšení výkonnosti zdravotnických systémů nejsou nikdy tak jednoduché a nikdy nejsou založeny na jediném mechanismu. Zdravotnické systémy potřebují spolehlivý a výkonný informační systém, aby mohly provádět vhodná hodnocení založená pouze na empirických údajích a nikoli na předpokladech.
Všechny platební mechanismy potřebují empirické hodnocení, platební mechanismy založené na DRG nejsou jiné. Každé platební schéma má nevýhodya potenciální nezamýšlené účinky. To, co je známo, shrnuje tabulka 2.
Všeobecné účinky a budoucí trendy
Zkušenosti s placením podle DRG i mnohé dalšízkušenosti s kvalitou péče a řízením zdravotní péče ukazují, že je důležité brát v úvahu vzájemné vazby různých funkcí zdravotnickýchsystémů, spíše než je konceptualizovat jednu po druhé. Placení nemocnic podle DRG konkrétně ukazuje, že je důležité ověřit dopad na další části zdravotnického systému, jako je primární péče nebo dlouhodobá péče, a dokonce i na sociální systém. Proto jsou zapotřebí explicitní plány na zlepšení koordinace mezi těmito různými poskytovateli péče. Potřebujeme také mnohem výkonnější nástroje pro řízení kvality klinických postupů. Zdravotnické systémy potřebují více empirických důkazů o své výkonnosti. Zajímavé je, že DRG k tomu mohou přispět, pokud jsou založeny na klinicky relevantních informacích.
Závěry
Plácení podle DRG může mít zamýšlené i nezamýšlené účinky,v závislosti na provázanosti dalších funkcí zdravotního systému – jako jsou jiné typy pobídek, organizace programů kvality a informační systém – s požadovaným cílem.
Rozhodování o prvcích zdravotnických systémů – placení,organizaci, regulaci, chování – by mělo být založeno na empirických údajích a nikoliv na zjednodušených předpokladech. Kvalita, efektivita a dostupnost by měly být ověřovány vždy, když se ve zdravotnickém systému zavádí změna.
Reference jsou k dispozici na vyžádání,
Autor:
Carlos Segovia MD MPH.
Instituto de Salud Carlos III. Madrid, Španělsko.
EuroDRG – Skupiny pro diagnostiku v Evropě: Na cestě k efektivitě a kvalitě
Rámcový program EU. Probíhá od ledna 2009 do prosince2011 a účastní se ho 12 účastníků z 10 evropských zemí:
Předpokládá se, že „evropeizace“ zdravotní péče jenejvětší výzvou, které národní zdravotnické systémy čelí. Zvýšená mobilita pacientů bude vytvářet rostoucí tlak na různé a často nekompatibilní systémy DRG používané různými členskými státy EU. Veškeré úpravy vnitrostátních systémů DRG by proto měly být prováděny s ohledem na EU jako celek. Volání po celoevropském systému DRG je dnes již běžné. Právě zde přicházíEuroDRG- jeho cílem je řešit tento problém analýzou zdravotnických systémů v deseti různých zemích.
První fáze se zaměřuje na determinanty nemocničních nákladů a plateb založených na DRG v lůžkovém sektoru. Druhá fáze usiluje o vytvoření a zavedení prvního celoevropského systému srovnávání nemocnic jako prostředku k identifikaci společných problémů a systémových faktorů.
Další informace naleznete na adrese: www.eurodrg.eu
.