Klíčová slova:Staphylococcus aureus, β-Hemolytické streptokoky, Viridans streptokoky, Impetigo, Celulitida, Erysipel, Bakteriální parotiditida, Brodieho absces
Řada infekcí, které jsou obecně způsobeny zlatým stafylokokem, může být způsobena také streptokoky a naopak. Nory jsou běžným rezervoárem pro S aureus a k infekci často dochází v důsledku selhání hygieny, ať už autogenní nebo exogenní expozicí patogenu. Organismus proniká trhlinami v kůži a zahajuje svůj infekční proces. Streptokoky se přenášejí z člověka na člověka kontaktem s kůží a poté mohou kolonizovat nos a krk.
Impetigo
Impetigo je často způsobeno infekcí S aureus, ačkoli ho mohou způsobovat i β-hemolytické streptokoky, především Streptococcus pyogenes. Impetigo postihuje všechny věkové skupiny, přičemž nejvíce je postižena dětská populace. Bulózní forma se nejčastěji vyskytuje u kojenců a dětí mladších 2 let a nebulózní forma je nejčastější u dětí ve věku 2 až 6 let. Ke vzniku impetiga a souvisejících bakteriálních infekcí u starších dospělých (tj. starších 65 let) mohou přispívat zdravotní problémy, jako jsou klesající kardiovaskulární funkce, špatný krevní oběh, diabetes, obezita, rakovina, imunodeficience, špatný krevní oběh a xeróza. Stále častější příčinou infekcí kůže a měkkých tkání u této skupiny populace jsou β-hemolytické streptokoky skupiny G (např. Streptococcus dysgalactiae subsp equisimilis).
Vyrážka (nebulózní forma) se projevuje jako vezikulopustulózní erupce s medově zbarvenými krustami, které mohou při vývoji a odeznívání vyrážky zhnědnout. Ačkoli diagnózu lze stanovit klinicky, může být užitečné potvrdit původce, zejména v době, kdy se tak rozšířila infekce methicilin-rezistentním S aureus (MRSA). Potvrzení se provádí provedením barvení podle Grama a kultivace exsudátu z lézí. Léčba obvykle spočívá v lokální aplikaci mupirocinu nebo kyseliny fusidové na vyrážku po očištění oblasti od krust a nečistot pomocí mýdlové vody.1 U středně závažného až závažného onemocnění lze zvážit perorální antibiotika, jako je cefalexin a klindamycin, ale chybí důkazy o tom, zda perorální antibiotika přinášejí větší prospěch než lokální antibiotika i v případě rozsáhlého onemocnění.1
Obr. 1 -Impetigo na obličeji tohoto sedmiletého chlapce vzniklo jako komplikace planých neštovic. (Foto s laskavým svolením Roberta P. Blereau, MD.)
Obrázek 1 ukazuje impetigo sekundárně vzniklé v důsledku planých neštovic na obličeji 7letého chlapce. Obrázek 2 ukazuje hyperpigmentaci a šupiny na čele staršího muže.
Celulitida a erysipelS aureus a S pyogenes se často podílejí na celulitidě a erysipelu. Ačkoli jsou postiženy všechny věkové skupiny, starší osoby jsou těmito infekcemi ohroženy více. Běžnými příznaky jsou erytém, bolest, otok a teplo. Může být přítomna také horečka, i když jen nízkého stupně. Celulitida (obrázek 3), která typicky postihuje dolní končetiny, zahrnuje podkožní tuk a je často hůře ohraničená než erysipel, který postihuje kůži dolních končetin (obrázky 4 a 5) a méně často oblast obličeje (obrázek 6).
Obrázek 2 – Na čele tohoto staršího muže jsou vidět šupiny a hyperpigmentace charakteristické pro pozdější fázi impetiga. (Foto s laskavým svolením Noaha S. Scheinfelda, MD, JD. Přehled upraven podle Scheinfeld NS. Konzultant. 2007;47:178.)
K kožním příznakům infekce může patřit kůže s pomerančovou kůží (peau d’orange) a zarudlé, erytematózní puchýřky a/nebo bulky. Červené pruhy vyzařující z infikované oblasti představují postup infekce do lymfatického systému. Diagnóza se stanoví na základě klinických důkazů. Zřídka lze stanovit definitivní diagnózu na základě vyšetření aspirátu nebo kultivace krve.2
Obrázek 3 – Tento příklad celulitidy ukazuje zánět, puchýře a možné postižení lymfatického systému. (Foto s laskavým svolením Noaha S. Scheinfelda, MD, JD.)
Clindamycin, trimethoprim/sulfametoxazol a doxycyklin doporučuje Americká společnost pro infekční nemoci k léčbě celulitidy s hnisavou drenáží nebo podobných infekcí kůže a měkkých tkání způsobených S aureus (předpokládá se, že je rezistentní vůči meticilinu a léčí se empiricky).2 U celulitidy, u které je podezření na streptokokové postižení, se doporučuje přípravek, který má aktivitu proti β-hemolytickým streptokokům.2 U streptokokové celulitidy se doporučuje nafcilin nebo cefazolin a u streptokokové erysipelózy je lékem první volby penicilin nebo cefalosporin. Náhradou u osob s alergií na penicilin jsou vankomycin a klindamycin.3
Obrázek 4 -Na obrázku je zobrazena erytematózní a edematózní vyrážka charakteristická pro streptokokový erysipel na bérci 60letého muže. (Foto s laskavým svolením Sunity Puri, MD.)
Obrázek 5 -Tento příklad erysipelu způsobeného zlatým stafylokokem je charakteristický puchýřnatými lézemi. (Foto s laskavým svolením Davida Effrona, MD.)
Obrázek 6 -Tento příklad erysipelu obličeje ukazuje indurátní a erytematózní lézi, která by mohla být mylně považována za celulitidu, ačkoli erysipel je více ohraničený než celulitida a postihuje spíše kůži než podkožní tkáň. (Foto s laskavým svolením Davida Effrona, MD.)
Suppurativní bakteriální parotiditida
Suppurativní bakteriální parotiditida (obrázek 7) se běžně vyskytuje u starších dospělých, kteří jsou dehydratovaní v důsledku léčby diuretiky nebo anticholinergiky nebo z důvodu chirurgického zákroku. Příčinou je nejčastěji S aureus, následovaný streptokoky viridans. Xerostomie a zákroky, které obturují Stensenův kanál, přispívají k infekčnímu procesu tím, že brání clearance kolonizujících bakterií v dutině ústní. Klinickými příznaky jsou intenzivní, jednostranný otok příušní žlázy, erytém a citlivost. Ze Stensenova kanálku často vytéká hnisavý výtok.
Obrázek 7 -Erytém a indurbace se v tomto případě akutní bakteriální parotiditidy u staršího muže táhnou od linie čelisti až do středu krku. (Foto s laskavým svolením doktorů Andrewa Koona, Andrewa Bagga, Kevina O’Briena a Carrie Veyové. Přehled upraven z časopisu Photoclinic in Consultant. 2006;46:1405-1406.)
Empirická léčba, která je účinná proti S aureus, je léčbou první volby, ačkoli by měl být získán sekret ze žlázy a provedena kultivace k vyloučení infekce jinými organismy, včetně streptokoků, gramnegativních a anaerobních organismů a MRSA. K usnadnění drenáže infikovaného Stensenova vývodu mohou být nutné intervence, jako je masáž žlázy. K potvrzení diagnózy může být nutné provést CT nebo ultrazvukové vyšetření (obrázek 8), zejména u pacientů, kteří během prvních 72 hodin nereagují na léčbu. V závislosti na výsledcích zobrazovacích vyšetření – například při zjištění komplikované infekce – může být nutný chirurgický zákrok.
Obr. 8 – CT vyšetření hlavy pacienta zobrazeného na obrázku 7 odhaluje difuzní otok a zánět pravé příušní žlázy. Je patrná infiltrace zánětu do okolních svalových a tukových ploch a jeho rozšíření směrem k oblasti krčního pouzdra. (Foto s laskavým svolením doktorů Andrewa Koona, Andrewa Bagga, Kevina O’Briena a Carrie Veyové. Přehled převzat z časopisu Photoclinic in Consultant. 2006;46:1405-1406.)
Brodieho absces
V dětské populaci je za 90 % případů Brodieho abscesu zodpovědný S aureus (obr. 9), ačkoli u novorozenců a kojenců jsou s tímto infekčním procesem spojovány také streptokoky skupiny B. V dětské populaci se na vzniku Brodieho abscesu podílejí také streptokoky skupiny B, které se vyskytují u novorozenců. Chlapci jsou postiženi častěji než dívky a nejčastějšími místy postižení jsou metafýzy distální a proximální tibie, distální femur a distální a proximální fibula. Primární diferenciální diagnózou je osteoidní osteom. Rozlišovacím znakem Brodieho abscesu je, že radiolucentní nidus je větší než u osteoidního osteomu, který může obsahovat kalcifikační centrum.
Obrázek 9 -MRI snímek s T2 váženým inverzním zotavením ukazuje dobře ohraničenou intramedulární lézi svědčící pro Brodieho absces u 15letého chlapce. Je patrný rozsáhlý edém metafýzy tibie a časná periostitida. (Foto s laskavým svolením Joela M. Schwartze, MD. Přehled převzat z časopisu Photoclinic in Consultant. 1998;38:2560-2561.)
Absces vzniká v důsledku imunologického omezení akutní hematogenní osteomyelitidy. Infekce je zazděná, a proto lze na rentgenovém snímku vidět dobře kortikalizovaný okraj. Hematogenní šíření infekce je častější u dětských pacientů než u dospělých, protože končetiny jsou více cévnaté; u dospělých je kostní dřeň méně cévnatá a více tuková.
Léčba spočívá v chirurgické terapii a antibiotické terapii.
1. Koning S, Verhagen AP, van Suijlekom-Smit LW, et al. Intervence u impetiga. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003261.
2. Liu C. IDSA clinical practice guidelines for the treatment of MRSA infections in progress. Předneseno na: společné 48. výroční konferenci Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy/Infectious Diseases Society of America 46th Annual Meeting; 26.-28. října 2008; Washington, DC.
3. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al; Infectious Diseases Society of America. Praktické pokyny pro diagnostiku a léčbu infekcí kůže a měkkých tkání . Clin Infect Dis. 2005;41:1373-1406.