Prezentujeme případ 59leté ženy, která neměla v anamnéze nic zajímavého, kromě operace biliární koliky před 7 lety v jiné nemocnici, kde podstoupila laparoskopickou cholecystektomii konvertovanou na otevřenou operaci. V posledních několika měsících byla navštívena pro opakující se epizody kolikovitých bolestí, příležitostně spojených s jídlem, které začínaly v zádech a vyzařovaly do pravého epigastria a hypochondria, s doprovodnou vagovou reakcí. S původním podezřením na biliární, nikoli gastroduodenální původ byly provedeny krevní testy s jaterním profilem, ultrazvuk a gastroskopie, které byly všechny v normě. Vzhledem k přetrvávajícím příznakům byla provedena magnetická rezonanční cholangiografie žlučových cest (MRC) k vyloučení anatomických abnormalit žlučových cest a reziduální choledocholitiázy s normálním nálezem. Vyšetření bylo doplněno endoskopickým ultrazvukem (EUS) s pozorováním pahýlu cystického vývodu o délce asi 15 mm s hyperechogenní obloukovitou strukturou se zadním akustickým stínem o průměru 4-5 mm v proximální části, s lokálními zánětlivými známkami a zesílením cystické stěny (1,5 mm). Vzhledem k těmto nálezům a podezření na syndrom remnantního cystického vývodu (CDRS) bylo po dohodě s oddělením všeobecné chirurgie rozhodnuto pokusit se o odstranění kamene pomocí endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP). Při tomto postupu je endoskopem zavedena Fogartyho balónková sonda, která tlakově vstřikuje kontrastní látku do zbytku cystického vývodu. Kalkule nebyly v pahýlu zpočátku pozorovány, ale po naplnění celé struktury kontrastní látkou po kanylaci vodicím drátem byla potvrzena přítomnost nepravidelného defektu náplně v proximální úrovni o průměru nejméně 5-7 mm; endoskopická extrakce však nebyla možná (obr. 1 a 2). Open surgery was then performed, finding a cystic duct stump embedded in a fibrotic mass in the gallbladder resection bed; the stump was mobilized and opened, revealing calculi within, and the cystic remnant was resected (Fig. 3). The patient progressed satisfactorily and currently remains asymptomatic.
Cannulation of the cystic duct.
Cholangiography with Fogarty balloon and calculi in the remnant.
Histological image of the cystic duct with calculi (asterisk), fibrosis and hyperplasia of nerve plexuses (arrow).
It is currently estimated that between 5% and 40% of patients who undergo cholecystectomy can present episodes of abdominal pain. These can be similar to the symptoms that led to this indication, or appear after the intervention, and are grouped under the term „post-cholecystectomy syndrome“ (PCS).1 As this syndrome tends to become chronic and therefore extremely costly in terms of healthcare resources, a good diagnostic approach is crucial.
Etiologie tohoto syndromu je velmi různorodá a může se jednat o sekundární biliární příčiny (organické i funkční), jako jsou mimo jiné reziduální choledocholitiáza, stenóza nebo únik žlučových cest, neuroma v jizvě, biliární dyskineze a dysfunkce Oddiho svěrače. Nezbytné je také posoudit mimojícnová onemocnění, na která nebylo před operací podezření.2 CDRS je jednou z nejméně častých organických poruch žlučových cest s prevalencí méně než 2,5 % u pacientů, kteří podstoupili cholecystektomii.
Remnant cystického vývodu je definován jako reziduální cystický vývod o délce větší než 1 cm, který může v přítomnosti kamenů vyvolávat symptomy.3 CDRS se může projevit v bezprostředním pooperačním období nebo i několik let po operaci. Jeho klinický obraz může napodobovat biliární koliku vyvolanou distenzí cystického remunktu, někdy doprovázenou abnormálními jaterními funkčními testy a/nebo biliární obstrukcí.
Je důležité poznamenat, že stále rozšířenější používání laparoskopických operací žlučníku vedlo k nárůstu iatrogenních poranění žlučových cest. Většina poranění žlučových cest je způsobena špatnou interpretací anatomie a také přítomností anatomických variant. Prevence CDRS by měla být založena na správné disekci a anatomické identifikaci spojení cystických a žlučových cest.
Hlavním diagnostickým prvkem u PCS je dobrá anamnéza a anamnéza s vyšetřením předchozích příznaků a indikace k cholecystektomii, jakož i podrobností souvisejících se zákrokem. Nejprve je třeba vyloučit mimobiliární příčiny včetně syndromu dráždivého tračníku, gastroezofageálního refluxu, peptického vředu a chronické pankreatitidy, protože to jsou nejčastější příčiny PCS. Poté by měly být posouzeny výše uvedené organické a funkční abnormality žlučových cest. Mělo by být provedeno kompletní laboratorní vyšetření včetně jaterního profilu, a pokud příznaky přetrvávají, měla by být provedena doplňující vyšetření, jako je ultrazvuk a počítačová tomografie. Při vysokém podezření na etiologii sekundárně způsobenou abnormalitami žlučových cest je neinvazivní technikou volby pro hodnocení žlučového stromu MRC.4 Alternativou k ní je endoskopický ultrazvuk, který je v zásadě citlivější pro detekci choledocholitiázy
mm, přičemž ERCP je odsunuta do role výhradně terapeutické techniky.5
Po vyloučení mimobiliárních příčin a při kompatibilních symptomech a zobrazovacích vyšetřeních prokazujících dlouhý cystický remnant obsahující kalcily by měla být stanovena diagnóza CDRS.
Terapeutický přístup zahrnuje ERCP se sfinkterotomií a případným zavedením stentu na podporu drenáže hlavního žlučovodu spolu s definitivní chirurgickou léčbou resekcí remnantu žlučovodu. Ta by měla být indikována u pacientů s recidivujícími symptomy a průkazem reziduálních kamenů ve zbytku.6,7 Ideální by byl laparoskopický přístup, ale existence fibrotických změn mezi zbytkem a hlavním žlučovodem může zvýšit riziko iatrogenního poškození s ohledem na otevřenou operaci.8 Zdá se, že resekce zbytku ve většině případů vyřeší symptomy. Další alternativou chirurgické a endoskopické léčby je extrakorporální litotrypse rázovou vlnou, která byla v některých publikovaných studiích úspěšná.9
Střet zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.