Abstrakt
Úvod. Obezita 3. třídy () je celosvětově rostoucím zdravotním problémem spojeným se značnou komorbiditou včetně diabetes mellitus 2. typu (T2DM). Multidisciplinární lékařská léčba obezity může být u T2DM obtížná kvůli možnému nárůstu hmotnosti v důsledku užívání léků včetně sulfonylurey a inzulinu. Novější léky na diabetes neutrální/ztrácející hmotnost však mohou napomoci dalšímu úbytku hmotnosti. Cílem této studie bylo porovnat výsledky hubnutí pacientů s T2DM a bez T2DM a u pacientů s T2DM porovnat výsledky diabetu a změnu medikace po 6 měsících. Metody. Do studie byli zahrnuti všichni pacienti, kteří v období od března 2018 do března 2019 nastoupili do multidisciplinárního metabolického programu pro regulaci hmotnosti na nemocniční klinice v Sydney financované z veřejných zdrojů, a to ve věku ≥ 18 let. Údaje byly shromážděny z klinických a elektronických poznámek pacientů na začátku a po 6 měsících. Výsledky. Ze 180 pacientů, kteří vstoupili do programu, mělo na počátku 53,3 % T2DM. Nebyl zjištěn žádný rozdíl v procentuálním úbytku hmotnosti u osob s T2DM nebo bez něj ( vs , ). Pacienti s T2DM navíc profitovali ze snížení HbA1c o 0,47 % ( ) a ze snížení počtu léků od počátku do 6 měsíců (/pacient vs. /pacient, ). Pacienti s T2DM, kteří v programu začali užívat léky neutrální/ztrácející hmotnost, zhubli více než ti, kteří začali užívat léky zvyšující hmotnost ( vs. , ). Závěry. U pacientů s obezitou 3. třídy došlo v tomto programu po 6 měsících k významnému poklesu hmotnosti. U pacientů s T2DM na počátku programu došlo po 6 měsících ke srovnatelnému úbytku hmotnosti, významnému zlepšení kontroly glykémie a snížení zátěže léky na diabetes. Navíc pacienti s T2DM, kteří začali užívat léky neutrální/ztrácející hmotnost, zhubli významně více než pacienti, kteří začali užívat léky zvyšující hmotnost, a tyto léky by měly být přednostně používány u obezity 3. třídy a komorbidního T2DM.
1. Zjistěte, zda se u pacientů s obezitou 3. třídy a komorbidním T2DM podařilo snížit hmotnost. Úvod
Obezita, definovaná jako index tělesné hmotnosti , představuje rostoucí zdravotní problém, neboť více než třetina světové populace trpí nadváhou nebo obezitou , přičemž se předpokládá, že do roku 2030 se tento podíl zvýší nad 50 %. Prevalence obezity 3. třídy () od roku 2000 do roku 2012 prudce vzrostla odhadem o 76,5 % a je silně spojena se zvýšenou úmrtností . Obezita je spojena s významnou zdravotní komorbiditou, včetně diabetu mellitu 2. typu (T2DM), kardiovaskulárních onemocnění (KVO), obstrukční spánkové apnoe (OSA), gastroezofageální refluxní choroby (GORD), rakoviny a artritidy . T2DM je vysoce prevalentní u obezity 3. třídy, přičemž jedna studie uvádí 15,5 % a 20,5 % nových diagnóz T2DM u pacientů s BMI 40-49,9 kg/m2 a ≥50 kg/m2 . Komplikace T2DM tvoří obrovskou část ekonomické zátěže spojené s komorbiditou, protože má velké ekonomické dopady v zemích s nízkými příjmy i v rozvinutých zemích a představuje 1,8 % celosvětového HDP (podle prognóz se má v roce 2030 zvýšit až na 2,2 %) . Komplikace T2DM mají navíc škodlivý vliv na kvalitu života související se zdravím .
Obezitu třídy 3 a T2DM spojuje několik patofyziologických mechanismů včetně inzulinové rezistence, zánětlivých cytokinů, změněného metabolismu lipidů a dalších buněčných procesů . T2DM a obezita přinášejí aditivní riziko, protože u pacientů s T2DM se s rostoucím BMI zvyšuje pravděpodobnost vzniku kardiovaskulárních onemocnění (KVO) . Podobně úzce souvisí i zmírnění obezity a T2DM, neboť bylo prokázáno, že snížení hmotnosti o 5-10 % u T2DM přináší snížení HbA1c o 0,6-1 % a další metabolické výhody . Výsledky studie DiRECT využívající opatření v oblasti životního stylu u T2DM navíc ukázaly jasnou souvislost mezi úbytkem hmotnosti a remisí u nedávno vzniklé T2DM, přičemž 86 % remisí bylo dosaženo u těch, kteří zhubli ≥ 15 kg po 1 roce .
Bariatrická chirurgie se ukázala jako velmi účinná při snižování hmotnosti u obezity 3. třídy, přičemž u významného počtu z nich bylo dosaženo také remise T2DM . Služby bariatrické chirurgie jsou však omezené a v současné době nejsou schopny plně pokrýt rozsah epidemie obezity . Určení způsobilosti k operaci navíc vyžaduje komplexní multidisciplinární posouzení s přihlédnutím k významným pooperačním nárokům . Mnoho pacientů se proto může rozhodnout pro nechirurgické programy hubnutí zahrnující léčbu a životosprávu, i když výsledky hubnutí nejsou tak působivé . Studie Look AHEAD prokázala významný úbytek hmotnosti ve výši 6 % v rameni s intenzivním životním stylem po 9,6 letech průměrné doby sledování , přestože byla předčasně ukončena z důvodu neprokázání kardiovaskulárního přínosu . Bylo také prokázáno, že multidisciplinární lékařská péče včetně úpravy životního stylu umožňuje dosáhnout krátkodobého úbytku hmotnosti a remise T2DM u silně obézní populace . Farmakoterapie obezity prokázala mírnou účinnost v rozmezí od 0,6 kg do 5,8 kg ve studiích s krátkou dobou sledování (12-18 měsíců) – tyto studované populace však nebyly omezeny na obezitu 3. třídy .
Fyzická aktivita je také důležitým aspektem léčby obezity a T2DM. Bylo prokázáno, že u pacientů s T2DM, kteří vykonávali alespoň mírnou fyzickou aktivitu, se snížila úmrtnost ze všech příčin ve srovnání s těmi, kteří nevykonávali žádnou fyzickou aktivitu nebo vykonávali mírnou fyzickou aktivitu . U pacientů s obezitou 3. třídy zařazených do našeho multidisciplinárního programu, který zahrnoval cvičení pod dohledem, bylo prokázáno zlepšení výsledků fyzické kapacity . Zdá se však, že pacienti s obezitou třídy 3 čelí větším překážkám při fyzickém cvičení než pacienti bez obezity třídy 3 a pacienti mohou účast v programech cvičení pod dohledem odmítat .
Cíl farmakoterapie při léčbě T2DM a komorbidní obezity třídy 3 by měl být rozšířen kromě kontroly glykémie i na regulaci hmotnosti . Bohužel sladění kontroly glykémie a stavu hmotnosti může být obtížné. Mnohé konvenční léky na diabetes používané u T2DM včetně sulfonylurey, pioglitazonu a inzulínu mohou způsobit nárůst hmotnosti . Naštěstí novější látky inhibitory sodíkového glukózového transportéru 2 (SGLT-2) a agonisté glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1) mohou podporovat pokles hmotnosti, zatímco inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4) jsou hmotnostně neutrální . V nedávné studii Aldekhail a kol. prokázali, že pacienti s obezitou 3. třídy a T2DM v programu snižování hmotnosti, kterým byly předepsány léky na diabetes neutrální/ztrácející hmotnost, zhubli více než ti, kterým byly předepsány léky zvyšující hmotnost .
V Austrálii trpí obezitou 31,3 % dospělých a 3 % mají obezitu 3. třídy . Přístup k bariatrickým operacím je ve veřejném nemocničním systému velmi omezený, >90 % operací je financováno soukromě . Lih et al. ukázali, že nový multidisciplinární model péče metabolického rehabilitačního programu (MRP) může dosáhnout většího úbytku hmotnosti a snížení HbA1c u obezity třídy 3 a T2DM než obvyklá péče v diabetologické ambulanci . Tato explorativní observační studie si proto kladla za cíl zhodnotit krátkodobé výsledky úbytku hmotnosti a kontroly glykémie v podobné multidisciplinární metabolické poradně, do které jsou zařazováni pacienti s obezitou 3. třídy, kde je primárním cílem dosažení úbytku hmotnosti.
Konkrétně jsme se zaměřili na zodpovězení následujících výzkumných otázek: (1)Ovlivňuje stav T2DM na počátku léčby úbytek hmotnosti po 6 měsících?(2)Zlepšila se u pacientů s T2DM na začátku studie kontrola glykémie a snížilo se užívání léků na diabetes po 6 měsících?(3)Byla u pacientů s T2DM na začátku studie třída léků na diabetes spojena s větším úbytkem hmotnosti po 6 měsících?
2. Materiály a metody
Tato studie byla provedena na multidisciplinární metabolické klinice ve větším Sydney, která je financována z veřejných zdrojů a sídlí v nemocnici. Všichni zařazení pacienti byli starší 18 let, měli BMI ≥ 40 kg/m2 a alespoň jednu zdravotní komorbiditu související s hmotností, z nichž nejčastější byla T2DM nebo nealkoholické ztukovatění jater (NAFLD). Součásti metabolické kliniky byly již dříve podrobně popsány Atlantisem et al . Stručně řečeno, program nabízí multidisciplinární přístup zahrnující endokrinology, gastroenterologa, dietologa, psychiatra, psychology, fyzioterapeuty a specializovanou zdravotní sestru. Každý pacient se účastní dvou skupinových vzdělávacích sezení předtím, než se dostaví na první lékařskou schůzku se svým lékařem. Všichni pacienti jsou navštěvováni psychologem a dietologem a pacienti s diabetem navštěvují diabetologa (specializovanou zdravotní sestru). Poté, v závislosti na klinické potřebě a dostupnosti, jsou pacienti kontrolováni každých 6-12 týdnů. Je pozoruhodné, že používání farmakoterapie obezity je v rámci metabolického programu velmi omezené, protože žádný z přípravků není v Austrálii dotován ze systému farmaceutických dávek (PBS). Kromě toho je všem pacientům nabídnuta možnost navštěvovat na místě skupinové lekce cvičení pod dohledem fyzioterapeuta. Pacienti byli vyzváni, aby navštěvovali alespoň 3 sezení týdně, a pokud si to přáli, mohli jich navštěvovat více. Přibližně polovina pacientů v programu se rozhodla navštěvovat cvičební lekce.
Do této studie byli zahrnuti všichni pacienti, kteří byli v programu poprvé vyšetřeni v období od března 2018 do března 2019 a kteří se zúčastnili alespoň jedné lékařské návštěvy. Účast na cvičení byla zaznamenána, pokud se pacienti zúčastnili tří nebo více lekcí během šestiměsíčního sledovacího období. U všech pacientů byla v rámci běžné péče odebrána podrobná anamnéza a krevní testy na začátku a po 6 měsících. Pacienti, kteří byli zařazeni na začátku, byli sledováni mezi 4 a 8 měsíci s cílem zaznamenat údaje nejblíže době 6měsíčního sledování. Elektronické a papírové záznamy byly prohlédnuty za účelem získání demografických údajů a anamnézy včetně antropometrie, léků a krevních výsledků.
Předepisování léků na diabetes bylo klasifikováno jako neutrální/ztrácející hmotnost a přibývající hmotnost, jak bylo dříve popsáno v Aldekhail et al. . Třídu neutrální/ztrácející hmotnost tvořili pacienti užívající pouze metformin nebo metformin v kombinaci s inhibitorem SGLT-2, inhibitorem DPP-4 nebo agonistou GLP-1 . Třídu léků zvyšujících hmotnost tvořili pacienti užívající sulfonylureu, pioglitazon nebo jakoukoli kombinaci léků včetně inzulinu. Pacienti, kterým byla předepsána kombinace dvou tříd, byli považováni za pacienty se smíšeným účinkem na hmotnost. Termín „základní léky na diabetes“ označuje léky, které měli pacienti předepsány před vstupem do multidisciplinární kliniky. Tato studie se však zaměřila na porovnání rozdílů ve výsledcích po 6 měsících u pacientů, kterým byla během jejich pobytu v programu nasazena třída léků na cukrovku zvyšující hmotnost, oproti pacientům, kterým byla nasazena třída léků neutrální/ztrácející hmotnost.
Studie byla schválena Výborem pro zlepšování kvality místního zdravotnického obvodu South West Sydney (SWSLHD) (reference: CT22_2018), jak bylo schváleno etickou komisí pro výzkum ve zdravotnictví SWSLHD.
2.1. Studie Analýza dat
Výsledky byly uvedeny v procentech a . Rozdíly ve výchozích charakteristikách mezi skupinami byly hodnoceny u pacientů, kteří dokončili šestiměsíční sledování, pomocí testu nezávislých vzorků -test pro spojité proměnné a Pearsonova chí-kvadrát testu pro kategorické proměnné. Úbytek hmotnosti byl převeden na procenta úbytku tělesné hmotnosti. Úbytek hmotnosti po 6 měsících byl hodnocen párovými testy pro pacienty s T2DM a bez T2DM. Porovnání průměrného procentuálního úbytku tělesné hmotnosti a podílu pacientů, kteří ztratili ≥ 5 % tělesné hmotnosti, mezi pacienty s T2DM a pacienty bez T2DM bylo provedeno pomocí -testu nezávislých vzorků, respektive Pearsonova chí-kvadrát testu. U pacientů s T2DM pouze na počátku studie byly použity párové výběrové -testy a McNemarovy testy k posouzení změny spojitých, respektive kategoriálních proměnných v průběhu 6 měsíců. Nezávislé výběry -testy byly provedeny k posouzení rozdílu v průměrném procentuálním úbytku hmotnosti a změn v předepisování léků na diabetes. was considered statistically significant. Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí programu SPSS verze 26.
3. Výsledky
Od března 2018 do března 2019 se celkem 180 pacientů zúčastnilo alespoň jedné lékařské prohlídky, přičemž 82 % z nich se zúčastnilo následné kontroly po 6 měsících, jak je znázorněno na obrázku 1. Výsledky krevních testů byly k dispozici u 92 % pacientů, kteří se zúčastnili vstupní prohlídky. Nebyl zjištěn statistický rozdíl mezi podílem pacientů ztracených v následném sledování u pacientů s T2DM nebo bez něj na počátku (13,5 % vs. 23,3 %, ), jak je vidět na obrázku 1. Pacienti, kteří byli ztraceni z následného sledování, byli mladší (průměrný věk let vs. let, ) a měli méně hypertenze (45,5 % vs. 69,4 %, ), méně dyslipidemie (45,5 % vs. 65,3 %, ) a méně srdečních příhod v anamnéze na začátku (0 vs. 20,4 %) ve srovnání se základními charakteristikami pacientů, kteří byli přezkoumáni po 6 měsících.
Mezi pacienty, kteří dokončili 6měsíční sledování, na počátku pacienti s T2DM vážili významně méně ( vs. kg, ), ale neměli žádný rozdíl v BMI ( vs. kg/m2, ). Pacienti s T2DM měli také častěji diagnostikovanou hypertenzi (78,3 % vs. 57,8 %, ) a dyslipidémii (80,7 % vs. 45,3 %, ). There were no other significant differences in the presence of comorbidities in T2DM patients compared with non-T2DM patients as shown in Table 1. The mean duration of T2DM was years. Approximately one-third of patients (31.3%) with T2DM had microvascular complications, and 19.3% had evidence of macrovascular complications at baseline. Serum cholesterol ( vs. mmol/L, ) and LDL cholesterol ( vs. mmol/L, ) were lower in the T2DM group, while triglycerides were higher in the non-T2DM group ( vs. mmol/L, ). There was similar participation in the supervised exercise program between the patient groups with and without T2DM (50.6% vs. 60.9%, ).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Po 6 měsících sledování došlo k významnému poklesu hmotnosti u pacientů s T2DM ( kg, ) i bez T2DM ( kg, ). Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v průměrném procentuálním úbytku hmotnosti mezi pacienty s T2DM a bez T2DM ( vs , ), jak ukazuje obrázek 2(a). Mezi skupinami nebyl také žádný rozdíl v podílu pacientů, kteří po 6 měsících ztratili ≥ 5 % tělesné hmotnosti (42,2 % vs. 34,4 %, ), jak ukazuje obrázek 2(b). Ve skupinách s T2DM a bez T2DM nebyl rozdíl v podílu pacientů, kteří po 6 měsících ztratili ≥ 10 % tělesné hmotnosti (10,8 % vs. 6,3 %, ). Délka sledování v době získávání údajů mezi pacienty s T2DM a bez T2DM byla podobná ( vs. měsíců, ).
(a)
(b)
(a)
(b)
Patients with T2DM achieved a mean HbA1c reduction of 0.47% () at 6 months, with a significantly higher proportion achieving at 6 months compared to baseline (31.6% vs. 19.7%, ) as shown in Table 2. At 6 months, 8.4% of patients were off all diabetes medications and had an . There was an overall reduction in the number of diabetes medications from baseline to 6 months (/patient vs. /patient, ). More patients were treated with lifestyle measures alone at 6 months compared to baseline (50.6% vs. 8.4%, ), and fewer patients were treated with two or more agents (61.4% vs. 30.1%, ) at 6 months. Fewer patients were treated with metformin or a sulphonylurea, and patients who required insulin were treated with fewer units (total daily dose) at 6 months compared with baseline ( vs. , ).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Po 6 měsících došlo ke statisticky významnému snížení předepisování léků na diabetes neutrálních/ztrácejících hmotnost (43,4 % oproti 24,1, ), zatímco snížení předepisování léků na diabetes zvyšujících hmotnost (34,9 % oproti 21,7 %, ) a léků se smíšeným účinkem (13,6 % oproti 3,6 %, ) se po 6 měsících blížilo významnosti. Pacienti s T2DM, kteří byli během programu převedeni na hmotnostně neutrální/ztrácející léky na diabetes, ztratili více procent tělesné hmotnosti než ti, kteří byli během programu převedeni na léky zvyšující hmotnost ( vs , ), jak ukazuje obrázek 3.
4. Diskuse
Tyto výsledky z reálného multidisciplinárního programu kontroly hmotnosti ukazují, že u dospělých s obezitou 3. třídy a T2DM je po 6 měsících možný významný úbytek hmotnosti, zlepšení kontroly glykémie a snížení medikační zátěže. Úbytku hmotnosti bylo dosaženo navzdory tomu, že naše kohorta měla ve srovnání s údaji australského registru bariatrické chirurgie výrazně vyšší zátěž komorbiditami, včetně vyšší prevalence T2DM (54,6 % oproti 13,6 %) a vyššího BMI ( kg/m2 oproti 41,8 kg/m2). Průměrný BMI našeho souboru ( kg/m2) je také výrazně vyšší než souhrnné údaje pacientů z mezinárodních systematických přehledů intervencí životního stylu (37,1 kg/m2) a bariatrické chirurgie (45,62 kg/m2) u obezity . Zjištění, že starší pacienti s vyšším výskytem hypertenze a kardiovaskulárních příhod v anamnéze méně často přestali navštěvovat program po 6 měsících, může představovat větší vnímání významu kliniky pacienty s většími zdravotními potřebami. Vyšší BMI a vyšší míra komorbidit v naší kohortě pravděpodobně odráží vyšší selektivitu pacientů v programech financovaných z veřejných zdrojů v důsledku nedostatku zdrojů a přístupu pacientů k multidisciplinárním klinikám pro metabolickou regulaci hmotnosti v Austrálii .
Pacienti s T2DM byli starší a měli více komorbidit na počátku, přestože měli příznivější cholesterolový profil, což bylo pravděpodobně způsobeno častějším užíváním léků snižujících hladinu lipidů pozorovaným u pacientů s T2DM. Navzdory těmto výchozím rozdílům dosáhli pacienti s T2DM po 6 měsících podobného poklesu hmotnosti ( oproti tělesné hmotnosti, ). Toto zjištění, že T2DM neovlivnil úbytek hmotnosti, navzdory průměrné délce trvání diabetu téměř 10 let, je povzbudivé a odpovídá kohortám v intenzivním léčebném programu a po bariatrické operaci . Tato zjištění jsou však v rozporu s dřívějšími studiemi, kde se pacientům s T2DM dařilo hůře po bariatrické operaci a v behaviorálním programu kontroly hmotnosti . Anderson et al. navrhli několik překážek, které mohou vysvětlit rozdíly v hubnutí pacientů s T2DM, včetně genetických nebo metabolických predispozic k obezitě, strachu z hypoglykémie, léků na diabetes, léků na přibývání na váze používaných při léčbě komplikací souvisejících s diabetem a omezení kladených na fyzickou aktivitu . Při srovnání s podobným programem metabolické rehabilitace měli pacienti s T2DM srovnatelný úbytek hmotnosti .
Konkrétní váhové cíle nebyly doporučeny napříč klinikou, ale pacienti se s klinickým týmem dohodli na realistických a dosažitelných individuálních váhových cílech. Mírného poklesu hmotnosti se podařilo dosáhnout spolu se zlepšením kontroly glykémie a snížením zátěže léky na diabetes u dospělých s T2DM. Navíc 8,4 % pacientů dosáhlo hodnoty HbA1c <6,5 % při vysazení léků na diabetes po 6 měsících. Tito pacienti mohou dosáhnout remise diabetu, pokud si tento stav udrží i při dlouhodobějším sledování. Výsledky naší studie jsou podobné výsledkům studie Look AHEAD, která prokázala, že výrazné snížení hmotnosti u T2DM (5-10 %) je spojeno se zlepšením kontroly glykémie, remisí diabetu, snížením zátěže léky na diabetes a zlepšením kondice . Studie DiRECT také ukázala, že při úbytku hmotnosti 8,8 kg dosáhli pacienti snížení HbA1c o 0,85 %, remise diabetu ve 46 % a průměrného snížení léků na diabetes o 0,8 po 12 měsících . I přes dosažení skromnějšího úbytku hmotnosti ( u pacientů s T2DM) v této studii je uklidňující, že pacienti s T2DM dosáhli srovnatelného snížení HbA1c a zátěže léky na diabetes. Navíc snížení HbA1c o 0,47 % dosažené v naší studii je v souladu s výsledky dosaženými při reálném používání léků neutralizujících/ubírajících hmotnost v diabetologických ambulancích po dobu 12 měsíců . Kromě toho bylo v mnoha studiích, včetně studie UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), prokázáno, že jakékoli snížení HbA1c u pacientů s nadváhou snižuje dlouhodobé komplikace diabetu (zejména mikrovaskulární), úmrtnost související s diabetem a úmrtnost ze všech příčin . Je proto uklidňující, že snížení HbA1c v naší kohortě na % pravděpodobně přinese tyto výhody, pokud se udrží po delší dobu.
Tato studie přidává další podporu pro předepisování váhově neutrálních/ztrátových léků na diabetes pacientům s obezitou 3. třídy v léčebných programech na snížení hmotnosti. Aldekhail et al. ukázali, že pacienti s T2DM, kterým byla předepsána hmotnostně neutrální/ztrácející medikace, zhubli více než ti, kterým byla předepsána medikace zvyšující hmotnost . Naše studie toto zjištění podporuje, i když jsme ukázali, že změna na hmotnostně neutrální/ztrácející léky v průběhu programu byla spojena s větším úbytkem hmotnosti než změna na léky zvyšující hmotnost. Snížení medikační zátěže by uvítal každý pacient s dlouhodobým onemocněním a snížení užívání sulfonylurey a celkové denní dávky inzulínu pravděpodobně povede ke snížení rizika a výskytu hypoglykémie. Nebyl však zjištěn žádný statistický rozdíl v užívání léků neutrálních/ztrácejících a zvyšujících hmotnost na počátku studie ve srovnání s 6 měsíci (24,1 % vs. 21,7 %). Toto zjištění pravděpodobně představuje promarněnou příležitost farmakoterapeuticky podpořeného snížení hmotnosti pomocí novějších přípravků u pacientů s T2DM. Bylo prokázáno, že agonisté GLP-1 při přidání k monoterapii metforminem vyvolávají mírný úbytek hmotnosti, zatímco inhibitory DPP-4 se ve velké metaanalýze RCT jeví jako hmotnostně neutrální . U inhibitorů SGLT-2 bylo v několika metaanalýzách rovněž prokázáno, že ve srovnání s placebem vedou ke snížení hmotnosti a navíc snižují kardiovaskulární příhody u pacientů s preexistujícím aterosklerotickým onemocněním . Pokyny aktualizované v roce 2018 Americkou diabetologickou asociací (ADA) a Evropskou asociací pro studium diabetu (EASD) dávají lékařům prostor pro výběr z několika látek, které mohou kombinovat s monoterapií metforminem, a zdůrazňují hmotnost jako důležitý faktor pacienta při rozhodování . Naše zjištění jsou v souladu s tímto poselstvím, že při vstupu do léčebného programu snižování hmotnosti by se mělo zvážit použití léků na diabetes neutrálních/ztrácejících hmotnost před léky zvyšujícími hmotnost, ačkoli volbu léku mohou ovlivnit náklady, délka trvání diabetu, kardiovaskulární riziko a výchozí HbA1c.
Zjištění, že pacienti s T2DM dosáhli podobné míry účasti na cvičení jako pacienti bez T2DM, je povzbudivé, protože pacienti s T2DM s menší pravděpodobností splňují národní doporučení pro fyzickou aktivitu , a může jim v tom bránit autonomní/periferní neuropatie a další postižení. Naše skupina navíc již dříve hodnotila výsledky fyzické kapacity na naší klinice po 12 měsících a zjistila zlepšení v několika výsledcích, včetně 6minutového testu chůze, který se ukázal jako důležitý pro kvalitu života u jiných skupin nemocných . Bylo prokázáno, že pravidelná mírná fyzická aktivita snižuje úmrtnost u pacientů s T2DM , a další studie by mohly zkoumat kardiovaskulární přínos cvičení u obezity 3. třídy a komorbidního T2DM.
Hlavní předností této studie je, že byla provedena na reálné klinice, která zahrnovala všechny pacienty zařazené do veřejně financované nemocniční služby s obezitou 3. třídy a komplexními zdravotními komorbiditami. Tuto studii by bylo možné zopakovat na jiných klinikách a v centrech, která se zabývají pacienty s obezitou 3. třídy a komplexními zdravotními problémy, na rozdíl od mnoha klinických studií, které mají přísná kritéria pro zařazení a vyloučení a často vylučují pacienty s komplexními zdravotními potížemi. Tato studie měla také přístup k podrobným klinickým údajům a patologii, včetně předepsaných léků na diabetes. Mezi omezení této studie patří nezaznamenaná doba užívání léků na cukrovku před vstupem do kliniky, její retrospektivní design, krátká doba sledování 6 měsíců a úbytek 18,3 % po 6 měsících, ačkoli tato míra úbytku je v reálném světě často pozorována.
5. Studie se zaměřuje na léčbu cukrovky u pacientů s diabetem. Závěry
Pacienti s obezitou 3. třídy a T2DM na počátku studie dosáhli podobného poklesu hmotnosti a účasti na cvičení jako pacienti bez T2DM. Pacienti s T2DM navíc profitovali ze zlepšení glykémie a snížení zátěže diabetickou medikací po 6 měsících. Tyto přínosy podporují multidisciplinární model péče o pacienty s obezitou třídy 3, který je v současné době doporučován v Austrálii . Pacienti, kteří začali užívat léky na diabetes neutrální/ztrácející hmotnost, zhubli více než ti, kteří začali užívat léky na diabetes zvyšující hmotnost. K dalšímu vyhodnocení úbytku hmotnosti a kontroly glykémie v závislosti na užívání léků na diabetes u obezity 3. třídy a komorbidního T2DM jsou zapotřebí studie s delším sledováním.
Dostupnost údajů
Údaje použité na podporu výsledků této studie jsou na vyžádání k dispozici u odpovídajícího autora.
Střet zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikováním tohoto článku nedošlo ke střetu zájmů. Všichni ostatní autoři jsou zaměstnanci Western Sydney University nebo South Western Sydney Local Health District.
Poděkování
Autoři by rádi poděkovali všem pacientům a personálu programu metabolické rehabilitace a bariatrie v nemocnici South Western Sydney v Camdenu. Oceňujeme pomoc Hayley O’Donnellové při pomoci s nastavením a údržbou databáze a Kyaw Phone Myinta za čištění a údržbu databáze. David Medveczky obdržel na tuto studii stipendium od School of Medicine, Western Sydney University.