Casuspresentatie: Illustratieve casus 1
Een 66-jarige vrouw meldde zich bij onze hoofd-halskliniek met een 2,5 cm groot plaveiselcelcarcinoom van de mondbodem links, waarvoor biopsie was bewezen. Het behandelingsadvies was primaire chirurgie bestaande uit excisie van de mondbodem, bilaterale selectieve halsdissecties en reconstructie met een radiale onderarmflap (RFFF).
Haar voorgeschiedenis was veelzeggend vanwege een darmperforatie ongeveer 2 jaar voordat zij zich in onze kliniek meldde. In die tijd had ze een laparotomie en colostomie nodig, gevolgd door een langdurig verblijf op de intensive care. Zij had een dominante rechterhand en ontkende enig trauma of operatie aan de linker onderarm of hand. Zij rookte 50 pakjes per jaar en was een zware drinker van alcohol. Pre-operatief werd zij beoordeeld op RFFF-oogst met een standaard Allen’s test en pulsoximetrie plythesmografie, die beide normaal waren. Ze had een palpabele radiale pols en geen zichtbare tekenen van trauma op de plaats van de donoroogst.
Ze werd naar de operatiekamer gebracht en onderging een resectie van de primaire locatie. Een RFFF van 5 × 4 centimeter werd ontworpen over de radiale slagader heen, waarbij het distale aspect van de huidpaddle ongeveer 3 cm proximaal van de linker flexor polsplooi werd geplaatst. De flap werd op de standaardmanier opgetild. Tijdens de verhoging van de flap werd aanzienlijke fibrose aangetroffen aan het distale aspect van het pedikel en langs het flexor retinaculum dat aan het pedikel ten grondslag ligt.
Nadat de tourniquet was losgemaakt, was het huidpaddel van de flap niet doorbloed. Beoordeling van de radiale slagader met potlood Doppler bevestigde een puls in de proximale slagader, maar deze ging verloren aan het proximale uiteinde van de huidpaddle. Er was geen puls binnen de randen van de huidflap te verkrijgen. De distale slagaderklem werd verwijderd en er werd geen doorbloeding waargenomen. Een Fogarty katheter werd vervolgens ingebracht vanaf het distale uiteinde van de polsslagader, maar er was aanzienlijke weerstand in de richting van het proximale uiteinde van de flap, wat duidt op vernauwing van het bloedvat. De katheter werd proximaal van de stenose ingebracht en bij het opblazen en terugtrekken van de katheter kon de stroom door de flap hersteld worden, maar dit was niet blijvend. Op dat moment werd besloten de RFFF af te breken. Een linker anterolaterale dijflap werd zonder complicaties opgetrokken en gebruikt als reconstructie.
Wij veronderstelden dat tijdens de voorafgaande operatie en de opname op de IC voor de behandeling van haar colonperforatie een intra-arteriële katheter van de linker arteria radialis was geplaatst voor hemodynamische bewaking. Dit resulteerde waarschijnlijk in occlusie van de linker polsslagader, wat niet werd opgemerkt bij de preoperatieve beoordeling. Interessant is dat de locatie en lengte van de occlusie van de polsslagader in ons geval overeenkomt met de lengte van een standaard intra-arteriële katheter vanaf de gebruikelijke inbrengplaats bij de buiggewrichtsplooi, zoals geïllustreerd in fig. 2.
Het ontwerpen van een meer proximaal gelegen vrije flap in de radiale onderarm vermijdt het gebied waar een intra-arteriële canule waarschijnlijk een trauma aan het bloedvat zal toebrengen. Op deze afbeelding is een standaard intra-arteriële canule geplaatst boven de distale arteria radialis. De exacte lengte van de vernauwing kan worden bevestigd met behulp van Doppler-echografie
Illustratieve casus 2
Na de eerste casus troffen we een 69-jarige patiënt met kanker aan de mondtong waarvoor een reconstructie met vrije weefsels nodig was. Hij had meerdere comorbiditeiten, waaronder diabetes, chronisch nierfalen en perifeer vaatlijden, naast eerdere operaties. Hij had een arterioveneuze fistel in zijn rechterarm en een amputatie van zijn linkerbeen onder de knie. De Allen’s test op de linkerhand was normaal. Wij beoordeelden toen de doorgankelijkheid van de radiale slagader door de Allen’s test in omgekeerde volgorde uit te voeren. Net zoals de occlusie van de radiale slagader wordt gehandhaafd met digitale druk in een standaard Allen’s test om de ulnaire slagadertoevoer naar de bogen te beoordelen, wordt de palmaire instroom door de radiale slagader beoordeeld in de ‘omgekeerde’ Allen’s test door de ulnaire slagader onder druk te houden. Bij een normale doorbloeding van de arteria radialis kan de tester een snelle terugkeer van kleur in de handen en vingers verwachten bij het loslaten van de arteria radialis, zoals geïllustreerd in fig. 1. In dit geval was er geen bewijs van herperfusie van de handen na het loslaten van de polsslagader. Terwijl de ulnaire compressie gehandhaafd bleef, werd de arteria radialis beoordeeld met de hand-held Doppler, die aantoonde dat er geen Doppler-signaal van de arteria radialis bij de buigplooi was, maar dat er een Doppler-signaal meer proximaal op de arteria aanwezig was, ongeveer 5 tot 6 cm van de buigplooi. Daarom ontwierpen we onze flap in een meer proximale locatie, waarvan een voorbeeld wordt getoond in Fig. 2.
Flap oogst op deze manier was succesvol met een goed geperfundeerde flap getransplanteerd aan de hemi-glossectomie defect. De lange pediculelengte van de RFFF is voordelig in deze situatie, waarbij het verkorten van de pediculelengte door de donoroogstplaats meer proximaal op de arm te verplaatsen het nog steeds mogelijk maakte arteriële en veneuze anastomosen in de hals uit te voeren zonder de noodzaak van veneuze transplantaten of uit te wijken naar een alternatieve donorplaats.
De RFFF heeft zich gevestigd als een werkpaard reconstructieve optie voor een veelheid van hoofd- en halsdefecten die dun, plooibaar weefsel leveren dat wordt geleverd door een lange, grote caliber vasculaire pedicula. Bovendien wordt de aantrekkelijkheid ervan vergroot door het feit dat het een betrouwbare donorplaats is met een percentage mislukkingen van de flap van minder dan 3% en een anatomische locatie die oogst in twee teams mogelijk maakt. Er zijn echter potentiële morbiditeiten verbonden aan deze flapoogst. Deze kunnen bestaan uit een cosmetisch onaangename sluiting van de donorplaats, verlies van huidtransplantaat met daaropvolgende blootstelling van de buigpees, samen met veranderingen in het bereik van de beweging, kracht en gevoel in de donorhand en onderarm. Ondanks hun zeldzaamheid zijn de meest gevreesde complicaties van RFFF-oogst de ischemische handcomplicaties.
De vasculaire voorziening van de hand is afkomstig van de oppervlakkige en diepe handpalmboog, die hun arteriële instroom ontvangen van de arteriën radialis en ulnaris. De arteria ulnaris levert gewoonlijk de dominante bijdrage aan de oppervlakkige boog en anastomeert met de oppervlakkige tak van de arteria radialis boven de eminentie thenar. De digitale polsslagaders lopen distaal van deze boog om de vingers te bevoorraden. Een volledige oppervlakkige boog is aanwezig in 84-90% van de patiënten, met aanzienlijke variatie. De arteria radialis daarentegen levert voornamelijk aan de diepe boog. Deze vormt bijna altijd een volledige boog door anastomose met de diepe tak van de ulnaire slagader. De handpalmaire middenhandslagaders ontspringen uit de diepe boog en anastomeren met de handpalmaire digitale slagaders uit de oppervlakkige boog. De hand wordt dus bevoorraad door een anastomosenetwerk van arteriën die zowel uit de oppervlakkige als uit de diepe handpalmboog voortkomen, en die op hun beurt worden bevoorraad door een combinatie van de arteriën radialis en ulnaris. Deze uitgebreide anastomotische verbindingen voorkomen gewoonlijk dat de hand ischemische schade oploopt bij verwonding van een enkele component van het netwerk.
Na de oogst van de radiale slagader tijdens de RFFF oogst wordt de hand uitsluitend doorbloed door de ulnaire toevoer naar de bogen en zorgen de distale anastomotische verbindingen ervoor dat de hand en de vingers doorbloed blijven. Onvoldoende doorstroming van de ulnaire slagader kan echter leiden tot acute of chronische ischemie van de hand. De toereikendheid van de doorstroming door de handpalmboog wordt preoperatief routinematig getest met de Allen’s test om preventief patiënten te identificeren die risico lopen op handischemie na opoffering van de polsslagader. Andere tests zoals Doppler ultrasonografie en pulsoximetrie met plythesmografie zijn ook gebruikt om de nauwkeurigheid van de preoperatieve klinische besluitvorming te verbeteren. Deze specifieke beoordeling van de geschiktheid van het boogsysteem weerspiegelt de ernst van de morbiditeit indien een inadequate boogcirculatie over het hoofd wordt gezien vóór de oogst van de RFFF.
In tegenstelling tot de aandacht die wordt besteed aan de potentieel verwoestende morbiditeit van de donorplaats in verband met een inadequate ulnaire instroom, is er weinig gepubliceerd over de impact van occlusieve aandoening van de radiale slagader in het kader van een poging tot RFFF-oogst. De aard zelf van de arteriële arcades in de hand kan reeds bestaande schade aan de radiale arterie maskeren, aangezien ulnaire collaterale circulatie door de palmaire arcades een palpabele puls aan de radiale zijde van de polsplooi kan produceren, ondanks occlusie van de radiale arterie meer proximaal. Dit kan leiden tot intra-operatief falen van de flap. Het uitvoeren van de Allen’s test in omgekeerde richting kan de adequaatheid van de doorstroming door de radiale slagader verzekeren en deze potentiële complicatie voorkomen.
De laatste tijd is er een toenemend gebruik van invasieve bewaking tijdens anesthesie en de intensive care setting, evenals een dramatische uitbreiding van therapeutische endovasculaire procedures. De radiale slagader is een aantrekkelijke optie geworden voor arteriële katheterisatie omwille van zijn oppervlakkige ligging en minder complicaties op de toegangsplaats. Hoewel de complicaties van trans radiale katheterisatie naar verluidt lager zijn dan die van andere plaatsen, wordt occlusie van de polsslagader het vaakst aangetroffen. De gerapporteerde incidentie van occlusie van de polsslagader is 2 tot 18 %, maar men erkent dat dit een ondervertegenwoordiging kan zijn omdat deze aandoening gewoonlijk asymptomatisch is en alleen wordt gedetecteerd met echografie of plethysmografische beoordeling van de polsslagader of wanneer de polsslagader opnieuw wordt benaderd voor een andere endovasculaire procedure.
Zoals bij ulnaire slagaderaandoeningen kan occlusie van de polsslagader een stille aandoening zijn, gezien de arcade-achtige aard van de palmaire vasculaire anatomie. In de vasculaire literatuur wordt terecht geconcludeerd dat deze aandoening in wezen geen grote klinische gevolgen heeft, maar het beperkt wel de toekomstige bruikbaarheid van de arteria radialis als toegangsplaats tot de slagader. Het is belangrijk te erkennen dat dit ook geldt voor het gebruik ervan bij een vrije weefseltransfer. Het is interessant op te merken dat de lengte van een intra-arteriële katheter vanaf de gebruikelijke inbrengplaats bij de pols overeenkomt met het gebied dat het meest wordt gebruikt om een RFFF te oogsten (Fig. 2).
Als het gebruik van de polsslagader voor diagnostische en therapeutische procedures zich blijft uitbreiden, is het de taak van de reconstructieve chirurg om deze potentieel stille ziekte in overweging te nemen bij het plannen van hoofd- en halsreconstructie. Daartoe herhalen wij het belang van het uitvoeren van een gedetailleerde beoordeling van de bloedstroom van zowel de ulnaire als de radiale slagader voorafgaand aan de RFFF oogst door het uitvoeren van de Allen’s test in beide richtingen, zoals reeds beschreven. Wanneer de “omgekeerde” Allen’s test een volledig gebrek aan herperfusie van de hand en de vingers aantoont, moet worden aangenomen dat er een gebrek aan doorstroming door de arteria radialis is. Dit is in tegenstelling tot de situatie waarbij er reperfusie is in de duim en de wijsvinger, die te wijten is aan een onvolledige boog met gebrek aan communicatie met het ulnaire systeem. In deze laatste situatie kan een hand-held Doppler worden gebruikt om de stroming in de radiale slagader te traceren om de geschiktheid voor een RFFF te bepalen en wanneer de stroming proximaal aanwezig is, kan dit helpen om de flap proximaaler te ontwerpen over een huidgebied dat door de radiale slagader zal worden doorbloed. Als alternatief kan een andere donorplaats worden gekozen, vooral als het letsel aan de polsslagader zich proximaal uitstrekt.