Trombocytózu lze klasifikovat jako esenciální (primární) nebo reaktivní (sekundární). Esenciální (primární) trombocytóza je klonální myeloproliferativní porucha s odhadovanou roční incidencí přibližně 2 na milion dospělých a 0,09 na milion dětí13, 14, 15, 16, 18, 19, 20 Pacienti s esenciální trombocytózou jsou ohroženi tromboembolickými a/nebo krvácivými komplikacemi a mnozí z nich podstupují antiagregační nebo cytoredukční léčbu s cílem snížit počet krevních destiček a tím snížit tato rizika.9, 13, 14, 15, 16, 18, 20 Naproti tomu reaktivní (sekundární) trombocytóza je častější a obecně benigní stav s omezeným trváním.17 Termín „reaktivní“ se používá k označení toho, že produkce krevních destiček se zvýšila jako reakce na základní onemocnění, obvykle infekční nebo zánětlivé.2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 20 Tromboembolické a krvácivé komplikace jsou u pacientů s reaktivní trombocytózou vzácné a protidestičková nebo cytoredukční léčba není obvykle nutná, pokud nejsou zjištěna jiná rizika.20, 21
Trombocytózu lze také klasifikovat podle závažnosti, která se posuzuje podle maximálního počtu krevních destiček. Pro zajištění konzistence hlášení navrhl Sutor následující klasifikaci závažnosti: mírná trombocytóza = vrcholový počet mezi 500 000 a 700 000 μl-1; středně závažná trombocytóza = 700 000 až 900 000 μl-1; závažná trombocytóza = 900 000 až 1 000 000 μl-1; a extrémní trombocytóza ⩾1 000 000 μl-1.5 Pro tuto studii jsme použili Sutorovu klasifikaci extrémní trombocytózy a po identifikaci všech takových mezi malými dětmi v našich elektronických záznamech za posledních 6 let jsme se snažili posoudit, zda se v jednotlivých případech jednalo o zásadní nebo reaktivní trombocytózu. Hledali jsme také nežádoucí výsledky, konkrétně jsme v historických záznamech hledali trombotické nebo krvácivé příhody. Pokusili jsme se také určit dobu do odeznění trombocytózy.
Naše zjištění jsou v souladu se zjištěními jiných autorů, kteří se zaměřili na starší subjekty. Například Buss a spol.9 identifikovali 280 pacientů s extrémní trombocytózou ve věku od 12 dnů do 100 let a uvedli, že více než 80 % z nich mělo reaktivní trombocytózu. Schilling22 identifikoval 102 pacientů s extrémní trombocytózou a usoudil, že 73 % z nich bylo reaktivních. Denton a Davis23 uvedli, že u 1,1 % (31/2749) dětí přijatých na dětskou jednotku intenzivní péče v Bristolské královské nemocnici pro děti se vyskytla extrémní trombocytóza a všechny případy byly vyhodnoceny jako reaktivní. V této studii mělo 40 471 kojenců jeden nebo více trombocytů, z nichž 25 mělo počet ⩾1 000 000 μl-1. Soudíme, že u všech se pravděpodobně jednalo o reaktivní trombocytózu, a to na základě toho, že u každého z nich se vyskytl doprovodný stav, o němž je známo, že je spojen s reaktivní trombocytózou, u žádného z nich nedošlo ke klinicky rozpoznané trombotické nebo krvácivé příhodě a všechny ustoupily.
Mechanismem odpovědným za reaktivní trombocytózu je téměř jistě zvýšená megakaryopoéza. Primárním humorálním regulátorem megakaryopoézy je trombopoetin,24 ale přispívat k ní mohou i další cytokiny a hematopoetické růstové faktory, například interleukin-3 (IL-3), IL-6 a IL-11.25 Zvýšená produkce těchto faktorů v období infekce nebo zánětu pravděpodobně stimuluje produkci megakaryocytů, což vede k vyššímu počtu trombocytů. Tuto teorii podporuje longitudinální analýza cirkulujících koncentrací trombopoetinu a IL-6 během epizod infekce, kterou provedli Ishiguro a kol.26
Většina dětí s reaktivní trombocytózou má infekční onemocnění21 a mnoho z nich se týká respiračního traktu.2, 4, 5, 27 Podobně i v naší zprávě byly infekce spojeny se 46 % epizod, z nichž přibližně polovina byla respirační. Známá je také pooperační reaktivní trombocytóza s maximem počtu trombocytů 7 až 20 dní po operaci.2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 28 Extrémní trombocytózu jsme zjistili v mediánu 13 dní po operaci. U dospělých je pooperační trombocytóza někdy považována za rizikový faktor trombotických komplikací,10 ale u našich pacientů jsme nezjistili žádné vazookluzivní nebo krvácivé příhody. Mechanismy zodpovědné za pooperační trombocytózu nebyly objasněny, ale práce Folmana a spol.29 naznačuje, že je pravděpodobně podobná trombocytóze související s infekcí, přičemž zánět doprovází zvýšená produkce IL-6 a trombopoetinu.
V současném souboru byla anémie třetím nejčastějším stavem spojeným s extrémní trombocytózou. Trombocytóza byla zaznamenána u pacientů s hemolytickou anémií nebo nedostatkem železa.2, 3, 4, 5, 6, 7, 12, 20, 21, 27, 30, 31 U žádného z našich čtyř pacientů s anémií nebyla rozpoznána hemolýza a u všech se předpokládala anémie z nedonošenosti. Ačkoli u anemických pacientů, kteří dostávali lidský rekombinantní erytropoetin, byl pozorován zvýšený počet krevních destiček,32 žádný z pacientů v naší současné studii tento lék nedostával.
Jeden z našich pacientů měl CAH. Byla zaznamenána souvislost mezi CAH a trombocytózou.2, 33 Gasparini a spol.33 zjistili zvýšený počet krevních destiček u 21 dětí s CAH a uvedli korelaci mezi hladinou 17-OH progesteronu a stupněm zvýšení počtu krevních destiček. Počet trombocytů se u všech 21 kojenců normalizoval do 4 týdnů od stanovení diagnózy a zahájení léčby. Mechanismus vedoucí k trombocytóze u pacientů s CAH je nejasný.
Několik studií zaznamenalo trombocytózu u novorozenců narozených matkám užívajícím metadon s polydrogovým zneužíváním nebo bez něj.34, 35, 36, 37 Burstein a kol.34 zjistili, že po prvním týdnu života byl počet trombocytů u 33 novorozenců narozených matkám užívajícím metadon vyšší než u kontrol. Námi pozorovaný novorozenec s trombocytózou po příznacích odnětí narkotik byl léčen metadonem, a to od třetího dne života. Na myším modelu měli potomci myší, kterým byl během těhotenství denně podáván metadon, vyšší počet krevních destiček a zvýšený počet megakaryocytů v kostní dřeni.38 Mechanismus tohoto zvýšení není znám.
S extrémní trombocytózou se v neonatologické praxi setkáváme jen zřídka, ale pokud jsou tyto případy pozorovány, mohou být záhadné a znepokojivé. Na základě 25 postižených pacientů ve zdravotnickém systému s více nemocnicemi spekulujeme, že velká většina novorozenců a malých dětí, u kterých se objeví extrémní trombocytóza, má reaktivní (sekundární) trombocytózu, nikoliv esenciální (primární) trombocytózu. Průběh a výsledky našich 25 pacientů nás vedou k závěru, že se obecně jedná o benigní a samovolně omezený stav a že antiagregační nebo cytoredukční léčba není zpravidla nutná.