Umělý močový svěrač: Dlouhodobé výsledky a spokojenost pacientů

Abstrakt

Cílem tohoto přehledu byly publikované důkazy týkající se bezpečnosti, účinnosti a spokojenosti pacientů s implantací současného modelu umělého močového svěrače (AS 800) u mužů s močovou inkontinencí po prostatektomii. Byla provedena rešerše anglicky psané literatury Pub Med z let 1995 až 2011. Většina mužů, kteří podstoupí implantaci AUS kvůli močové inkontinenci po prostatektomii, dosahuje uspokojivých výsledků (0 až 1 vložka denně). Míra infekce se pohybuje od 0,46 do 7 %, míra eroze manžety od 3,8 do 10 % a míra atrofie močové trubice od 9,6 do 11,4 %. Kaplan-Meierovy pětileté prognózy pro osvobození od jakékoli reoperace byly 50 % u malé série a 79,4 % u větší série. Kaplan-Meierovy prognózy pro osvobození od mechanického selhání byly 79 % po 5 letech a 72 % po 10 letech. V jiné sérii byly prognózy pro 10 let bez mechanického selhání 64 %. Ačkoli je umělý močový svěrač (AUS) zlatým standardem pro léčbu této poruchy, většina mužů bude i nadále potřebovat k ochraně alespoň jednu vložku denně a je u nich značná pravděpodobnost, že v budoucnu dojde k revizi nebo výměně AUS.

1. Úvod

V uváděné incidenci postradikální prostatektomické inkontinence moči pocházející z jednotlivých sérií existuje velké rozpětí, pravděpodobně v důsledku nejednotných definic inkontinence a rozdílných způsobů hodnocení. Při průzkumu velkých populací pacientů po postradikální prostatektomii je však pozorován konzistentnější vzorec. V sérii 1291 pacientů po prostatektomii přetrvávala po osmnácti měsících významná inkontinence moči u 8,4 % mužů . V novější studii NEJM, které se zúčastnilo 557 mužů dvanáct měsíců po radikální prostatektomii, používalo vložky 24 % z nich a 8 % to klasifikovalo jako středně závažný nebo velký problém . Inkontinence moči se po transuretrální resekci prostaty vyskytuje méně často, přičemž představuje významný problém pouze u 0,5 % z 3885 mužů dva měsíce po operaci .

Umělý močový svěrač (AUS) je všeobecně považován za zlatý standard léčby močové inkontinence po prostatektomii . Tato protéza byla poprvé představena v roce 1973 , během následujících 10 let došlo ke změnám konstrukce, jejichž výsledkem bylo 5 různých modelů tohoto zařízení . Pátý model AUS, AS 800 (American Medical Systems, Minnetonka, MN, USA), byl představen v roce 1983 a používá se dodnes. AS 800 má 3 samostatné součásti: manžetu, balónek pro regulaci tlaku a sestavu ovládání pumpy (obrázek 1). Tyto součásti se implantují samostatně a jsou spojeny 2 hadičkovými konektory. Při inkontinenci moči po prostatektomii se manžeta umisťuje kolem bulbu močové trubice, balónek pro regulaci tlaku se obvykle umisťuje do retropubického prostoru a sestava ovládání pumpy se umisťuje do šourku.

Obrázek 1

AS 800 (Použito se svolením společnosti American Medical Systems, Minnetonka, MN, USA).

Od roku 1983 se základní konstrukce AUS nezměnila; došlo však k četným úpravám součástí zařízení, které vedly ke zvýšení kontinence i prodloužení životnosti zařízení. Tyto změny komponent zahrnují úzké zadní manžety pro použití v bulbární uretře, menší (3,5 a 4,0 cm) manžety, manžety s povrchovou úpravou pro snížení opotřebení, hadičky odolné proti ohybu, hadičkové objímky pro snížení opotřebení a konektory bez šití pro usnadnění vytváření spojení a snížení počtu poruch konektorů.

2. Materiály a metody

V databázi PubMed byla provedena rešerše anglicky psané literatury z let 1995 až 2011 na klíčová slova: artificial sphincter; urinary sphincter, artificial; prothesis failure; prostatektomie/ae ; patient satisfaction; quality of life. Bylo nalezeno třináct článků, v nichž bylo možné oddělit údaje týkající se pacientů s inkontinencí po prostatektomii od jiných způsobů použití AUS. Tyto články byly prozkoumány za účelem provedení tohoto článku.

3. Výsledky

3.1. Výsledky:

3.2. Výsledky

3.3. Výsledky

3.4. Účinnost

Neexistuje žádná standardizace pro uvádění úrovně inkontinence před a po použití AUS. Ve studii 50 pacientů s mediánem sledování 23,4 měsíce byla předoperační úroveň inkontinence taková, že 70 % pacientů nosilo v průměru 6 plen denně a 24 % pacientů nosilo v průměru 7,4 vložky denně . Po implantaci AUS mělo 20 % pacientů úplnou kontinenci. Ze zbývajících mělo 55 % únik několika kapek denně a 22 % únik menší než jedna čajová lžička.

Ve studii 54 mužů s průměrnou dobou sledování 7,2 roku bylo 54 % sociálně kontinentních (0 až 1 vložka denně). Průměrné skóre vložek před implantací AUS bylo 2,75 a po implantaci AUS se snížilo na 0,97 .

Ve skupině 113 pacientů s průměrnou dobou sledování 73 měsíců (rozmezí 20 až 170) bylo 32 % bez vložek, 33 % používalo 1 vložku denně, 14 % používalo 2 vložky denně, 17 % používalo 3 vložky denně a 5 % používalo více než 3 vložky denně .

Ve studii 33 mužů ve věku 75 let a více s průměrnou dobou sledování 5 let se průměrné používání vložek snížilo z 6,7 vložek denně (rozmezí 3-10) na 0,8 vložek denně (rozmezí 0-2) .

Ve studii srovnávající 435 prvních implantací AUS se 119 opakovanými implantacemi AUS bylo zaznamenáno používání vložek 0 až 1 den u 90 % primárních implantací a 82 % sekundárních implantací .

U 124 pacientů s průměrnou dobou sledování 6,8 roku nevyžadovalo 27,1 % pacientů po implantaci AUS žádné vložky a 52,0 % pacientů vyžadovalo 1 vložku denně .

V souboru 71 mužů s průměrnou dobou sledování 7,7 roku (rozmezí 0.5-16), 27 % nepoužívalo žádné vložky, 32 % používalo 1 vložku, 15 % používalo 1-3 vložky a 25 % používalo více než 3 vložky denně .

V souboru 40 mužů s průměrnou dobou sledování měsíců (rozmezí 27-132) se počet vložek snížil od do za den a na vizuální analogové škále se dopad inkontinence snížil od do .

3.2. Inkontinence v důsledku zavedení AUS se snížil počet vložek na den. Eroze manžety

Eroze manžety (tabulka 1), ke které dochází během několika prvních týdnů nebo měsíců po implantaci AUS, je obvykle způsobena poraněním močové trubice při mobilizaci před zavedením manžety. K pozdní erozi obvykle dochází poté, co byl katétr zaveden po delší dobu bez řádné deaktivace AUS. Bohužel jen velmi málo zpráv o míře eroze manžety rozlišuje mezi časnou a pozdní erozí manžety.

3.3. Infection

AUS infection (Table 1) occurring without cuff erosion is not common. Most cuff erosions will lead to infection unless the erosion is detected early, and the AUS is removed before infection occurs. Většina hlášení o infekci AUS nerozlišuje mezi infekcí samotnou a infekcí vzniklou v důsledku eroze manžety.

3.4. Infekce AUS. Atrofie močové trubice

Pokud muži dosáhnou uspokojivé úrovně kontinence po aktivaci svého AUS (0 až 1 vložka denně) a později dojde k postupnému nárůstu používání vložek, měl by být použit protokol pro odstranění problémů s AUS . Pokud byly tímto protokolem vyloučeny jiné příčiny zvyšující se inkontinence a počet cyklů pumpy k úplnému vyprázdnění manžety se zvýšil, došlo k atrofii močové trubice pod manžetou. Mezi možné revizní postupy při tomto problému patří zmenšení velikosti manžety , umístění tandemové manžety nebo umístění transkorporální manžety .

Míru atrofie močové trubice ukazuje tabulka 1.

3.5. Mechanické selhání

Pro implantaci penilní protézy doporučil Výbor pro erektilní guidelines Americké urologické asociace, aby byla svoboda od mechanického selhání uváděna ve smyslu Kaplan-Meierových projekcí . To umožňuje smysluplné srovnání v rámci jedné série a mezi několika sériemi, kde je sledování jednotlivých pacientů variabilní. Podobné doporučení by mělo být přijato i pro hlášení mechanického selhání a dalších komplikací implantace AUS.

Kaplan-Meierovo hlášení bylo použito v jedné sérii, kde bylo k dispozici 66 pacientů s implantací AUS s průměrnou dobou sledování 41 měsíců, Pětiletá Kaplan-Meierova projekce pro osvobození od jakékoli reoperace byla 50 % a pro osvobození od jakékoli revize manžety byla 60 % . V další sérii 124 pacientů s průměrnou dobou sledování 6,8 roku byla Kaplan-Meierova desetiletá svoboda od mechanického selhání 64 % . Ve zprávě 530 mužů byla pětiletá Kaplan-Meierova svoboda od reoperace 79,4 % u primárních případů a 88 % u revizních operací . Ve čtvrté sérii 39 mužů s implantací AUS s cibulovitou manžetou močové trubice byla Kaplan-Meierova svoboda od mechanického selhání po 5 letech 79 % a po 10 letech 72 % .

Míra mechanického selhání u zbývajících studií je uvedena v tabulce 1.

3.6 . Implantace AUS po radioterapii

V jedné sérii bylo porovnáno 58 mužů s AUS a bez předchozího ozařování (skupina 1) s 28 muži s AUS po radioterapii pro karcinom prostaty (skupina 2) . Průměrná doba sledování byla u skupiny 1 několik měsíců a u skupiny 2 několik měsíců. Reoperace byla nutná u 22,4 % skupiny 1 a 25 % skupiny 2. Atrofie močové trubice se vyskytla u 14 % v obou skupinách. Eroze močové trubice se vyskytla u 2 % skupiny 1 a 7 % skupiny 2. Infekce se vyskytla u 7 % skupiny 1 a u žádné skupiny 2. Žádný z těchto rozdílů nebyl statisticky významný. Stupeň kontinence (0-1 vložka denně) byl u obou skupin podobný, 60 % a 64 %.

V jiné studii bylo porovnáno 76 mužů s implantací AUS a bez ozařování s 22 muži s implantací AUS po ozařování . Atrofie močové trubice, infekce a eroze se častěji vyskytovaly ve skupině s ozařováním (41 %) ve srovnání se skupinou bez ozařování (11 %).

3.7. Spokojenost pacientů

Ideální studie spokojenosti by byly prospektivní a používaly by standardizované dotazníky podávané před a po operaci. Navíc vzhledem k tomu, že inkontinence může mít významný dopad na kvalitu života partnera, bylo by žádoucí do těchto studií zahrnout i partnery. Bohužel téměř všechny studie jsou retrospektivní a používají různé nevalidované škály spokojenosti.

Ve studii 50 pacientů s průměrnou dobou sledování 23,4 měsíce 90 % uvádělo spokojenost, 96 % by doporučilo implantaci AUS svému příteli a 92 % by si nechalo AUS zavést znovu .

Ve studii 54 mužů s průměrnou dobou sledování 7,2 roku bylo subjektivní zlepšení 4,5 %.1 a celková spokojenost byla 3,9 (škála 0 až 5) .

Ve skupině 113 pacientů s průměrnou dobou sledování 73 měsíců (rozmezí 20 až 170) bylo 28 % velmi spokojených, 45 % spokojených, 18 % neutrálních, 6 % nespokojených a 4 % velmi nespokojených .

Ve skupině 71 mužů s průměrnou dobou sledování 7,7 let (rozmezí 0,5-16) bylo 58 % velmi spokojených, 19 % spokojených a 23 % nespokojených .

4. Závěry

Významná močová inkontinence po radikální prostatektomii, která přetrvává déle než jeden rok, se vyskytuje až u 8 % mužů. Ačkoli je AUS zlatým standardem pro léčbu této poruchy, většina mužů bude i nadále potřebovat k ochraně alespoň jednu vložku denně a je u nich značná pravděpodobnost budoucí revize nebo výměny AUS.

Současné hlášení výsledků implantace AUS není zdaleka ideální. Svoboda od mechanického selhání a dalších komplikací by měla být uváděna ve smyslu Kaplan-Meierových projekcí. Studie kvality života a spokojenosti pacientů by měly být prospektivní, zahrnovat partnery a používat validované dotazníky.