Odhalení vnitřního zvukovodu
Odhalení vnitřního zvukovodu a jeho obsahu zahrnuje odstranění kosti obklopující zadní, horní a dolní stranu (obr. 50-3 až 50-6). Optimální vizualizace zvukovodu lze dosáhnout kombinací natočení operačního stolu směrem od strany chirurga a umístěním mikroskopu. Díky těmto manévrům se zadní petrózní plocha dostane do středu pohledu nad oblast IAC. K lokalizaci kanálu se otvor meatu jemně probandí tupým pravoúhlým háčkem. Před zahájením otevírání IAC je operační pole nastaveno tak, aby zadrželo co nejvíce kostních úlomků a zabránilo jejich šíření do subarachnoidálního prostoru. Do horní a dolní části CPA se umístí vstřebatelné želatinové houbové zábaly (Gelfoam). Z chirurgické rukavice se vytvoří gumová hráz obdélníkového tvaru, která se umístí přes okluzivní pledgety a přidržuje se pomocí cerebelárního retraktoru.
Na zadní petrózní ploše se pomocí bipolárního kauteru vytyčí duralový řez ve tvaru písmene H, jehož střed tvoří dlouhá osa IAC. Po naříznutí dury hrotem nože č. 11 se pomocí malého Lempertova mastoidního elevátoru elevují horní a dolní durální chlopně. Chirurg by měl být při incizi směrem dolů opatrný, protože jugulární bulbus je na zadní petrózní straně občas dehiscentní. Podobně by se řez neměl vést příliš daleko laterálně, protože může dojít k laceraci esovité dutiny. Je třeba dbát na identifikaci a zachování endolymfatického vaku a vývodu, které se nacházejí posterolaterálně. Duru lze obvykle od endolymfatického vaku odklopit. Vstup vestibulárního akvaduktu do kosti je užitečným anatomickým orientačním bodem. Pokud kostní disekce IAC nesahá laterálně k operkulu akveduktu, labyrint pravděpodobně nebude porušen.
Zadní stěna IAC se rychle odstraní vyvrtáním žlábku nad zadní petrózní plochou. Vrtání od mediální strany k laterální v linii IAC snižuje riziko sklouznutí vrtáku do CPA. Kanál by měl být otevřen pouze do té míry, která je nutná k obnažení nejsilnější laterální strany nádoru. Nadměrné kostní otevření dále nezvyšuje expozici, ale může zvýšit riziko úniku mozkomíšního moku otevřením dalších petrózních vzduchových buněk. Zpočátku se kost odstraňuje řeznou frézou, dokud se přes tenkou kostěnou destičku neidentifikuje dura IAC. K obnažení dury zadní strany IAC se nejprve zvedne durální manžeta meatu z tenké zbytkové ploténky. Poté se vyvrtá zbývající kostěný obal nad zadní stranou IAC. Aby se snížilo riziko traumatizace durální výstelky IAC nebo jeho nervových struktur, odstraňuje se poslední kostní skořápka pomocí diamantových fréz. Diamantové frézy jsou díky své menší tendenci k rozbíhání lépe kontrolovatelné a je méně pravděpodobné, že způsobí poranění, pokud se dostanou do kontaktu se strukturami měkkých tkání.
Nad a pod kanálem se vytvoří kostní žlábky o průměru 3 až 4 mm. Tyto žlábky jsou důležité ze tří důvodů: (1) poskytují pracovní prostor pro zavedení úhlových nástrojů potřebných k vytvoření roviny disekce mezi nádorem a lícním a kochleárním nervem, (2) umožňují vizualizaci lícního nervu, pokud je v důsledku posunu nádoru akutně vykloněn směrem nahoru nebo dolů, a (3) zlepšují expozici přední strany CPA.
Při přípravě na vrtání kostěných žlábků kolem kanálu je dura IAC elevována od horní a dolní stěny kanálu pomocí tupého disektoru. Žlábky, které by měly být nejširší na úrovni poru, se vyhloubí řezným frézou. Jak se žlábky vyvíjejí, zůstává nad durou horní a dolní stěny IAC tenká kostní skořápka. Po úplném rozvinutí žlábků se zbývající kostní skořápky postupně ztenčují bočním diamantovým frézou, dokud se neobjeví dura. Používá se vydatná irigace, aby se zabránilo tepelnému poranění nervových struktur. Často lze dura IAC jemně retrahovat pomocí fenestrované odsávačky, což umožňuje zcela atraumatické odstranění zbývajících kostěných fragmentů skořápky, které lze z obnažené dury IAC vyzdvihnout. Tato technika obnaží 180 až 270 stupňů obvodu IAC.
Při vývoji horního a dolního žlábku je třeba dbát opatrnosti kvůli blízkosti lícního nervu a jugulárního bulbu. Šířka dolního žlábku se liší podle polohy jugulárního bulbu. Pokud je jugulární bulbus neobvykle vysoko, může být vytvoření dolního kostěného žlabu na úrovni meatu nemožné, ačkoli obnažení fundu obvykle nic nebrání. Kompenzovat omezený dolní přístup spojený s vysokým jugulárním bulbem je obvykle možné vytvořením neobvykle širokého a hlubokého horního žlábku. Dalšího odhalení IAC shora lze dosáhnout také retrakcí tentoria.
Při pokusech o zachování sluchu by měl být laterální rozsah otevření IAC omezen přibližně na dvě mediální třetiny IAC, protože otevření laterální třetiny za účelem odhalení fundu může vést k porušení vestibula nebo crus commune, což brání zachování sluchu. Rozhodnutí o tom, jak daleko laterálně se IAC otevře, závisí na laterálním intrakanalikulárním rozsahu nádoru, který lze přesně předpovědět z předoperační MRI s gadoliniem.16,23 Alternativně lze laterální otevření omezit za předpokladu, že lze uspokojivě dosáhnout nepřímé inspekce a vyčištění nádoru z laterální části IAC. Tato metoda však s sebou nese riziko ponechání reziduálního tumoru v laterálním IAC. Aby se tomuto problému předešlo, prosazují někteří chirurgové kyretáž naslepo pomocí speciálních pravoúhlých kyret s následnou inspekcí fundu malým zrcátkem nebo endoskopem k ověření rozsahu resekce tumoru.24,25
Při těchto metodách je někdy obtížné odlišit reziduální tumor od transekovaných vestibulárních nervů a traumatizované dura. Při disekci tumoru z fundu bez přímé vizualizace hrozí riziko ponechání dobře vaskularizovaného reziduálního tumoru s možností klinicky významné recidivy.26,27 Jsme zastánci obnažení IAC laterálně do místa za rozhraním tumoru, kde lze zobrazit obnažený CN VII a reziduální CN VIII. Tento postup může někdy vyžadovat otevření kanálu až k fundu s následným vstupem do labyrintových struktur a obětováním reziduálního sluchu. Bylo navrženo, že lepší vizualizace fundu lze dosáhnout skeletizací zadního a horního polokruhového kanálu.28 Podobně bylo prokázáno, že částečná resekce zadního polokruhového kanálu může být užitečná pro zvýšení expozice fundu.29
Po dokončení expozice IAC se odstraní gumová hráz a gelfoamové pledgety. Dura IAC se otevře podél dlouhé osy kanálu ostrými, obrácenými, pravoúhlými mikroskopickými nůžkami, přičemž se pracuje ve směru od mediálního k laterálnímu. Tento řez je umístěn mírně excentricky a je vychýlen na horní stranu, aby se zabránilo vytvoření dlouhého laloku nad průběhem lícního nervu. Durální laloky se odrazí směrem nahoru a dolů, čímž se obnaží obsah IAC.