Technika radikální vulvektomie
Cílem radikální vulvektomie je odstranit primární lézi do hloubky perineální fascie s 2cm obvodovým lemem. Ipsilaterální nebo bilaterální inguinofemorální lymfatické uzliny se odebírají na základě velikosti a laterality léze, jak bylo uvedeno výše. Technika jedné incize je popsána na obr. 8.12 a může být modifikována tak, aby zahrnovala jedno nebo obě třísla. Dnes se většinou omezuje kožní řez na tříselnou oblast, čímž se zachovává kožní most mezi tříselným a vulvárním řezem (technika tří řezů, obr. 8.13). Z tříselných svazků lymfatických uzlin se odstraní veškerá tkáň. Dvě šířky prstu (4 cm) pod tříselným vazem a dvě šířky prstu (4 cm) laterálně od pubického bulbu se provede řez o délce 8 cm rovnoběžně s tříselným vazem (obr. 8.14). Řez je veden dolů přes Camperovu fascii a v tomto místě jsou tupě a ostře vypreparovány kožní laloky superiorně a inferiorně, což umožňuje přístup k tukovému polštářku obsahujícímu povrchové uzliny. SLN se nacházejí v tukové vrstvě tkáně pod Camperovou fascií, částečně před kribriformní ploténkou a vystupují zpod fascia lata (obr. 8.15). Disekce by měla být vedena superiorně k tříselnému vazu a inferiorně k bodu přibližně 2 cm proximálně od ústí Hunterova kanálu. Disekce by měla být vedena laterálně ke svalu sartorius a mediálně k fascii dlouhého svalu adductorus (obr. 8.16). Tupá disekce usnadňuje identifikaci kribriformní fascie, kterou lze nejsnáze identifikovat těsně pod tříselným vazem nebo v oblasti podkolenního otvoru. Kribriformní fascie se spojuje s fascia lata, a je tak přilehlá k fascii na povrchu adductor longus a sartorius; to může usnadnit její identifikaci. Část fascie pokrývající stehenní trojúhelník je prostoupena podkolenní žilou, lymfatickými uzlinami vertikálního souboru a četnými krevními a lymfatickými cévami, odtud název kribriformní fascie. Pokud je disekce provedena správně, neměla by být adventicie femorálních cév zřetelně vidět jinak než skrze již zmíněné cévní otvory.
Bell ukázal, že kompletní inguinální disekce lze dosáhnout při ponechání fascie neporušené. On a jeho spolupracovníci získali v průměru 10 uzlin na tříslo, aniž by odstranili kribriformní fascii. Borgno a jeho kolegové prokázali, že hluboké tříselné nebo femorální uzliny jsou obnaženy ve fossa ovalis a dalších otvorech kribriformní fascie, což umožňuje touto technikou přístup ke všem tříselným uzlinám. Výsledkem je, že disekce, která využívá hranice femorálního trojúhelníku a je provedena do úrovně kribriformní fascie s optimální trakcí lymfovaskulárního tukového svazku tříselné oblasti, poskytne vzorek, který obsahuje všechny tříselné a femorální uzliny.
Analýzu zmraženého řezu lze získat, pokud je původním plánem provést ipsilaterální LND a během disekce se narazí na podezřelé uzliny. Pokud se potvrdí metastatické onemocnění, provede se kontralaterální LND. Do tříselné disekce se poté umístí uzavřené odsávací drény a kožní řez se uzavře běžícím zpožděným vstřebatelným stehem. LND se obvykle provádí jako první a poté se pozornost obrací k vulvektomii.
Kompletní radikální vulvektomie se provádí vymezením okraje disekce. Mons se nařízne anteriorně, mediálně se rozšíří ke genitokrurální řase a posteriorně do poloviny vzdálenosti mezi řitním otvorem a zadní fourchetou. Mezi vulvárním tukem a podkožím stehna lze pomocí prstové disekce vypreparovat bezkrevný prostor (viz obr. 8.12, C a D). Tkáň se přetne a podváže 0 nebo 2-0 zpožděným vstřebatelným stehem na úrovni fascie stehna (viz obr. 8.12, E). Zadní disekce se provede ostře (viz obr. 8.12, F). Zvláštní pozornost je věnována umístění konečníku a rekta. Někdy je užitečné, aby operatér vložil do konečníku prst ve dvou rukavicích, aby zjistil jeho polohu a předešel jeho poškození během této části zákroku. Poté se izoluje klitoris a jeho závěsný vaz se sevře, rozdělí a sešije v místě jeho dolního úponu na stydkou kost. V tomto okamžiku je často užitečné pokusit se izolovat ischiokavernózní sval a rozdělit tuto strukturu co nejvíce laterálně (viz obr. 8.12, G). Pudendální tepna a žíla jsou oboustranně podvázány. V této fázi zákroku zůstává k vulvě připojena pouze pochva (viz obr. 8.12, H). Rozhodnutí o množství odstraněné pochvy by mělo být učiněno vzhledem k umístění a velikosti karcinomu a na základě znalosti lymfatické drenáže vulvy. Je třeba vyvinout veškeré úsilí, aby nedošlo k resekci močové trubice, pokud se nenachází v blízkosti karcinomu. Pokud je indikována, lze odstranit distální 1 až 2 cm tohoto orgánu bez poškození funkčního svěrače. Perineální defekt se uzavírá především matracovými stehy z 0 nebo 2-0 zpožděného vstřebatelného stehu. Napnutí tohoto uzávěru lze v případě potřeby zabránit ostrou a tupou mobilizací poševního válce nebo podkoží stehna. U velkých defektů lze nechat nejpřednější rozsah disekce sekundárně granulovat, pokud by uzávěr vedl k výraznému tahu. Tím se zabrání narušení močové trubice a změně proudu moči. Pokud je defekt příliš velký pro primární uzávěr, lze použít intrapozici kožního štěpu v dělené tloušťce nebo kosočtvercových či rotačních laloků.
Více studií prokázalo, že klasickou radikální vulvektomii lze bezpečně modifikovat v závislosti na lateralitě a rozsahu léze, aniž by došlo ke zhoršení výsledků, pokud je zachován 1 až 2 cm obvodový okraj. Pokud je přítomna jednostranná léze, lze provést radikální lokální excizi nebo modifikovanou radikální vulvektomii. Pokud předoperační klinické vyšetření odhalí nádor ve vzdálenosti menší než 1,0 cm od struktur, které nebudou chirurgicky odstraněny, je možnost nedostatečného chirurgického okraje vysoká a je třeba zvážit předoperační ozařování nebo konkomitantní chemoterapii a ozařování.