Zásady bezpečné manipulace s injekčními, infuzními a lékovými lahvičkami pro prevenci infekcí

22. ledna Zásady bezpečné manipulace s injekčními, infuzními a lékovými lahvičkami pro prevenci infekcí

Co vás napadlo, když jste si přečetli tento nadpis? Možná jste si pomysleli: „Opravdu?“ nebo „Vážně, ve vyspělých zemích?“. Skutečnost je taková, že více než 150 000 pacientů v USA bylo upozorněno, aby vyhledali vyšetření na hepatitidu B (HBV), hepatitidu C (HCV) a virus lidské imunodeficience (HIV) kvůli špatným praktikám kontroly infekcí, včetně opakovaného používání injekčních stříkaček a nesprávného používání lahviček s léky. Dokážete si představit, že byste obdrželi takové oznámení?

Začínáme s bezpečnými injekčními praktikami

Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) přidala v roce 2007 v důsledku 4 ohnisek nákazy ve Spojených státech ke standardním preventivním opatřením i bezpečné injekční praktiky. K vypuknutí epidemií viru hepatitidy B (HBV) a viru hepatitidy C (HCV) došlo mezi pacienty v soukromé lékařské praxi, na klinice bolesti, v endoskopickém centru a na hematologické/onkologické klinice. K hlavním porušením bezpečnosti injekcí, která byla s epidemiemi spojena, patřilo vkládání použitých jehel do lahvičky s více dávkami léků nebo do nádoby s roztokem a používání jedné jehly/stříkačky k podávání intravenózních (IV) léků více pacientům.

Špatné injekční praktiky jsou natolik rozšířené a znepokojující, že Centrum pro zdravotnické a lékařské služby (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) vydalo v roce 2012 dopis poskytovatelům a dodavatelům, ve kterém jasně uvádí, že všechny typy zařízení budou citovány podle standardu pro kontrolu infekcí za nebezpečné injekční praktiky.

Ústní chirurg v Coloradu se vzdal své licence poté, co jeho bývalý zaměstnanec informoval ministerstvo zdravotnictví o nebezpečných injekčních praktikách při operacích v dutině ústní a v obličeji, ke kterým docházelo v průběhu 11 let. Během vyšetřování coloradské ministerstvo zdravotnictví zjistilo, že injekční stříkačky a jehly byly použity u více pacientů k intravenóznímu podávání léků.

V roce 2012 nahlásilo CDC invazivní infekce zlatým stafylokokem u pacientů na arizonské klinice léčby bolesti a na ortopedické klinice v Delaware. Infekce na klinice léčby bolesti byly důsledkem použití jednodávkových lahviček s radiologickou kontrastní látkou pro více než jednoho pacienta. U tří pacientů z této kliniky došlo k infekci MRSA a vyžadovali hospitalizaci pro závažné infekce, včetně akutní mediastinitidy, bakteriální meningitidy, epidurálního abscesu a sepse. Délka hospitalizace těchto pacientů se pohybovala v rozmezí 9-41 dní.

Infekce u sedmi pacientů z ortopedické kliniky se projevily septickou artritidou nebo burzitidou v oblasti kolena, bradavky, kotníku nebo palce. Všech sedm pacientů vyžadovalo debridement a intravenózní antimikrobiální léčbu a bylo hospitalizováno s průměrnou délkou pobytu 6 dní.

Jak vidíte, literatura je plná článků popisujících nebezpečné injekční postupy. Toto je jen zlomek novější literatury.

Jak začínají nebezpečné injekční praktiky?

Zdravotnický personál nechodí do práce s myšlenkou, že poškodí pacienta, tak jak k tomu dojde? Průzkum provedený v roce 2017 mezi lékaři a zdravotními sestrami v 8 státech odhalil řadu nebezpečných praktik.

Průzkum se účastníků dotazoval na přijatelnost konkrétních injekčních praktik a také na četnost některých injekčních praktik v jejich zařízení. Překvapivě, ačkoli většina účastníků uvedla, že opakované použití injekční stříkačky pro více než jednoho pacienta není přijatelnou praxí, 12,4 % dotázaných lékařů a 3,4 % sester uvedlo, že k tomu na jejich pracovišti dochází pravidelně. Přibližně 6 % sester a 5 % lékařů uvedlo, že vkládání vícedávkové injekční lahvičky s použitou stříkačkou je přijatelnou praxí, i když je injekční lahvička použita pro více než jednoho pacienta. Tento průzkum poukazuje na některé mylné představy zdravotnického personálu, pokud jde o bezpečnost injekcí.

Mottem kampaně CDC „One and Only“ (Jedna jehla, jedna stříkačka, pouze jednou) je zdůraznění důležitosti nikdy nepoužívat stříkačku a/nebo jehlu opakovaně – a to ani k získání léků pro stejného pacienta. Nejlepším zvykem je vždy používat novou jehlu a stříkačku pro vstup do jakékoli lahvičky s lékem. To pomůže zabránit tomu, abyste „zapomněli“ přejít na nové vybavení, pokud se cítíte pod tlakem.

Pokyny pro bezpečnost injekcí

Konkrétní pokyny pro bezpečnost injekcí od CDC jsou:

1. Dodržujte správné postupy kontroly infekcí a zachovávejte aseptickou techniku při přípravě a podávání injekčně podávaných léků.
2. Nikdy nepodávejte léky ze stejné stříkačky více než jednomu pacientovi, a to ani v případě, že měníte jehlu nebo podáváte injekci přes mezidélku infuzní hadičky.
3. Nikdy nevstupujte do injekční lahvičky s použitou stříkačkou nebo jehlou.
4. Nepoužívejte léky balené jako jednodávkové nebo na jedno použití pro více než jednoho pacienta.
5. Nepoužívejte vaky s intravenózním roztokem jako společný zdroj zásob pro více než jednoho pacienta.
6. Omezte používání vícedávkových injekčních lahviček a věnujte je jednomu pacientovi, kdykoli je to možné.
7. Vícedávkové injekční lahvičky neuchovávejte v prostoru bezprostředního ošetření pacienta. Léky by měly být připravovány v prostoru, který není kontaminován, na čisté pracovní ploše. Vznik epidemií byl spojen s přípravou léků v prostorách kontaminovaných krví nebo tělními tekutinami a také ve stejném prostoru, kde se rozebírají (použité) injekční stříkačky.
8. Při aplikaci materiálu nebo zavádění katétru do epidurálního nebo subdurálního prostoru vždy používejte obličejové masky.

Proč se tyto injekční postupy zavádějí?

Podívejme se krátce na odůvodnění těchto doporučení, protože znalost „proč“ za doporučením může usnadnit zapamatování si jeho zavedení do praxe.

1. Blíže k „aseptické technice“ ve vztahu k přípravě léků:

– Před přípravou léků proveďte hygienu rukou. Prohlédněte si VŠECHNY prostory pro přípravu léků (formálně i neformálně určené prostory používané k přípravě léků) ve vašem zařízení a všimněte si, zda je k dispozici mýdlo a voda nebo dezinfekční prostředek na ruce na bázi alkoholu. Pokud ne, nedivte se, že si personál před přípravou léků ruce neumyje.

– CDC doporučuje dezinfikovat gumovou zátku (membránu) 70% alkoholem před vstupem do lahvičky; pokaždé, i u nově otevřené lahvičky. Plastový uzávěr nad pryžovou membránou není zcela utěsněn; zátka proto není sterilní a musí být před natažením léku dezinfikována. Zajímavé je, že pocit spěchu byl v jedné studii nejčastěji uváděnou překážkou pro dokončení všech požadovaných kroků přípravy léku.

– Podobně se doporučuje dezinfikovat i vnější stranu ampulí (pokud nejsou ve sterilním obalu), aby se snížila pravděpodobnost kontaminace obsahu.

Aseptická technika zahrnuje také zamezení kontaktu sterilních částí vybavení s nesterilními místy.

1. Nepoužívejte injekční stříkačky opakovaně. To zahrnuje následující: výměnu jehel, ale ne stříkačky mezi pacienty, používání stejné stříkačky pro intravenózní podání léků pro více než jednoho pacienta (i když je mezi pacientem a stříkačkou délka hadičky) nebo vstup do lahvičky s léky použitou stříkačkou (i pro stejného pacienta). Důvodem je, že přiložení ruky na píst vede ke kontaminaci pístu. Pozorujte kolegu, jak odebírá lék, a s největší pravděpodobností si všimnete, že jeho prsty jsou na „žebrech“ pístu. Píst se pak zatlačí do hlavně, aby se stříkačka vyprázdnila. Tím se znečistí celý vnitřní povrch stříkačky. Následný vstup do lahvičky použitou stříkačkou bude mít za následek kontaminaci obsahu lahvičky.
2. Důvod, proč nepoužívat jednodávkovou lahvičku pro více než jednoho pacienta, spočívá ve výrobě léku: chybí v ní konzervační látka, která by potlačovala růst mikroorganismů. Jinými slovy, jednodávková lahvička může při neúmyslné kontaminaci fungovat jako inkubátor.

Další užitečné rady

1. Nenechávejte v lahvičce jehlu nebo dávkovací zařízení pro další použití.
2. Přenášení injekčních stříkaček obsahujících léky v kapsách nebo oděvu se nedoporučuje kvůli možnosti kontaminace a chyb v medikaci. Místo použití kapes zvažte pro přepravu léků pouzdro (které lze mezi pacienty dezinfikovat) nebo plastový sáček. Pokud se používá plastový sáček, zvažte použití pokaždé čistého plastového sáčku.
3. Předplňování léků (předplňování stříkaček) je dalším kontroverzním tématem mezi praktickými lékaři. Stanovisko APIC však jasně uvádí, že léky by měly být použity do jedné hodiny po přípravě nebo co nejdříve. Toto stanovisko se shoduje s formulací v USP 797.
4. Pokud otevřená vícedávková lahvička neobsahuje údaj „po datu spotřeby“, léky nepoužívejte, protože nebudete vědět, zda byla lahvička otevřená déle než 28 dní nebo dobu uvedenou výrobcem.

Krátký pohled na diverzi léčiv

Byl bych nedbalý, kdybych se nedotkl tématu diverze léčiv. Diverze léků je problémem kontroly infekcí. Zamyslete se nad rizikem: zdravotnický pracovník s infekcí přenášenou krví, například HIV, manipuluje s injekční drogou.

Přemýšlejte o tomto možném scénáři. Zdravotnický pracovník, který je infikován patogenem přenášeným krví, získá injekčně podávanou drogu, například opioid, a tak si toho nevšimne. Lahvička s lékem nebo předplněná injekční stříkačka je znovu naplněna něčím jiným (např. vodou z vodovodu nebo fyziologickým roztokem).

To je jen jeden z příkladů, proč by se měli preventisté infekcí zapojit, když se ve zdravotnickém zařízení objeví zneužití léků.

Podle CDC bylo od roku 1985 zaznamenáno 13 případů zneužití léků. Celkem u 222 pacientů se v důsledku případů zneužití léků objevila bakteriémie nebo infekce hepatitidou. Bohužel ke všem incidentům kromě dvou došlo v nemocnicích, ačkoli se na diverzi podíleli různí členové zdravotnického týmu (zdravotní sestry, lékárenský technik, chirurgičtí technici, radiologičtí technici, certifikovaná registrovaná anesteziologická sestra a respirační terapeut).

Akce, které pomáhají předcházet nebezpečným injekčním praktikám:

1. oddělení kvality, oddělení prevence infekcí, oddělení řízení rizik: Pravidelně sledujte injekční praktiky všech zdravotnických pracovníků odpovědných za přípravu a podávání léků v celém zařízení. Nemocnice a ambulantní chirurgická centra mohou k přímému pozorování použít kontrolní seznam CMS pro kontrolu infekcí. Pro vedení pozorování v jiných typech ambulantních zařízení použijte Průvodce prevencí infekcí pro ambulantní zařízení od CDC:
2. Všichni zdravotničtí pracovníci by měli být pravidelně vzděláváni a školeni v oblasti bezpečných injekčních postupů. Jako pomoc při vzdělávacích aktivitách nabízí kampaň CDC One and Only videa, například Safe Injection Practices for Healthcare Providers. CDC také nabízí tištěné materiály a plakáty pro různá prostředí, například Injection Safety Reminders for Oncology Clinics. Vzdělávání je důležité zejména s ohledem na výzkum, který ukázal, že zdravotnický personál má v souvislosti s bezpečností injekcí mnoho mylných představ. Zvažte přizpůsobení vzdělávání prostředí a nejčastěji pozorovaným chybným postupům ve vašem zařízení. Dospělí se ochotně učí, pokud vnímají vzdělávání jako přínosné pro svou práci.
3. Nakonec se podívejte na různé prostory pro přípravu léků ve vašem zařízení. Nepředpokládejte, že k přípravě léků se vždy používají pouze určené, oficiální prostory pro přípravu léků. Kriticky zhodnoťte prostor pro přípravu léků a ujistěte se, že nesousedí s žádným potenciálním zdrojem kontaminace, není ve vzdálenosti do 3 stop od dřezu nebo v nepřehledném prostředí. Tento typ informací obsahují i dříve uvedené odkazy.

POZNÁMKA: Pokud jste pracovníkem v klinické oblasti (spíše než na některém z dříve uvedených oddělení), podívejte se na prostředí a praxi přípravy léků ve vaší oblasti. Dříve zmíněné nástroje jsou stále užitečné pro zaměření se na pozorování. Spolupracujte se svým školitelem nebo vedoucím pracovníkem, abyste určili nejlepší metodu a nejlepší informace, které můžete poskytnout personálu a poskytovatelům ve vaší oblasti. Výsledky vašeho pozorování mohou pomoci řídit vzdělávání.

Nebezpečné injekční postupy nejsou žádná legrace! Špatné postupy poškodily pacienty a dokonce vedly k jejich úmrtí. Buďte proaktivní a vyhodnoťte injekční postupy hned teď!