Modifikovaný systém včasného varování (MEWS) je fyziologický skórovací systém pro hodnocení zdravotně-chirurgických pacientů u lůžka. Včasné odhalení změn stavu pacienta může znamenat záchranu života. Výzkumy ukazují, že jemné změny vitálních funkcí (zejména dechové frekvence a úrovně vědomí ) obvykle předcházejí srdeční zástavě v nemocnici a nasazení týmu rychlé reakce (RRT). Tyto změny obvykle začínají 6 až 8 hodin předtím, než se u pacienta projeví rozpoznatelné zhoršení stavu. Identifikace pacientů ohrožených zhoršením stavu a kardiopulmonální zástavou a poskytnutí včasné intervence může snížit počet neplánovaných přijetí na jednotku intenzivní péče (JIP), hospitalizovaných srdečních zástav a úmrtí.
Skríningový nástroj MEWS, který je určen pro použití u pacientů na lékařské chirurgii bez ohledu na diagnózu, má číselnou škálu založenou na kritériích fyziologického hodnocení pro screening a bodování pacientů. Mezi parametry patří dechová frekvence, srdeční frekvence, systolický krevní tlak, LOC a tělesná teplota. Někteří autoři navrhují přidat další parametry – obvykle výdej moči a saturaci kyslíkem.
Účelem projektu popsaného v tomto článku bylo zavést screeningový nástroj MEWS na hrudní chirurgické jednotce pro dospělé a vyhodnotit výsledky pacientů související se srdeční zástavou, nasazením RRT a neplánovaným přijetím na JIP. Projekt byl realizován v nemocnici s 520 lůžky terciární péče, která je součástí velkého zdravotnického systému v jihozápadní Pensylvánii. Byl schválen a označen jako projekt zlepšování kvality institucionálními revizními komisemi (IRB) jak nemocnice, kde projekt probíhal, tak univerzity, kde vedoucí projektu (autorka) studovala.
Přínosy MEWS
Skórování životních funkcí a základních fyziologických parametrů odstraňuje subjektivitu při hodnocení pacienta a dává zdravotníkům (zejména začínajícím sestrám) jistotu při hledání rad, jak nejlépe zvládnout jemné změny stavu pacienta. MEWS také pomáhá kvantifikovat intuici zkušenějších sester, že se stav pacienta bude zhoršovat, což často závisí na jemných změnách životních funkcí, LOC a chování dříve, než se objeví klinické příznaky zhoršení.
Algoritmy pro činnost formulované jako doprovodný nástroj pro skórování MEWS poskytují konzistentní scénář a plán pro ošetřovatelskou intervenci a podporují rychlou komunikaci mezi sestrami a dalšími poskytovateli péče. Algoritmus specifický pro danou populaci nebo nemocnici lze použít ve spojení se skórovacím nástrojem MEWS ke zvýšení četnosti a důslednosti posuzování, zaznamenávání a analyzování údajů o životních funkcích na základě stavu pacienta. Případně může algoritmus nasměrovat sestry k tomu, aby zavolaly lékaře pro okamžitou pomoc.
Většinu pacientů lze efektivně zvládnout na lékařsko-chirurgickém oddělení, pokud jsou problémy identifikovány včas. Neplánované překlady na jednotku intenzivní péče mají negativní důsledky jak pro pacienty, tak pro nemocnice. Náklady spojené s lůžky na JIP (6 930 USD/den) jsou mnohem vyšší než náklady na všeobecná lůžka na lékařské chirurgii (2 300 USD/den) a monitorovaná/telemetrická lůžka (3 020 USD/den). Pacienti na jednotkách intenzivní péče jsou také vystaveni vyššímu riziku nemocničních infekcí a komplikací spojených s invazivní léčbou (např. centrální linky, ventilátory a močové katetry) a vazoaktivními léky. Je u nich také vyšší pravděpodobnost delšího pobytu v nemocnici nebo nutnosti přijetí do ošetřovatelského zařízení, zařízení dlouhodobé akutní péče nebo rehabilitačního zařízení po propuštění z nemocnice akutní péče. (Poznámka: Odhadované náklady na lůžko pocházejí z nemocnice, kde byl pilotní projekt MEWS prováděn.)
Metody projektu
Multidisciplinární tým složený z vedoucího projektu, specialisty na zlepšování kvality/koordinátora septického týmu, ředitele ošetřovatelské péče pilotního oddělení a registrovaných sester z pilotního oddělení byl vytvořen za účelem vyhodnocení literatury o MEWS a výběru účinného, ale snadno použitelného screeningového nástroje MEWS k identifikaci rizikových pacientů. Tým se zaměřil na nalezení základního nástroje v současné publikované literatuře, který byl úspěšně použit ke zlepšení výsledků pacientů v klinickém prostředí akutní péče. Jakmile tým identifikoval základní skórovací nástroj MEWS a odpovídající barevně kódovaný algoritmus, vyžádal si a získal povolení k použití tohoto nástroje pro tento projekt. Barevné kódování, podobně jako semafory, poskytuje vizuální orientaci. Zelená barva představuje nejnižší skóre, které odpovídá nejstabilnějšímu pacientovi. S rostoucím skóre se barva mění ze žluté na oranžovou a poté na červenou, což odpovídá potenciálním závažným klinickým změnám, které by měly být pečlivě přezkoumány. Téma projektu „Going Green“ zdůrazňuje potřebu udržet pacienty v bezpečí. (Viz rámeček níže.)
Screeningový nástroj a vyvolávací algoritmus projektu MEWSScreeningový nástroj MEWS použitý pro tento projekt hodnotil a prověřoval teplotu, srdeční frekvenci, dechovou frekvenci, systolický krevní tlak a LOC pacienta. Byl doplněn barevně označeným „call-out“ algoritmem, přičemž nejnižší skóre (0 až 1) se zobrazovalo zeleně a mírně zvýšené skóre (2 až 3) se zobrazovalo žlutě, což naznačovalo potřebu zvýšené opatrnosti u těchto pacientů. Oranžová barva byla použita pro vyšší skóre (4 až 5), což znamenalo zhoršení stavu a potřebu většího zájmu. A konečně červená barva označovala skóre 6 a více, což znamenalo, že u pacienta dochází k závažným změnám stavu, které vyžadují okamžité opatření. U pacienta s rostoucím skóre by sestra měla zvážit kontext klinické situace a přijmout vhodná ošetřovatelská opatření, po nichž by následovalo přehodnocení. tento algoritmus se nazývá algoritmus volání, protože sestra by měla „volat“ neboli upozornit poskytovatele zdravotní péče, na rostoucí skóre MEWS a změny stavu pacienta, aby mohla včas zasáhnout.MEWS (Modified Early Warning System)
Na radu ošetřujícího hrudního chirurga se tým shodl, že rozsah MEWS od 2 do 3 (což odpovídá žlutému rozsahu skóre MEWS ve zvoleném algoritmu) je vhodným spouštěcím rozsahem pro častější přehodnocení pacienta sestrou. Pokud existovala snadno identifikovatelná příčina zvýšení skóre (například zvýšená srdeční frekvence nebo krevní tlak v důsledku zvýšené bolesti), sestra provedla ošetřovatelskou intervenci, například podala léky proti bolesti. Pokud bylo skóre 3 nebo vyšší bez snadno identifikovatelné příčiny zvýšení nebo pokud se skóre neupravilo při opětovném hodnocení pacienta do jedné hodiny po ošetřovatelské intervenci, byl informován tým hrudní chirurgie.
Vzdělávání personálu
V týdnu před zavedením systému MEWS a algoritmu péče byli na pilotním oddělení vzděláváni vrchní sestry, vedoucí sestry, ošetřovatelský personál, technici péče o pacienty (PCT), koordinátoři oddělení, ošetřující lékaři hrudní chirurgie, přidružení rezidenti, praktické sestry a asistenti lékařů. Při edukaci bylo zdůrazněno, že systém MEWS kvantifikuje zhoršení a změny stavu pacienta. Zahrnovala kazuistiky, v nichž včasné odhalení zhoršujícího se stavu pacienta pomocí MEWS vedlo k včasné intervenci a pozitivním výsledkům u pacienta, což prokazuje účinnost nástroje MEWS. V rámci post-testu sestry prokázaly kompetence ve výpočtu skóre MEWS.
Pilotní implementace
Každý zaměstnanec obdržel referenční kartu MEWS obsahující skórovací nástroj a algoritmus pro rychlou orientaci; karta se vešla za identifikační odznak zaměstnance. Na oddělení byly vyvěšeny laminované plakáty se stejnými informacemi. Pacienti dostávali obvyklou nebo standardní péči; jedinou změnou bylo, že se vypočítávalo skóre MEWS a při zvýšeném skóre se mělo postupovat podle algoritmu.
PCT zjišťovali životní funkce pacientů každé 4 hodiny podle nemocniční rutiny. Zaznamenávali vitální funkce na listy pro sběr dat, které zpočátku visely v pokoji na nástěnce pacienta, a oznamovali sestře, že tento úkol byl splněn. Sestry byly vyzvány, aby co nejdříve po sběru vitálních funkcí vypočítaly a zaznamenaly skóre MEWS. (Definitivní časový rámec pro tuto činnost nebyl projektovým týmem stanoven; zpětný pohled ukazuje, že měla být stanovena kritéria, která by podpořila včasné zásahy u pacientů se zvýšeným skóre.“
Po dobu 2 měsíců byli do projektu zařazeni všichni pacienti přijatí na linku hrudní chirurgie na oddělení, dokud velikost vzorku nedosáhla 50 pacientů. Ze skórování MEWS byli vyloučeni pacienti, kteří byli propouštěni domů do hospicové péče nebo byli v hospicové péči v nemocnici. Pacienti s příkazem „Neresuscitovat“ nebo označením „Bez kódu“ však vyloučeni nebyli, protože tato označení neznamenají „Neléčit“. Z pilotního projektu byli vyloučeni pouze ti pacienti, kteří byli označeni jako „pouze komfortní opatření“ nebo aktivně umírající.
Pro vyhodnocení používání nástroje MEWS byly zpřístupněny a retrospektivně analyzovány elektronické zdravotní záznamy (EHR) každého pacienta. Byly shromážděny údaje o dodržování vyplňování skóre MEWS, rozpoznání zhoršení stavu pacienta a o tom, zda byly na základě výsledků hodnocení a skóre MEWS provedeny intervence. Na populaci byl analyzován počet a okolnosti nasazení RRT, srdečních zástav a neplánovaných převozů na JIP.
Po celou dobu pilotního projektu byl personál podporován a povzbuzován k provádění skórování MEWS a dodržování algoritmu. Během prvního týdne pilotního projektu prováděl vedoucí projektu dvakrát denně dohledové pochůzky. Poté po zbytek pilotního projektu prováděla obchůzky třikrát až čtyřikrát týdně, a to na základě svého pracovního rozvrhu na plný úvazek. Se zaměstnanci byly vedeny rozhovory, aby se zjistilo, jak vnímají pracovní postupy a překážky při bodování MEWS. Zaměstnanci, kteří správně prováděli screening, skórovali a dodržovali algoritmus, byli pochváleni, bylo jim poděkováno a byli povzbuzeni k dalšímu používání systému MEWS. Kdykoli to bylo možné, byly překážky v používání systému MEWS zmírňovány v reálném čase.
Výsledky
Během pilotního projektu dosáhl ošetřovatelský personál celkově 80% dodržování skórování MEWS každé 4 hodiny. 22 (44 %) z 50 pacientů mělo skóre MEWS 3 nebo vyšší; z nich 18 (81,8 %) bylo ošetřeno podle algoritmu. U 10 pacientů sestry vhodně zvýšily frekvenci monitorování nebo provedly ošetřovatelské intervence, například podaly léky proti bolesti. Dvanáctkrát volaly týmu hrudní chirurgie, přičemž 10 hovorů vedlo k novým příkazům a dva hovory vedly ke zvýšení frekvence monitorování. Dvacet z 22 pacientů (90,9 %) mohlo dostat odpovídající péči na ošetřovatelské jednotce.
Během pilotního projektu nedošlo v této populaci k žádné srdeční zástavě. Jedna RRT byla přivolána k pacientovi, který se akutně zadýchal v souvislosti s plicním edémem. Přezkoumání skóre MEWS neidentifikovalo u tohoto pacienta riziko během 4 hodin před zhoršením stavu. Dva další pacienti byli neplánovaně přijati na jednotku intenzivní péče; ačkoli RRT doplnila jejich vitální funkce, ani u jednoho z nich sestra v reálném čase doplnila skóre MEWS v hodinách před převozem na jednotku intenzivní péče.
Diskuse
V tomto projektu se nástroj a algoritmus MEWS ukázaly jako účinný způsob, jak identifikovat pacienty ohrožené zhoršením stavu a zajistit včasnou intervenci s cílem zabránit komplikacím. V literatuře jsou uváděna podobná zjištění. Ze čtyř pacientů, u nichž nebylo vypočteno skóre MEWS, byli dva přijati na jednotku intenzivní péče, což představuje promarněné příležitosti k včasné intervenci. Skórování MEWS se nezdálo být užitečné u jednoho pacienta, jehož stav se rychle zhoršil, ale není jasné, zda to představovalo přirozenou slabinu skórovacího systému, nebo to pramenilo z chybných životních funkcí. Analýza životních funkcí u tří pacientů převezených na jednotku intenzivní péče odhalila, že před převozem byla dechová frekvence důsledně zaznamenána jako 16, 18 a 18 dechů za minutu. Po příjezdu na jednotku intenzivní péče však byla jejich dechová frekvence vyhodnocena jako 21, 27 a 30 dechů za minutu. Retrospektivní přehled klinického průběhu pacientů před převozem na jednotku intenzivní péče ukázal klesající hladinu saturace O2, zvyšující se potřebu doplňkového O2, klesající výdej moči a významné změny psychického stavu (úzkost, zmatenost nebo letargie).
Překážky a překážky
Aby byl screening a skórování MEWS efektivní, musí personál přesně měřit a zaznamenávat vitální funkce a sestra musí zasahovat podle vypočteného skóre MEWS. Dříve se zdravotníci domnívali, že nástroj a algoritmus MEWS lze snadno zavést do praxe, protože screeningový nástroj kvantifikuje již rutinně prováděnou práci. Analýza však odhalila problémy se zdokumentovanou dechovou frekvencí.
Bariéry pro PCT
Vedoucí projektu strávil čas s PCT, aby získal představu o jejich překážkách při přesném měření a zaznamenávání dechové frekvence. Byly zjištěny následující překážky:
- K hodnocení dechové frekvence byly použity nástěnné hodiny namísto ručního měřicího zařízení, například náramkových hodinek. Použití nástěnných hodin vyžaduje, aby se PCT při vizuálním hodnocení díval jinam než na hrudník pacienta, což často vede k přehlédnutí dechů; to může vést k nepřesnému hodnocení.
- Při hodnocení dechové frekvence byly nedůsledně používány multiplikátory. Někteří PCT počítali po dobu 15 sekund a násobili 4, zatímco jiní počítali po dobu 20 sekund a násobili 3. Ve svém vzdělávání však byli naučeni počítat dechovou frekvenci při přímé vizualizaci po dobu 30 sekund a násobit 2, pokud je dechová frekvence pravidelná, nebo počítat po celou minutu, pokud je frekvence nepravidelná.
- PCT označili za překážku přesného hodnocení dechové frekvence mluvení pacientů během hodnocení.
V zájmu zlepšení přesnosti měření a dokumentace dechové frekvence provedl vedoucí projektu následující intervence:
- zdůraznil hodnotu a význam PCT při ošetřovatelských a lékařských rozhodnutích týkajících se pacientů na základě přesnosti hodnocení vitálních funkcí
- vypracoval vzdělávací program pro PCT s názvem „Vital Signs are VITAL!“
- počítal s PCT dechovou frekvenci pomocí různých metod, násobičů a časovacích zařízení, aby demonstroval nekonzistenci a možné nepřesnosti při hodnocení dechové frekvence
- nabízel PCT návrhy, jak odvést pozornost upovídaných pacientů tím, že při počítání dechové frekvence ponechá teploměr v ústech pacienta nebo přidrží zápěstí pacienta v poloze pro počítání tepu a zároveň pokračuje v počítání dechové frekvence.
Výkonný výbor sester v nemocnici také přidal do kodexu oblékání PCT náramkové hodinky a doporučil změny ve vzdělávání PCT – konkrétně používání ručního časovacího zařízení namísto nástěnných hodin k měření dechové frekvence.
Bariéry pro sestry
Jak bylo popsáno výše, dva pacienti vyžadující převoz na jednotku intenzivní péče měli změny vitálních funkcí a skóre MEWS 3 nebo vyšší; sestry nevypočítaly jejich skóre MEWS ani nezaznamenaly změny jejich stavu. Během dohledových obchůzek byly zjištěny běžné překážky, které sestrám bránily ve skórování, a byly učiněny pokusy o jejich překonání.
- Původní překážkou bylo, že sestry zapomínaly skórovat pacienty, protože listy pro sběr dat byly na pokojích pacientů. To bylo vyřešeno přemístěním listu pro sběr dat mimo pokoj (umístěného tak, aby směřoval ke zdi a všechny identifikační údaje pacienta byly skryty, aby byly v souladu s předpisy HIPPA).
- Další překážkou byl čas potřebný k ručnímu dokončení bodování v reálném čase; některé sestry odkládaly bodování na pozdější hodiny dne. Aby se tento problém zmírnil, dostalo se personálu poučení a zdůraznění, že systém MEWS je screeningový nástroj v reálném čase, který slouží k včasné identifikaci pacientů s rizikem zhoršení stavu ve snaze zabránit komplikacím a klinickému zhoršení, které by si vyžádalo převoz na jednotku intenzivní péče. Pacienti přeložení na jednotku intenzivní péče byli použiti jako případové příklady příležitostí ke zlepšení. Postupem času se znovu objevila bariéra „zapomenutí“ skóre, přestože pokoje pacientů byly jasně vymezeny visačkou MEWS a list pro sběr dat visel před pokojem. V důsledku toho byla připomínka k provádění skórování MEWS přidána do ranní porady na oddělení a do obchůzky vrchní sestry každou směnu.
Omezení
- Protože tento pilotní projekt byl navržen jako projekt zlepšování kvality v jedné nemocnici, nelze výsledky zobecnit na jiná prostředí.
- Malý vzorek, zejména pacientů, kteří vyžadovali převoz na jednotku intenzivní péče, mohl ovlivnit uváděné výsledky.
- Přestože je systém MEWS určen pro použití u všech pacientů na lékařské chirurgii, pilotní projekt byl dokončen pouze u pacientů přijatých na oddělení hrudní chirurgie.
- Sběr dat a statistiky byly negativně ovlivněny zvýšenou pracovní zátěží sester v důsledku nutnosti ručního výpočtu a skórování systému MEWS během pilotního projektu.
V důsledku toho by měly být prozkoumány metody elektronického výpočtu skóre MEWS v rámci EHR. Od ukončení pilotního projektu pracuje oddělení informačních technologií nemocnice na přepracování EHR tak, aby se skóre MEWS počítalo automaticky při zadávání životních funkcí pacienta. V současné době je nemocnice v procesu implementace systému včasného varování do EHR.
Shrnutí
Nástroj MEWS je slibným hodnotícím a komunikačním nástrojem pro včasnou identifikaci pacientů ohrožených klinickým zhoršením. Nástroj a algoritmus použitý v tomto pilotním projektu nezohledňoval saturaci O2, požadavky na doplňkový O2 ani výdej moči. Všichni pacienti, kteří byli během pilotního projektu přeloženi na jednotku intenzivní péče, však měli zvyšující se požadavky na O2, snižující se O2 sat, změny mentálního stavu (například zvyšující se zmatenost) a snížený výdej moči. (Poznámka: Pro tento projekt nástroj MEWS původně nezahrnoval O2 sat do výpočtu skóre MEWS. PCT však zaznamenávaly O2 sat, takže bylo možné shromáždit údaje o potenciálním významu a dopadu na skóre, protože některé nástroje O2 sat hodnotí. Po ukončení projektu odborníci doporučili, aby skórování zahrnovalo O2 sat a doplňkový O2. Systém včasného varování zavedený v EHR bude zahrnovat O2 sat, doplňkový O2 a výdej moči.“
Zdravotnická zařízení by měla zvážit zahrnutí O2 sat, doplňkového O2 a výdeje moči do EHR jako parametrů skórování a screeningu MEWS. Další publikovaná literatura toto opatření prokázala a podpořila. Ačkoli MEWS nemá nahradit současnou péči nebo ošetřovatelské hodnocení, tento projekt ukazuje, že je užitečný jako screeningový a rozhodovací nástroj.
Tara Kay Race působí na fakultě UPMC Shadyside School of Nursing v Pittsburghu v Pensylvánii.
Vybraná literatura
Cei M, Bartolomei C, Mumoli N. In-hospital mortality and morbidity of elderly medical patients can be predicted at admission by the Modified Early Warning Score: a prospective study. Int J Clin Pract. 2009;63(4):591-5.
Duncan KD, McMullan C, Mills BM. Systémy včasného varování: další úroveň rychlé reakce. Nursing. 2012;42(2):39-44.
Gardner-Thorpe J, Love N, Wrightson J, et al. The value of modified early warning score (MEWS) in surgical in-patients: a prospective observational study. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(6):571-5.
Mapp ID, Davis LL, Krowchuk H. Prevention of unplanned intensive care unit admissions and hospital mortality by early warning systems. Dimens Crit Care Nurs. 2013;32(6):300-9.
Moon A, Cosgrove JF, Lea D, et al. An eight year audit before and after implementation of modified early warning score (MEWS) charts, of patients admitted to a tertiary referral intensive care unit after CPR. Resuscitace. 2011;82(2):150-4.
Scott RD. Přímé zdravotní náklady na infekce spojené se zdravotní péčí v amerických nemocnicích a přínosy prevence. Centers for Disease Control and Prevention, březen 2009. cdc.gov/HAI/pdfs/hai/Scott_CostPaper.pdf.