Abstract
A fibrilação atrial (FA) é uma condição crônica comum e freqüentemente incapacitante associada a uma morbidade significativa do paciente e afetando um estrato crescente da nossa sociedade envelhecida. Os custos diretos relacionados à fibrilação atrial são compostos por custos diretos de terapia médica, ablação de cateteres e hospitalizações e procedimentos de imagem relacionados, com custos indiretos relacionados a complicações da estratégia terapêutica primária, manejo de condições relacionadas, assim como incapacidade e perda de qualidade de vida relacionada à FA. Na última década, a ablação do cateter tornou-se uma alternativa promissora para a avaliação e controle do ritmo entre os pacientes com FA sintomática. O objetivo deste trabalho é descrever as evidências sobre as implicações financeiras relacionadas à ablação com base em dados publicados e na experiência dos autores.
1. Implicações da Fibrilação Atrial
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca sustentada mais comum. É responsável pela maioria das internações relacionadas à arritmia e leva ao maior tempo de internação hospitalar associado a qualquer distúrbio do ritmo cardíaco . Embora associada ao aumento da mortalidade nos pacientes afetados, acredita-se que a fibrilação atrial seja responsável pela maioria dos eventos tromboembólicos, muitos destes evitáveis. Os acidentes vasculares cerebrais relatados com igual freqüência em pacientes com fibrilação atrial tanto paroxística quanto permanente têm sido mais devastadores e associados a maior incapacidade do que os eventos embólicos relacionados a outros distúrbios cardíacos . Os pacientes com FA representam 15% de todos os acidentes vasculares cerebrais e estão com um risco significativamente maior de morte devido a acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca . De todos os pacientes com AVC relacionado à FA, 60% terão alta com uma nova incapacidade e 20% morrerão. Embora o resultado negativo mais aparente desta arritmia, os AVC são, de longe, apenas a ponta do iceberg. Os pacientes com FA são propensos a desenvolver rapidamente uma frequência cardíaca mal controlada associada a uma incapacidade significativa e ao desenvolvimento de cardiomiopatia em alguns pacientes. Estes pacientes, juntamente com aqueles que têm cardiomiopatia hipertrófica e outras etiologias menos óbvias de disfunção diastólica, estão em risco substancial de desenvolver insuficiência cardíaca congestiva enquanto em FA . Evidências recentes também sugerem uma maior mortalidade simplesmente relacionada a taxas cardíacas mais rápidas em alguns pacientes. Um surpreendente 70%-80% dos pacientes com FA são internados em algum momento do curso de sua doença. Finalmente, a FA é uma fonte de incapacidade para muitos membros mais jovens da força de trabalho que se sentem fora de controle quando sua freqüência cardíaca se torna subitamente errática. Ela pode levar a freqüentes visitas hospitalares, monitoramento hospitalar e ambulatorial, procedimentos de imagem e cardioversão e, é claro, terapias invasivas que vão desde a estimulação cardíaca em pacientes com disfunção concomitante do nó sinusal, até a ablação do nó AV em conjunto com a estimulação permanente ou terapia de ressincronização cardíaca e a ablação “curativa” dos tecidos cardíacos, que se pensa desencadear e perpetuar a FA.
2. Fontes de custo na FA
Múltiplos resultados de saúde negativos em pacientes com FA, assim como estratégias de tratamento da FA contribuem para uma crescente exploração do sistema de saúde e da sociedade em geral. Para piorar a situação, a FA é um distúrbio que afeta preferencialmente os membros mais velhos da sociedade, com prevalência superior a 10% naqueles com mais de oitenta anos de idade. Esta é uma proposta desastrosa numa sociedade envelhecida, com a ocorrência exponencialmente crescente desta condição e, subsequentemente, com os custos de uma explosão de custos relacionados com a morbidade, incapacidade e tratamento associados. Uma recente revisão sistemática do custo dos cuidados com a FA revelou que o custo médio anual global para apoiar o sistema a gerir um paciente com FA é de 7.226 dólares, com uma gama de custos estimados tão elevados como pouco mais de 10.000 dólares. Embora estes custos sejam substanciais, eles representam apenas cerca de um quarto dos custos totais do sistema de saúde para os pacientes com FA. Dois estudos estimaram o custo total do sistema para todos os cuidados com pacientes com FA entre $20.613 e $40.169. As hospitalizações são a determinação mais importante do custo total (58%) com o custo de uma única admissão aguda em Ontário com FA como diagnóstico primário de $24.096 . Estratégias de controle de ritmo e taxa de incapacidade relacionadas à FA têm visto pouca evolução ao longo dos anos, e nenhum agente radicalmente novo chegou ao mercado em décadas. Múltiplas comparações dessas estratégias não foram bem sucedidas, e ambas as abordagens tiveram limitações clínicas significativas .
3. Estratégias de contenção de custos
Um número de estudos examinou as estratégias de contenção de custos potenciais. Destas, a mais óbvia é a maior atenção à terapia anticoagulante em pacientes portadores de FA. A maior parte do custo atual do tratamento da FA está relacionada ao tromboembolismo, mas atualmente apenas 10%-20% dos pacientes com FA são tratados com estratégias apropriadas de profilaxia. Aqueles que tomam anticoagulantes orais gastam muito do seu tempo tomando doses subterapêuticas da medicação, colocando-os em risco de acidente vascular cerebral, enquanto outros tomam doses superterapêuticas e correm um risco significativo de sangramento, dada uma gama terapêutica muito estreita de varfarina. Múltiplos novos medicamentos destinados a prevenir o AVC em pacientes com FA estão se tornando disponíveis, mas embora mais fáceis de usar, estes podem ter seus próprios riscos relacionados à falta de reversibilidade e podem ter um custo inicial substancial. Um novo medicamento antiarrítmico, dronedarona, disponível para os clínicos no Canadá há pouco mais de um ano tinha mostrado a promessa de menor risco de toxicidade e mostrou, de forma única, reduzir a morbidade e a mortalidade em pacientes com FA, mas o fez apesar de não ser mais eficaz no controle do distúrbio do ritmo real do que os outros medicamentos. O impacto desta estratégia no custo dos cuidados em FA ainda não foi determinado.
Outra estratégia deste tipo tem a ver com a ablação. A primeira promessa de uma potencial cura para a FA veio em 1998 quando se tornou evidente que a atividade atrial ectópica originada nas veias pulmonares pode ser responsável pelo início da FA e pode ser alvo de energia de radiofrequência . O campo de focalização dos desencadeadores de FA tinha visto progressos substanciais desde esta descoberta, com múltiplas ferramentas chegando ao mercado na última década, num esforço para melhorar a segurança e eficácia destes procedimentos. A maioria dessas estratégias envolveu o fornecimento de vários tipos de energia apenas proximal à inserção das veias pulmonares no átrio esquerdo usando cateteres convencionais, de ponta irrigada e em forma circular e de balão. Outra estratégia que foi descrita pela primeira vez em 2004 e que tinha visto muita atenção tecnológica foi a de visar tecidos pensados para perpetuar a FA ou apresentar o chamado substrato de FA. Estes últimos esforços concentraram-se na eliminação do miocárdio atrial viável, exibindo uma actividade particularmente desorganizada durante a FA ou fornecendo energia sobre os gânglios nervosos autonómicos pensados para iniciar e perpetuar a arritmia.
Estas abordagens têm demonstrado ser promissoras em uma multidão de ensaios aleatórios individuais e multicêntricos, mostrando uniformemente o benefício clínico da ablação sobre a terapia medicamentosa antiarrítmica no que diz respeito à manutenção do ritmo sinusal, qualidade de vida e arritmia, hospitalizações relacionadas em pelo menos algumas populações .
Felizmente, neste campo em rápida evolução, a maioria dos estudos tem se concentrado em comparações de curto prazo entre a ablação e a terapia médica, bem como na avaliação da eficácia relativa das estratégias e ferramentas de ablação. Embora a literatura seja unânime em elogiar a ablação como vencedora em relação ao controle da arritmia sintomática durante 6-12 meses, até recentemente pouco tem sido publicado sobre a eficácia da ablação a longo prazo e menos ainda sobre seu efeito na mortalidade e embolia. Relatos iniciais de ablação da FA sugerem mais de 90% de ausência de arritmia entre os pacientes tratados. Agora uma década depois, muitos estão publicando resultados sugerindo benefícios iniciais muito mais modestos com uma taxa de desgaste de sucesso difícil de ignorar. Enquanto as taxas de sucesso a longo prazo variaram drasticamente nessas publicações de 9% de taxa de recidiva muito tardia relatada por Shah et al. a 92% de taxa de recidiva relatada por Katritsis et al. , a maioria dos investigadores concordou que a ablação da FA não proporciona a cura dessa condição em um número significativo de pacientes. A propósito, nossos achados de 42% de recorrência após o isolamento do espectro das veias pulmonares com 30% de probabilidade de novas arritmias em pacientes considerados “curados” um ano após o procedimento representam uma taxa de recorrência tardia média em comparação a estas publicações, estão em linha com o recente relato de Bertaglia et al. Além disso, os pacientes que sofrem de FA adicional são submetidos a múltiplos procedimentos de repetição, contribuindo ainda mais para o custo crescente dos cuidados de saúde. Nossa bem caracterizada coorte de pacientes pela primeira vez ilustrou um retorno sempre decrescente deste investimento com 50% de sucesso da segunda e 25% de sucesso da terceira ablação.
4. Ablação versus Terapia Médica: Perspectiva de Custo
Projeções gerais do custo do tratamento de um paciente com FA foram publicadas na tentativa de estimar o custo relativo da ablação e contrastá-lo com o custo da terapia médica ao longo do tempo. Foi publicado um estudo comparando diretamente os custos da ablação e da terapia médica no ambiente de saúde canadense. Os custos relacionados à terapia médica na análise incluíram o custo da anticoagulação, medicamentos para controle de ritmo e taxa, testes não-invasivos, visitas de acompanhamento médico e internações hospitalares, bem como o custo de complicações relacionadas a esta estratégia de gestão. Os custos relacionados à ablação de cateteres foram assumidos para incluir o custo das ferramentas de ablação (mapeamento eletroanatômico ou ablação intracardíaca guiada por ecocardiograma), as cobranças hospitalares e médicas e os custos relacionados aos cuidados médicos periprocedurais e complicações. Custos relacionados a esses vários elementos foram obtidos do Registro Canadense de Fibrilação Atrial (CARAF), cronogramas de taxas governamentais e dados publicados. Foram realizadas análises de sensibilidade, observando-se uma gama de taxas de sucesso inicial (50%-75%) e taxas de atrito tardio (1%-5%), prevalência de insuficiência cardíaca congestiva (20%-60%), bem como descontos que variam de 3% a 5% por ano. Neste estudo, o custo da estratégia de ablação dos cateteres variou de ~US$14.000 a US$18.000. Assumiu-se que pacientes que necessitavam de anticoagulação antes da ablação continuariam com essa terapia após o procedimento, com um custo médio anual de seguimento de US$1400 a US$1800 entre os pacientes ablados. O custo anual da terapia médica variou de US$3.600 a US$4300. Esta última estimativa foi apoiada pelos achados do registro FRACTAL que coletou prospectivamente dados clínicos e de custo para 973 pacientes com fibrilação atrial. O estudo projetou custos de terapia médica em andamento e ablação do cateter para equalizar de 3,2 a 8,4 anos de seguimento neste estudo, mas não levou em conta o desenvolvimento das novas estratégias antiarrítmicas e tromboprofiláticas não disponíveis no momento da publicação.
Um número de estimativas de custos de FA foi publicado internacionalmente. Foram analisados na França os custos de tratamento associados ao acompanhamento de pacientes com FA, incluindo internações hospitalares, visitas a emergências e testes e acompanhamento com cardiologistas, internistas e médicos de família. Esta análise estratificou os pacientes de acordo com a estratégia terapêutica – taxa ou controle de ritmo – assim como de acordo com sintomas concomitantes de insuficiência cardíaca congestiva. Os autores estimaram o custo médio total de 5 anos da FA em 16.539 euros. Em um estudo de Bordeaux, 118 pacientes de 52±18 anos de idade com FA paroxística refratária sintomática foram submetidos a 1-4 procedimentos de isolamento das veias pulmonares por paciente. Todos os pacientes anteriormente falharam pelo menos 2 drogas antiarrítmicas, com cerca de 80% tendo falhado amiodarona. Durante um período de seguimento de 32±15 semanas, 72% deles estavam livres de FA sem o uso de drogas antiarrítmicas. O custo dos cuidados foi estimado em 2001 em Euros. Os custos processuais e os custos relacionados com a hospitalização foram obtidos a partir dos dados de facturação hospitalar. O custo da terapia médica foi baseado na revisão de 20 pacientes consecutivos e contabilizou os medicamentos antiarrítmicos utilizados, freqüência dos sintomas antes da ablação, freqüência das visitas ao pronto-socorro, visitas ao consultório médico e internações hospitalares. Todos os custos futuros foram estimados usando desconto de 5%/ano. Assumiu-se que os pacientes foram internados por 5 dias por volta do momento da ablação. Não foram utilizados nem contabilizados sistemas complexos de mapeamento nem ecocardiografia intracardíaca. Além disso, foi assumido que os pacientes foram tratados com uma rotina antiarrítmica fixa durante 12 meses antes da ablação. O custo anual projetado para a terapia médica foi estimado em 1.590 euros. O custo inicial da ablação foi estimado em 4.715 Euros. Assumindo que a ablação foi bem sucedida em 28% de todos os pacientes, o custo dos cuidados contínuos nos pacientes ablados foi estimado em 445 Euros por ano. Como resultado, os custos da terapia médica e da ablação cruzaram-se entre quatro e cinco anos. Uma vez que não ocorreram complicações nos pacientes ablacionados neste estudo, estas não foram contabilizadas na análise. Além disso, os custos de seguimento foram acumulados apenas para pacientes que falharam na ablação da FA, sem nenhum custo adicional atribuído ao seguimento dos pacientes ablacionados com sucesso.
Em uma análise profunda do custo da ablação da FA entre os pacientes do Medicare seguidos durante um ano após a ablação, Kim et al. encontraram o custo da ablação com sucesso em US$ 16.049 ± 12.536 contra US$ 19.997 ± 13.958 para a ablação fracassada. A ablação foi bem sucedida em 51% dos pacientes de sua coorte, semelhante aos nossos achados .
Quatro trabalhos tentaram realizar uma análise custo-benefício da ablação da FA com a da terapia médica. No primeiro desses estudos, os investigadores criaram um modelo de análise de decisão de Markov, analisando coortes de 55 e 65 anos de idade de pacientes com baixo e moderado risco de AVE. Complicações e custos relacionados à FA, terapia médica e ablação de cateteres foram contabilizados. O modelo assumiu que a amiodarona seria usada para controle do ritmo e uma combinação de digoxina e atenolol para controle da taxa. Oitenta por cento de eficácia da ablação da FA foi assumida com taxa de refazer 30% durante o primeiro ano e 2% por ano de atraso no sucesso da ablação. Foi ainda assumido que até 38% dos pacientes em controle de taxa se converteriam em ritmo sinusal com taxa anual de recidivas de FA de 5%. O risco moderado de acidente vascular cerebral foi definido como tendo um fator de risco, incluindo diabetes, hipertensão, doença arterial coronária ou insuficiência cardíaca congestiva. Presumiu-se que os pacientes com baixo risco de acidente vascular cerebral não tinham tais fatores de risco. Para fins do modelo, os pacientes com risco moderado de acidente vascular cerebral foram anticoagulados, enquanto os de baixo risco poderiam estar em uso de warfarina ou aspirina. O modelo incorporou risco anual de AVC de 2,3% e 1,1% para pacientes tratados com aspirina e 1,3% e 0,7% para aqueles com warfarina em risco moderado e baixo risco de AVC, respectivamente. Foi contabilizado um risco relativo de acidente vascular cerebral de 1,4% por década. A mortalidade ajustada à idade baseada em tábuas de mortalidade e as reduções de mortalidade atribuíveis à aspirina e à warfarina foram contabilizadas. Todos os custos dos cuidados de saúde foram calculados em dólares americanos em 2004, utilizando um desconto de 3% por ano. Os custos foram estimados com base nas taxas de reembolso do Medicare, nas informações contábeis dos hospitais, na literatura publicada e no Livro Vermelho para custos de medicamentos no atacado. A ablação de cateteres parecia ser mais econômica em pacientes mais jovens, com risco moderado de derrame a US$ 28.700/QALY ganhos. Foi um pouco menos rentável nos pacientes mais velhos de risco moderado a US$ 51.800/QALY e menos rentável entre os pacientes mais jovens de baixo risco de AVC a US$ 98.900/QALY. Infelizmente, como até o momento não foram apresentadas evidências sobre a eficácia da ablação para a prevenção de eventos tromboembólicos, os achados deste estudo estão condicionados a que tais evidências venham à tona nos próximos anos.
Eckard et al. desenvolveram um modelo analítico de decisão para estimar custos, resultados de saúde e custo-eficácia incremental de RFA em comparação com o tratamento AAD para FA por um horizonte de tempo de vida. Os autores utilizaram uma árvore de decisão para o ano inicial no qual o procedimento de RFA é suposto ocorrer, e uma estrutura de Markov de longo prazo para os anos subseqüentes. Os autores consideraram o potencial para uma segunda ablação dentro de um ano do primeiro procedimento em pacientes que ainda sofrem de FA. Eles assumiram 70%-80% de sucesso na ablação dentro do primeiro ano com 1,4 ablações por paciente necessárias para manter o ritmo baseado em dados suecos. O custo da ablação foi estimado em cerca de US$12.000, incluindo o custo de 3-4 dias no hospital, todos os exames de diagnóstico necessários, bem como o custo dos descartáveis. O custo anual da terapia da FA foi estimado em US$ 2000. A fim de estimar os pesos QALY para diferentes estados de saúde, foram aplicados pesos QALY ajustados por idade com base na população geral sueca para pacientes no estado de FA controlada e usados como pontos de referência. Uma diminuição de 0,1 para FA não controlada e 0,25 para AVC foi aplicada à utilidade básica no estado de FA controlada. Com taxas anuais de sucesso de 5%, 10% e 15% utilizados na análise de sensibilidade, o custo relativo da ablação foi estimado em até US$ 58.000 por QALY sem assumir a prevenção do AVC relacionado à estratégia de ablação.
Uma análise semelhante no Reino Unido sugeriu um custo incremental da ablação de US$ 16.000 por QALY em dólares de 2008. Os autores deste trabalho assumiram a liberdade da AF em 84% a um ano, com uma taxa de 2%-4%/ano de desgaste do sucesso ao longo do tempo, resultando em suas estimativas favorecendo a ablação em relação às outras análises econômicas publicadas. Outras análises de sensibilidade encontraram que a estimativa depende significativamente tanto da estimativa relativa da QOL associada ao ritmo sinusal quanto das implicações prognósticas de estar em ritmo .
Finalmente em um trabalho mais recente, Reynolds e seu grupo publicaram uma análise de custo-efetividade do modelo Markov de ablação versus terapia antiarrítmica em uma coorte simulada de pacientes com FA paroxística refratária projetada ao longo de 5 anos. Os autores assumiram 60% de sucesso da abordagem de ablação com uma taxa de 25% de repetição da ablação. As utilidades para avaliação da QOL foram derivadas de dados da vida real, utilizando o registro FRACTAL para os pacientes medicamente tratados com SF-12 e pacientes ablacionados na instituição dos autores, bem como os inscritos no ensaio A4 para derivação dos escores desta coorte, com base no questionário SF-36. No cenário base, o custo incremental por QALY entre pacientes ablacionados foi de US$47.333 com neutralidade de custos alcançada em ~10 anos .
Este último achado corresponde à variação extrema no modelo originalmente apresentado por Khaykin et al, onde assumindo resultados clínicos reais e custos incorridos no atendimento de mais de 600 pacientes com FA desde 2004, seria esperado que os custos da ablação e da terapia médica alcançassem a paridade em 6-9 anos para pacientes com FA paroxística e em 8-15 anos para pacientes com FA não paroxística. Infelizmente, há poucos dados bem relatados sobre o seguimento da FA superior a 5 anos pós-ablação, e avanços significativos na tecnologia e na terapia médica são tipicamente vistos durante um período tão longo, com prêmio significativo associado a novas modalidades de tratamento e poucos dados simultâneos sobre qualquer benefício clínico associado ao padrão de tratamento. Neste ambiente, os custos relativos exatos da ablação e da terapia médica permanecem elusivos, deixando-nos com suposições razoavelmente bem fundamentadas, na melhor das hipóteses.
5. Perspectiva Global
Embora existam dados acumulados de múltiplas geografias de que a ablação é clinicamente superior e economicamente viável em certas populações, ela pode não estar disponível globalmente. Além disso, apesar do advento das diretrizes práticas internacionais, o cuidado dos pacientes com FA, os limiares para aplicação de terapias com um preço inicial caro, como a ablação, pode variar dramaticamente de país para país e entre os estratos populacionais dentro de qualquer geografia. Uma boa ilustração deste princípio é uma análise aprofundada que analisa o custo direto dos cuidados com FA em vários países europeus para um paciente pré-especificado (mulher <65 anos com FA detectada pela primeira vez e sem comorbidades na linha de base) onde os custos variam de cerca de US$1000 por ano a US$2200 . Dito isto, tranquilamente, as estimativas de custo e custo-benefício da ablação têm estado próximas umas das outras no Canadá, Estados Unidos e Europa, usando uma variedade de suposições tomadas e análises de sensibilidade realizadas, em geral apoiando a alegação de custo-benefício da ablação.
6. Considerações futuras
Desenvolvimentos transversais podem impactar nossa compreensão da relação custo-efetividade da ablação da FA na próxima década. Antes de tudo, as técnicas de ablação da FA estão em constante evolução e temos visto um influxo sem precedentes de novas tecnologias de ablação da FA. Enquanto todos os estudos publicados se baseiam no sucesso da ablação padrão ponto a ponto da FA, e a maioria dos estudos de longo prazo seguiram pacientes ablacionados usando um cateter de ponta sólida, a adoção mais ampla de cateteres de ponta irrigada nos últimos anos e novas tecnologias de ablação podem mudar o cenário da ablação de FA melhorando substancialmente os resultados e reduzindo os recursos e o treinamento do operador necessários para alcançar o sucesso. Se isso se traduziria em melhor economia da ablação de FA dependerá, em grande parte, do custo incremental dessas tecnologias em relação ao sucesso incremental ou à redução da taxa de complicações processuais.
Novos agentes antitrombóticos como o dabigatran podem reduzir substancialmente o custo relacionado ao manejo da anticoagulação e podem iniciar uma era de anticoagulação oral intermitente direcionada para o tempo que os pacientes realmente passam em FA. Isto pode impactar substancialmente o custo da terapia médica, tornando-a mais atraente, mas também melhoraria o custo da estratégia de ablação em pacientes que não precisariam mais de uma ponte pré-operatória de sua anticoagulação e afetaria o custo da terapia contínua em pacientes após a ablação.
Considerações semelhantes podem se aplicar aos novos agentes antiarrítmicos que, como a dronedarona, podem ser menos prováveis de causar complicações a longo prazo associadas a este grupo de medicamentos no passado e, portanto, seria esperado que melhorassem o custo da terapia médica.
Finalmente, um grande estudo internacional multicêntrico, CABANA, nos ajudará a entender melhor os riscos e benefícios relativos da ablação e da terapia médica usando resultados “duros” de morte e acidente vascular cerebral e permitirá uma análise definitiva de custo-efetividade da ablação da FA.
7. Conclusões
A fibrilação atrial permanece claramente um distúrbio médico significativo com implicações sociais e econômicas de longo alcance. Apesar dos avanços significativos na nossa compreensão desta condição, estamos longe de ter desenvolvido uma estratégia terapêutica perfeita para a FA. Vários novos agentes que entraram no mercado mostram promessa de redução da morbidade e mortalidade relacionadas a esta condição, enquanto iniciativas governamentais estão surgindo para agilizar os cuidados e evitar resultados negativos de saúde evitáveis e dispendiosos.
Estudos transversais comparando a ablação com terapia médica apóiam a alegação de benefícios a curto prazo relacionados à terapia invasiva entre pacientes com FA paroxística. Ao mesmo tempo, evidências recentes sugerem um maior atrito de sucesso entre pacientes com ablação a longo prazo do que o utilizado na maioria desses estudos. Neste clima, a literatura publicada anteriormente, apoiando o benefício econômico a longo prazo da ablação, tem que ser reavaliada criticamente, e novos modelos baseados em dados de resultados da vida real precisam ser analisados para reavaliar seus achados.
Finalmente, a evolução das tecnologias de ablação, agentes antiarrítmicos e antitrombóticos e grandes ensaios clínicos comparando o impacto da ablação e da terapia médica na morbidade e mortalidade podem mudar radicalmente nosso entendimento da economia da ablação da FA nos próximos anos.