Bindehautentzündung in der Schwangerschaft: Fallstudie

Frau NC ist 29 Jahre alt und in der 37. Woche schwanger. Sie ist besorgt über ihr linkes Auge, das einen gelben Ausfluss produziert, der ihre Augenlider verklebt. Sie verspürt ein gewisses Unbehagen in dem betroffenen Auge, sieht aber normal, sobald sie den Ausfluss weggeblinzelt hat. Bei der Beobachtung erscheint die gesamte Oberfläche der Bindehaut, einschließlich der Tarsalplatten (dichtes, faseriges Gewebe, das den Augenlidern Form und Halt gibt), rot. Abgesehen von der allgemeinen Rötung gibt es keine weiteren Auffälligkeiten an den Tarsalplatten.

• Was ist eine Bindehautentzündung und was sind die Hauptursachen?
• Wie kann eine bakterielle Ursache für eine Bindehautentzündung erkannt werden?
• Welche Patienten oder Symptome erfordern eine Überweisung an den Hausarzt?

Sieben Tage später kommt Frau NC wieder in Ihre Apotheke. Sie hat ein Rezept für Fusidinsäure-Augentropfen, einen Tropfen zweimal täglich, nachdem sie den Hausarzt angerufen hat, um nach Augentropfen zu fragen, weil ihr Zustand während der Woche anhielt.

• Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei Bindehautentzündung?
• Was ist bei der Formulierung von Augentropfen zu beachten?
• Welche zusätzlichen Faktoren müssen bei der Behandlung von Schwangeren berücksichtigt werden?
• Ist die Anwendung von Chloramphenicol bei dieser Patientin sicher?

Fallbesprechung

Pathophysiologie der Bindehautentzündung

Bindehautentzündung ist eine Entzündung der Bindehaut, der halbdurchsichtigen, stark vaskularisierten Schleimhaut, die den Augapfel bedeckt, vom Rand der Hornhaut (Limbus) ausgehend, hinter das Auge zurückfließt und sich nach vorne schlängelt, um die Innenfläche der Augenlider (Tarsalplatten) zu bilden. Die Bindehaut hat die Aufgabe, die Reibung beim Blinzeln zu verringern und die Sklera zu schützen. Die Bindehaut verhindert auch, dass Gegenstände wie Wimpern oder Kontaktlinsen hinter das Auge zurückgleiten. Da die Bindehaut die letzte Schicht des Auges ist, ist sie regelmäßig der Umwelt ausgesetzt und daher Traumata, Infektionen und allergischen Reaktionen ausgesetzt, die eine Entzündung hervorrufen können.

Bestimmung der Ursache einer Bindehautentzündung

Bei einer Bindehautentzündung ist die gesamte Bindehaut betroffen (der Augapfel und die Tarsalplatten), so dass alle Oberflächen eine Rötung aufweisen sollten. Wenn die Rötung nur auf den Limbus beschränkt ist, ist eine andere Struktur betroffen und muss untersucht werden. Das Vorhandensein von Schmerzen deutet auf eine Beteiligung der Hornhaut hin und ist Teil der Differentialdiagnose.

Ausfluss oder vermehrter Tränenfluss ist im Allgemeinen der Schlüssel zur Diagnose der häufigsten Ursachen einer Bindehautentzündung. Ein dicker gelber eitriger Ausfluss, der morgens die Augenlider verkleben kann, deutet auf eine bakterielle Ursache hin. Diese Ursache tritt bei Säuglingen und Kindern häufiger auf als bei Erwachsenen. Ein eher wässriger Ausfluss steht im Zusammenhang mit einer viralen Bindehautentzündung. Fälle von viraler Bindehautentzündung lassen sich auch durch eine kürzlich aufgetretene grippeähnliche Erkrankung, Bindehautfollikel (kleine, halbdurchsichtige lymphatische Schwellungen), Lidödeme und übermäßigen Tränenfluss unterscheiden. Diese Form der Bindehautentzündung tritt bei Erwachsenen häufiger auf als bei Kindern. Der häufigste Erreger ist das Adenovirus; in geringerem Maße sind auch das Coxsackievirus und das Picornavirus beteiligt. Virale Konjunktivitis ist sehr ansteckend, und andere Personen, die in engem Kontakt stehen, sind wahrscheinlich ebenfalls betroffen. Einige Patienten entwickeln eine Keratokonjunktivitis, die das Sehvermögen beeinträchtigt.

Die allergische Bindehautentzündung geht nicht mit Ausfluss, sondern mit vermehrtem beidseitigem Tränenfluss einher. Juckreiz überwiegt, wobei die Augen eher rosa als rot erscheinen. Es kann auch zu einer gewissen Schwellung der Bindehaut oder einer Ballonbildung (Chemosis) kommen. Die meisten Patienten, die sich mit einer allergischen Konjunktivitis in der Apotheke vorstellen, haben einen akuten Zustand und sind in der Vorgeschichte mit einem Allergen in Kontakt gekommen, auf das sie reagiert haben, z. B. Pollen oder Milbenallergene. Während der Heuschnupfensaison wird sie als saisonale allergische Bindehautentzündung“ bezeichnet. Die chronische allergische Bindehautentzündung kann das ganze Jahr über auftreten. Sie betrifft häufig Jungen mit einer Atopie in der Vorgeschichte (genetische Veranlagung zu allergischen Erkrankungen). Die chronische Natur dieser Erkrankung bedeutet, dass mehr Veränderungen am Auge auftreten können: Follikel oder weiße Flecken in der Limbusregion, papilläre (erhabene, „holprige“) Läsionen auf der oberen Tarsalplatte oder punktförmige Läsionen (winzige weiße Flecken) auf dem Hornhautepithel.

Chlamydien-Konjunktivitis, die durch den obligaten intrazellulären Organismus Chlamydia trachomatis verursacht wird, ist die am wenigsten häufige Form der Bindehautentzündung. Der Ausfluss kann zwischen wässrig und mukopurulent (mit Schleim und Eiter) variieren, aber die Rötung der Bindehaut ist tiefer als bei anderen Ursachen. Auf der unteren tarsalen Bindehaut sind erhabene Follikel sowie Symptome einer systemischen Infektion zu sehen. Zur Bestätigung der Diagnose werden die Patienten auf Chlamydien-Antigene untersucht.

Bakterielle Fälle, die eine Überweisung erfordern

Obwohl die meisten Fälle von bakterieller Bindehautentzündung in der Apotheke leicht zu diagnostizieren sind, kommen nicht alle Patienten für eine rezeptfreie Behandlung in Frage. Die folgenden Patienten müssen an einen Arzt überwiesen werden:

• Patienten, die große Mengen eitrigen Ausflusses produzieren, der sich beim Abwischen schnell wieder ansammelt, oder deren Infektion nicht auf das Auge beschränkt ist, da dies auf eine schwere Infektion hinweist.
• Patienten, die Schmerzen im Auge haben, was auf eine Beteiligung der Hornhaut hinweist, die untersucht werden muss.
• Patienten mit Sehkraftverlust, was auf eine schwere Infektion oder andere betroffene Strukturen hinweist.
• Patienten, die in den letzten 6 Monaten operiert oder gelasert wurden, da sie vor der Behandlung eine Untersuchung der Operationsstelle benötigen.
• Kontaktlinsenträger, die anfälliger für Augeninfektionen sind und bei denen eine Infektion mit Pseudomonas aeruginosa wahrscheinlicher ist, die zu Hornhautgeschwüren, Endophthalmitis (Entzündung des Augeninneren) und sogar zu dauerhafter Erblindung führen kann.
• Patienten, die auf eine erste örtliche Antibiotikabehandlung nicht angesprochen haben, was darauf hindeutet, dass das Antibiotikum nicht gegen den verursachenden Organismus wirksam war.
• Wenn die Patientin schwanger ist oder stillt, muss die Exposition des Kindes gegenüber den Medikamenten in Betracht gezogen werden.

Behandlungsmöglichkeiten bei Bindehautentzündung

Oft ist bei bakterieller Bindehautentzündung keine pharmakologische Behandlung notwendig, da die Erkrankung in der Regel selbstlimitierend ist und innerhalb von 7-10 Tagen abklingt. Gute Hygiene ist wichtig, um eine Übertragung auf das nicht betroffene Auge zu vermeiden; dazu gehört auch das Entfernen von möglicherweise kontaminiertem Augen-Make-up. Die Verwendung von Augenbädern oder sterilen Tüchern zur Erfrischung des Auges und zur Entfernung von Ausfluss kann zur Linderung einiger Symptome beitragen. Häufig wünschen die Patienten eine Behandlung in Form eines topischen Antibiotikums. Bei Kindern kann die Behandlung von der Kindertagesstätte oder der Schule verlangt werden, damit das Kind wieder mit anderen Kindern interagieren kann und eine Ausbreitung verhindert wird.

Abgesehen davon, dass bakterielle Bindehautentzündungen bei Säuglingen und Kindern häufiger vorkommen als bei Erwachsenen, gibt es auch einen Unterschied bei den wahrscheinlichen Erregern. Bei Erwachsenen sind die Erreger Staphylococcus aureus (55 %), Streptococcus pneumoniae (20 %), Moraxella sp. (10 %), Haemophilus influenzae (5 %) und Pseudomonas aeruginosa (5 %), während bei Säuglingen und Kindern die häufigsten Bakterien S. pneumoniae, M. catarrhalis und H. influenzae sind. Trotz der Unterschiede bei den Organismen sind in beiden Gruppen sowohl grampositive als auch gramnegative Bakterien beteiligt, so dass bei der Behandlung der bakteriellen Konjunktivitis Wirkstoffe mit einem breiten Wirkungsspektrum eingesetzt werden.

Chloramphenicol 0,5% Augentropfen gelten als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der bakteriellen Konjunktivitis, da es über ein breites Wirkungsspektrum verfügt und sowohl gegen grampositive als auch -negative Bakterien wirkt. Es übt seine bakteriostatische Wirkung durch selektive Hemmung der Proteinsynthese in Ribosomen aus. Obwohl es als Goldstandard gilt und bei fast allen Fällen von bakterieller Bindehautentzündung wirksam ist, wirkt es nicht gegen Pseudomonas aeruginosa oder Chlamydia trachomatis, so dass Patienten, die nicht auf die Behandlung ansprechen, sofort überwiesen werden müssen. Trotz seiner Wirksamkeit ist die rezeptfreie Abgabe an Personen verboten, die <2 Jahre alt sind oder bereits Produkte zur Behandlung des Glaukoms oder des Syndroms des trockenen Auges verwenden, die eine persönliche oder familiäre Vorgeschichte mit Knochenmarksproblemen haben (wegen des Zusammenhangs mit aplastischer Anämie) oder Medikamente einnehmen, die mit Chloramphenicol-Augentropfen in Wechselwirkung treten können.

Für diese Patienten könnten jedoch Propamidinisetionat (Isethionat) 0,1 % Augentropfen (Brolene Augentropfen) rezeptfrei erhältlich sein. Propamidin ist ein aromatisches Diamidin (R-CNH2), ein antibakterielles Desinfektionsmittel, das gegen grampositive Bakterien wirksam ist, aber weniger gegen gramnegative Bakterien; es hat auch begrenzte antifungale Eigenschaften. Es blockiert das Permease-Transportsystem, das für die Aufnahme von Purinnukleotiden verantwortlich ist. Die Bakterien sind daher nicht in der Lage, die Vorstufen für den DNA-, RNA- oder Proteinstoffwechsel zu synthetisieren. Andere, weniger bekannte Wechselwirkungen addieren sich zu seiner bakteriostatischen Wirkung.

Bei Versagen von OTC-Produkten ist eine Überweisung an einen Arzt erforderlich. Weitere Untersuchungen zur Ermittlung der Infektionsursache können erforderlich sein, und es müssen Kulturen angelegt werden. Bevor die Ergebnisse der Kultur vorliegen, werden andere Breitbandantibiotika verschrieben, wie z. B. Ofloxacin (ein Fluorchinolon), das die bakterielle DNA-Replikation beeinträchtigen kann, oder Fusidinsäure (aus dem Pilz Fusidium coccineum), ein komplexes steroidähnliches Molekül (ohne Steroidaktivität), das durch Hemmung der bakteriellen Proteinsynthese wirkt.

Formulierung von Augentropfen

Um sicherzustellen, dass topische Augenpräparate nicht reizend sind, werden sie so formuliert, dass sie annähernd die Eigenschaften von Tränenflüssigkeit haben, eine angemessene Viskosität aufweisen und ein antimikrobielles Konservierungsmittel enthalten, wenn eine Mehrfachdosierung erforderlich ist (um das Wachstum von Mikroorganismen zu verhindern, die während der Anwendung versehentlich in das Produkt gelangen).

Isotonie: Hypotone und hypertone Lösungen reizen das Auge, daher werden hypotone ophthalmische Lösungen (ähnlich wie viele Injektionen) durch Zugabe von Tonisierungsmitteln wie Natriumchlorid, Dextrose und Puffersalzen isotonisiert.

PH: Der pH-Wert von Tränen ist annähernd neutral. Tränen haben eine gewisse Pufferkapazität, und schwache Säuren und Basen mit einem pH-Wert zwischen 3,5 und 9 können im Auge toleriert werden. Puffer können enthalten sein, wie z.B. Borat- und Phosphatpuffer.

Viskosität: Wasserlösliche, viskositätserhöhende Polymere, wie Methylcellulose und Hydroxypropylmethylcellulose, können in Formulierungen enthalten sein, um deren Viskosität zu erhöhen, die Verweildauer des Arzneimittels im Auge zu verlängern und dadurch die Arzneimittelaufnahme zu erhöhen.

Antimikrobielle Konservierungsmittel: Antimikrobielle Wirkstoffe mit einem breiten Wirkungsspektrum gegen grampositive und -negative Bakterien, Hefen und Schimmelpilze und mit geringer Toxizität für den Menschen werden für Augentropfen zur Mehrfachverwendung benötigt, die bei der Anwendung versehentlich kontaminiert werden können. Die Zahl der für die ophthalmische Anwendung geeigneten antimikrobiellen Wirkstoffe ist sehr begrenzt, wobei Benzalkoniumchlorid am häufigsten verwendet wird.

Fusidinsäure wird als viskose Augentropfen (Fucithalmic) in einem konservierten wässrigen System formuliert, das das Polymer Carbomer enthält. Die viskose Formulierung ist leicht zu verabreichen, und die polymerhaltige Formulierung, die sich bei Kontakt mit der Tränenflüssigkeit verflüssigt und durchsichtig wird, sorgt für eine längere Verweildauer des Arzneimittels in der Augenhöhle und für anhaltende Wirkstoffkonzentrationen im Vergleich zu einer herkömmlichen Augentropfenformulierung.

Bei der Entscheidung, einen Hilfsstoff in die Formulierung aufzunehmen, muss die Kompatibilität mit dem Arzneimittel und dem Behälter berücksichtigt werden.

Augenbehandlung in der Schwangerschaft

Wie bei anderen leichteren Erkrankungen bei schwangeren Patientinnen wird die Behandlung zunächst immer auf ein konservatives Management mit nicht-pharmakologischen Therapien hinauslaufen, um das Risiko einer Exposition des ungeborenen Kindes gegenüber Arzneimitteln und deren Metaboliten zu verringern. Obwohl es sich in diesem Fall um eine topische Therapie handelt, werden die Augenprodukte bis zu einem gewissen Grad systemisch resorbiert, so dass sie systemische Nebenwirkungen verursachen können. Arzneimittel in Augenarzneimitteln dringen in die Hornhaut ein und gelangen in das Kammerwasser, das über den Schlemm’schen Kanal aus dem Auge abfließt (kreisförmiger Kanal am sklerokornealen Übergang des Auges, der das Kammerwasser aus der vorderen Augenkammer in die Bindehautvenen ableitet). Darüber hinaus gelangt ein Teil des Produkts in den Magen-Darm-Trakt, da es über den Tränennasengang in den Nasenrachenraum abfließen kann. Pharmakokinetische Daten über die Menge der systemischen Absorption von Augenarzneimitteln liegen nicht vor. Dies und das Fehlen von Humandaten über die Exposition von Föten gegenüber topischen Augenpräparaten bedeutet, dass es nur wenige veröffentlichte Daten über das Potenzial für fetotoxische Ereignisse bei topischen Augenpräparaten gibt.

Viele Augenpräparate wurden auch systemisch zur Behandlung von Erkrankungen bei schwangeren Frauen eingesetzt und haben keine Anzeichen für Geburtsschäden über die normale Hintergrundrate hinaus ergeben. Wenn also bekannt ist, dass ein Medikament systemisch keine Missbildungen hervorruft, dann ist es aufgrund der geringeren verabreichten Mengen auch nicht wahrscheinlich, dass es topisch angewendet wird. Bei der Verschreibung von Medikamenten ist eine sorgfältige Abwägung erforderlich, und jeder Patient muss immer noch von Fall zu Fall betrachtet werden.

Auch bei topischen Therapien gelten die gleichen Überlegungen: Wie schwer ist die Infektion? Was sind die möglichen Folgen einer Nichtbehandlung der Mutter? Wie hoch ist die potenzielle Toxizität der in Frage kommenden Medikamente für den Fötus?

Wahl der Behandlung in diesem Fall

In diesem Fall hat die konservative Behandlung versagt, und wenn die Mutter nicht behandelt wird, kann es zu einer weiteren Beteiligung des Auges und einer invasiven Infektion kommen. Welcher Wirkstoff sollte verwendet werden?

Ein Breitspektrumwirkstoff ist erforderlich, so dass Chloramphenicol eine gute Wahl wäre. Obwohl es keine veröffentlichten Daten über ein damit verbundenes Risiko für angeborene Fehlbildungen gibt, wurden Bedenken geäußert, dass die Anwendung kurz vor der Geburt mit dem Grey-Baby-Syndrom in Verbindung gebracht wird. Aufgrund dieser Bedenken rät der britische Teratologie-Informationsdienst, die Verwendung von Chloramphenicol in der Schwangerschaft nach Möglichkeit zu vermeiden. Bei der Auswahl einer Therapie, die als die sicherste gilt, ist Fusidinsäure eine mögliche Alternative, für die die Hersteller angeben, dass sie in der Schwangerschaft verwendet werden kann.