Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty

Descemet’s Stripping Endothelial Keratoplasty (DSEK)

Background

Corneal transplantation is a widely practiced surgical procedure. Over the past decade, lamellar techniques have been developed to replace penetrating keratoplasty (PK) . Die endotheliale Keratoplastik (EK) wurde als Alternative für die Behandlung von Endothelerkrankungen der Hornhaut angepasst. Bei den verschiedenen Formen der Endokeratoplastik werden die Descemet-Membran und das Endothel ersetzt, mit oder ohne einen unterschiedlichen Anteil an Hornhautstroma.

Bei der Descemet-Stripping-Endothel-Keratoplastik (DSEK) wird die Descemet-Membran des Patienten mit speziell entwickelten Strippern abgeschält und durch ein teilweise dickes Transplantat ersetzt: eine transplantierte Scheibe aus Posterior Stroma, Descemet und Endothel (10-30 % der inneren Spenderhornhaut). Sowohl die Spender- als auch die Wirtshornhaut werden manuell präpariert. Im Gegensatz dazu wird bei der automatisierten Descemet-Stripping-Endothel-Keratoplastik (DSAEK) die Dissektion des Spenders mit einem mechanischen Mikrokeratom durchgeführt. DSAEK wird in vielen Zentren als das Verfahren der Wahl bei Hornhautendothelversagen beschrieben.

Ziel

DDSEK zielt darauf ab, eine gesunde Endothelzellschicht zu transplantieren, die die Flüssigkeit aus der Hornhaut pumpt. Dadurch soll die Klarheit der Hornhaut wiederhergestellt und das Sehvermögen verbessert werden. Dieses Verfahren korrigiert den Ausfall des Hornhautendothels, ist aber nicht in der Lage, Narbenbildung, Ausdünnung oder Unregelmäßigkeiten der Hornhautoberfläche zu korrigieren.

Patientenauswahl

Nicht alle Patienten mit einer Hornhauterkrankung sind Kandidaten für DSEK. Die Indikation hängt von der verminderten Sehkraft ab, die durch eine Hornhautschwellung aufgrund eines schlecht funktionierenden Endothels entsteht. Die wichtigsten Indikationen sind:

• Erworbene pseudophake oder aphake bullöse Keratopathie, fehlgeschlagenes vorheriges Transplantat
• Vererbte Fuchs’sche Endothel-Dystrophie

Der ideale Zeitpunkt für die Durchführung einer DSEK, um dauerhafte Veränderungen zu verhindern, ist unklar. Einer aktuellen Studie zufolge beeinflusst eine frühe DSEK jedoch die Sehergebnisse bei pseudophakem Hornhautödem. Es besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Zeit zwischen Kataraktextraktion und DSEK und der besten brillenkorrigierten Sehschärfe. Die Durchführung einer früheren (<6 M) DSEK bei pseudophakem Hornhautödem scheint mit besseren Sehergebnissen verbunden zu sein.

Chirurgische Technik

Dieser Eingriff, der etwa 45 Minuten dauert, wird unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose durchgeführt. Zunächst werden das Endothel und die Descemet-Membran der Hornhaut durch einen Hornhautschnitt abgetragen. Dann wird eine kreisförmige Scheibe aus der Innenhaut einer Spenderhornhaut entnommen. Diese dünne Schicht wird dann in das Empfängerauge transplantiert und an der hinteren Hornhaut des Empfängers befestigt.

Vorbereitung des Spendergewebes: Die korneoskleralen Knöpfe werden aus den Spenderkugeln entnommen und in einer Organkultur gelagert. Jeder Globus wird auf einen speziell entwickelten Halter montiert und die Vorderkammer mit Luft gefüllt, um eine Luft-Endothel-Grenzfläche zu schaffen. Mit Dissektionsspateln wird eine manuelle Stroma-Dissektion bei etwa 95 % Stromatiefe vorgenommen, wobei der Luft-Endothel-Reflex zur Überwachung der Dissektionstiefe verwendet wird. Die Stroma-Dissektion wird bis zum Limbus über 360 Grad ausgedehnt. Nach Abschluss der Dissektion wird von jedem Globus ein 16,0 mm langer korneoskleraler Randsaum entnommen, das Endothel mit einem inversen Lichtmikroskop untersucht und bis zur Transplantation in einer Organkultur gelagert.

Chirurgische Technik: Mit einem umgekehrten Sinskey-Haken wird ein zirkulärer Teil der Descemet-Membran eingeritzt und vom hinteren Stroma abgelöst, so dass eine Descemetorhexis entsteht und der zentrale Teil der Descemet-Membran aus dem Auge entfernt wird. Mit einem halbmondförmigen Messer wird ein temporaler, selbstversiegelnder 5,0 mm langer sklerokornealer Schnitt angelegt. Nach dem Trepanieren eines DSEK-Transplantats mit einem Durchmesser von 7,5 bis 9,0 mm aus dem präpräparierten korneoskleralen Randsaum wird das Gewebe häufig mit Trypanblau angefärbt. Das Transplantat kann mit einer Vielzahl von Techniken eingesetzt werden. Es gibt Irrigationsinserter, Durchstoß- und Durchziehtechniken. Irrigierende Einführhilfen beruhen auf der Adhäsion zwischen der Einführplattform und der hinteren Stromaoberfläche, während die Einführplattform in der Vorderkammer sanft aufspringt. Bei Durchstoßtechniken wird das Transplantat mit Hilfe von Zangen, Haken, gebogenen Nadeln und Gleitern in die Vorderkammer geschoben, in der Regel auf einem viskoelastischen Film. Die Durchziehtechnik ist ein zweihändiges Manöver, bei dem eine spezielle Zange oder eine Nahtposition auf der gegenüberliegenden Seite der Hauptwunde verwendet wird, um die Spenderscheibe in die Vorderkammer zu ziehen, mit oder ohne Gleiter. Bei der manuellen Einführtechnik mit einer Faltzange faltet der Chirurg das Transplantat im Verhältnis 60 %/40 %, wie bei einem Taco, und führt es vorsichtig ein und dreht es in die richtige Position. . Wird für das Einsetzen ein Gleiter verwendet, wird dieser aus der Hauptwunde entfernt, und das DSEK-Transplantat wird in der Vorderkammer des Empfängers entfaltet, wobei darauf zu achten ist, dass es nicht zu einer übermäßigen Berührung zwischen dem Endothel des Spenders und der darunter liegenden Iris und Linse kommt. Zur Unterstützung der Entfaltung des Transplantats kann eine ausgewogene Salzlösung, eine Luftblase oder eine Instrumentenmanipulation verwendet werden. Nach der Entfaltung wird das Transplantat mit einer kleinen Luftblase gegen das hintere Stroma des Wirts positioniert. Das DSEK-Transplantat wird dann vorsichtig mit einer Reihe von Bürst-, Klopf-, Streich- und Ziehtechniken mittig positioniert. Nachdem das DSEK-Transplantat zentral positioniert ist, wird die Vorderkammer vollständig mit Luft gefüllt. Um eine Pupillenverengung durch Luftblasen zu verhindern, können Dilatationstropfen verwendet werden. Es können auch periphere Iridotomien durchgeführt werden, um das Risiko eines Pupillenblocks zu verringern. Sobald die Spenderscheibe fest anliegt und keine oder nur minimale Grenzflächenflüssigkeit zwischen dem Spender- und dem Empfängerstroma vorhanden ist, entfernt der Chirurg teilweise die Luft in der Vorderkammer und ersetzt sie durch BSS. In der Regel wird eine Luftblase von etwa 8 bis 9 mm belassen, um die Position der Spenderscheibe in den ersten 24 Stunden postoperativ weiter zu stabilisieren. Die Luftblase drückt das Transplantat an seinen Platz, bis es in einer geeigneten Position verheilt ist, so dass die Pumpwirkung des Endothels Zeit hat, das Spendergewebe mit seinem neuen Wirt zu verbinden. Die Struktur der Hornhaut bleibt intakt.

Nach dem Eingriff liegt der Patient in der ersten Stunde nach der Operation in Rückenlage, flach, mit dem Gesicht zur Decke, und danach so oft wie möglich, damit die zurückgehaltene Luftblase die Position des Transplantats weiter stabilisieren kann, was jedoch nicht entscheidend ist. Der Patient wird nach diesem ambulanten Eingriff entlassen, wenn er sich vollständig von der Anästhesie erholt hat.

Die postoperative Behandlung sollte Breitbandantibiotika zur Verhinderung einer Infektion und Steroide (zunächst Dexamethason, dann Fluorometholon) zur Verhinderung einer Abstoßung umfassen. Der Patient sollte noch einen Tag nach der DSEK in Rückenlage liegen (um die verbleibende Luftblase in der vorderen Augenkammer zu nutzen) und sein Auge 2 Wochen nach der DSEK-Operation nicht reiben.

Vorteile und Herausforderungen

Over PK:

• Weniger invasiv, smaller surgical incisions
• No corneal-graft sutures
• Faster visual recovery
• Less risk of sight threating complications and less induced astigmatism
• Post-surgery stronger eye (less prone to injury)
• Less risk of immune rejection of the transplanted corneal tissue
• Shorter post-operative care

DSEK itself:

• Increase overall donor tissue availability , using the posterior layer of the donor cornea in one patient and the anterior lamellar graft in another patient.
• Faster to learn. DMEK Surgical technique may require more training, technically more challenging.

DSEK Procedure Challenges

Over DMEK:

• Suboptimal visual acuity. Optical irregularities due to stromal layers being transplanted in DSEK.
• Slow visual rehabilitation.
• Interface-Probleme, Falten in der Spenderscheibe durch Fehlanpassung an das Empfängerstroma, Dezentrierung der Spenderscheibe und übermäßige Dicke der Spenderhornhaut.

DSEK selbst:

• Eingeschränkte Zugänglichkeit (Investitionen in Geräte)
• Abnahme der Dichte der Spenderendothelzellen in der frühen postoperativen Phase.

Komplikationen

• Eine besondere Komplikation der DSEK ist die Transplantatverschiebung: Das Transplantat bewegt sich aus seiner vorgesehenen Position. Die Dislokationsrate ist in DSAEK-Gruppen deutlich höher als in DSEK. Die Reposition des Transplantats kann leicht behandelt werden, indem der Patient wieder in den OP gebracht wird, und in der Regel wird unter örtlicher Betäubung in einem 15-minütigen Eingriff eine weitere Luftblase in die Vorderkammer eingebracht und die Bandscheibe neu positioniert.
• Primäres Transplantatversagen: Einige Studien deuten auf eine primäre Transplantatversagensrate von 5,7 % hin. Die endotheliale Pumpfunktion spielt eine wichtige Rolle bei der Transplantatadhäsion. In vielen Fällen haftet das Transplantat nicht, weil der Chirurg zu aggressiv mit ihm umgegangen ist und die Endothelzellen beschädigt hat. DSAEK zeigte eine signifikant schlechtere Transplantatüberlebensrate als DSEK (P = 0,013), die nur 18 Monate nach dem Transplantat sichtbar war.
• Transplantatabstoßung: Die Abstoßung kann sich Monate oder Jahre nach der Transplantation entwickeln. Im Gegensatz zur PK sind die ersten Abstoßungserscheinungen nach dem DSEK-Verfahren in der Regel unauffällig. Die Patienten können asymptomatisch sein. Wenn Patienten Rötungen, verschwommenes Sehen und Lichtempfindlichkeit zeigen, ist die Abstoßung schwerwiegend. Um eine Abstoßung zu verhindern, sollten die Patienten engmaschig nachkontrolliert und prophylaktisch mit Augentropfen und Steroiden behandelt werden.
• Zu hoher Zellverlust: Bei der Beurteilung der Endothelzelldichte (ECD) nach DSEK wird ein medianer Zellverlust von 32% in der perioperativen Phase erwartet. Danach nimmt die ECD mit einer linearen Rate von etwa 110 Zellen/mm2 pro Jahr zwischen 6 Monaten und 10 Jahren nach DSEK ab. Eine allmähliche Verringerung der Endothelzelldichte im Laufe der Zeit kann zu einem Verlust der Klarheit führen und eine Wiederholung des Eingriffs erforderlich machen.

Nachsorge

• Verwenden Sie die Spaltlampe: um sicherzustellen, dass das Transplantat vollständig anhaftet und um auf Anzeichen einer Abstoßung zu achten (verstreute keratische Niederschläge, Ödeme oder Bindehauthyperämie). Abb. 1.
• Kontrolle des Augeninnendrucks: Achten Sie auf steroidbedingte Druckspitzen.
• Kontrolle der Refraktion nach dem ersten Monat.
• Kontrolle der zentralen Hornhautdicke: Ein Transplantat, das mit der Zeit dicker wird, kann versagen, und ein Transplantat, das plötzlich dicker wird, deutet auf Abstoßung hin.
• Achten Sie auf Ablösungen: Mit dem OCT des vorderen Segments können Transplantatablösungen erkannt werden. Abb. 2. Wenn sich das Transplantat ablöst, muss es durch erneutes Ausblasen der Vorderkammer wieder befestigt werden. Da sich das Transplantat im Kammerwasser befunden hat, funktioniert es nach der Wiederbefestigung oft gut.

Abb. 1. DSAEK – Spaltlampenbeobachtung Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Tiago Bravo Ferreira

Abb. 2. DSAEK – OCT des vorderen Augenabschnitts mit freundlicher Genehmigung von Dr. Tiago Bravo Ferreira

Schlussfolgerung

Auch wenn DSEK/DSAEK der derzeitige Standard ist, kann die neuere partielle Descemet’s Membrane Endothelial Keratoplasty bessere klinische Ergebnisse haben und auch weniger Investitionen in die Vorbereitung isolierter Descemet-Transplantate erfordern. In einer Studie wurden die Ergebnisse nach DMEK und DSEK während der DMEK-Lernkurve des Chirurgen verglichen, und es gab einige Hinweise auf bessere Sehschärfeergebnisse bei DMEK. Bei DMEK-Patienten wurde ein schlechterer Endothelzellverlust nach 6 Monaten beobachtet, der sich jedoch mit zunehmender Erfahrung des Chirurgen verbessern könnte. Hornhautchirurgen können also erwägen, auf DMEK umzusteigen.

Zusätzliche Ressourcen

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