Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty

Descemet’s Stripping Endothelial Keratoplasty (DSEK)

Background

Corneal transplantation is a widely practiced surgical procedure. Over the past decade, lamellar techniques have been developed to replace penetrating keratoplasty (PK) . A queratoplastia endotelial (EK) tem sido adaptada como alternativa no tratamento das doenças endoteliais da córnea. Nas diversas formas de endoqueratoplastia, a membrana de Descemet e o endotélio são substituídos, com ou sem uma quantidade variável de estroma corneano.

Na queratoplastia endotelial de descemet (DSEK), a membrana descemet do paciente é descascada, utilizando strippers especialmente desenhados e substituídos por um enxerto de espessura parcial: um disco transplantado de Stroma Posterior, Descemet e Endotelium (10-30 % da córnea interna doadora). Tanto a córnea do doador como a do hospedeiro são dissecadas manualmente. Diferentemente, na queratoplastia endotelial automatizada de descemetas (DSAEK), a dissecção do doador é realizada utilizando um microqueratoma mecânico. A DSAEK é descrita como o procedimento de escolha para falha endotelial da córnea em muitos centros.

Goal

DSEK destina-se a transplantar uma camada celular endotelial saudável que irá bombear o líquido para fora da córnea. Espera-se que restaure a claridade corneana e melhore a visão. Este procedimento corrige a falha do endotélio corneal, mas não é capaz de corrigir cicatrizes corneanas, desbaste ou irregularidade superficial.

Seleção da córnea

Nem todos os pacientes com patologia corneana são candidatos a DSEK. A indicação depende da diminuição da visão relacionada ao inchaço da córnea devido ao mau funcionamento do endotélio. As principais indicações são:

• Queratopatia Pseudofaquica ou Queratopatia Bolhosa Adquirida, Queratopatia Bolhosa Falha no Enxerto anterior.
• Distrofia Endotelial Herdada de Fuchs

br> O tempo ideal para realizar a DSEK para prevenir a mudança permanente não é claro. Entretanto, de acordo com um estudo recente, a DSEK precoce influencia os resultados visuais no Edema Pseudofáfico da Córnea. Existe uma relação significativa entre a extração de cataratas para o tempo de DSEK e a Acuidade Visual Correta do Melhor Espetáculo. O desempenho anterior (<6 M) do DSEK para edema pseudofáfico da córnea parece estar associado à melhoria dos resultados visuais.

Técnica cirúrgica

Este procedimento, que leva aproximadamente 45 min, é realizado sob anestesia local ou geral. Primeiro o endotélio e a membrana da córnea do Descemet são removidos através de uma incisão corneana. Em seguida, um disco circular é retirado do revestimento interno de uma córnea doadora. Esta fina camada é então transplantada para o olho receptor e ligada à córnea posterior do receptor.

P>Preparação do tecido doador: Os botões corneosclerais são excisados dos globos do doador e armazenados pela cultura de órgãos. Cada globo é montado em um suporte propositadamente projetado e a câmara anterior é preenchida com ar para criar uma interface ar-endotelium. Com espátulas de dissecção, uma dissecção manual do estroma é feita a aproximadamente 95% de profundidade do estroma, usando o reflexo ar-endotélio para monitorar a profundidade da dissecção. A dissecção do estroma é estendida até o limbo acima de 360 graus. Após a conclusão da dissecção, uma borda corneoscleral de 16,0 mm é excisada de cada globo e o endotélio é avaliado com um microscópio de luz invertida e armazenado em cultura de órgãos até o momento do transplante.

Técnica cirúrgica: Com um gancho Sinskey invertido, uma porção circular da membrana Descemet é pontuada e retirada do estroma posterior para que seja criada uma descemetorexia e a porção central da membrana Descemet seja removida do olho. Uma incisão esclerocorneana auto-vedante temporal de 5,0 mm é criada com uma faca em lua crescente. Após a trefinação de um DSEK-graft de 7,5 a 9,0 mm de diâmetro da borda corneoscleral predissectada, o tecido é frequentemente corado com Trypan Blue. O enxerto pode ser inserido com uma grande variedade de técnicas. Existem técnicas de irrigação, empurrar e puxar através de inserções. Os insertos de irrigação dependem da aderência entre a plataforma de inserção e a superfície posterior do estroma, uma vez que a plataforma de inserção se abre suavemente na câmara anterior. As técnicas de empurrar dependem de pinças, ganchos de agulhas curvadas e deslizamentos para deslizar um enxerto na câmara anterior, geralmente sobre uma película de viscoelástico. As técnicas de empurrar são manobras de duas mãos empregando uma pinça especializada ou posição de sutura no lado oposto da ferida principal para atrair o disco doador para a câmara anterior, com ou sem deslizamento. Finalmente, uma técnica de inserção manual de pinça dobrável requer que o cirurgião dobre o enxerto numa proporção de 60%/40%, como um taco, e insira e rode cuidadosamente o enxerto para a posição apropriada. . Se for utilizado um planeio para inserção, este é retirado da ferida principal, e o enxerto DSEK é desdobrado na câmara anterior do receptor, tendo o cuidado de evitar o toque excessivo entre o endotélio doador e a íris e lente subjacentes. Solução salina balanceada, bolha de ar ou manipulação de instrumentos podem ser usados para auxiliar no desdobramento do enxerto. Após o desdobramento, o enxerto é posicionado contra o estroma posterior do hospedeiro usando uma pequena bolha de ar. O enxerto DSEK é então cuidadosamente posicionado de forma central usando uma variedade de técnicas de escovar, bater, varrer e arrastar. Depois que o enxerto DSEK é posicionado centralmente, a câmara anterior é completamente preenchida com ar. Gotas diluidoras podem ser usadas para prevenir qualquer bloco pupilar de bolhas de ar. Iridotomias periféricas também podem ser realizadas para reduzir a chance de bloqueio pupilar. Uma vez que o disco doador esteja em posição apertada, sem ou com o mínimo de fluido de interface entre o doador e o estroma receptor, o cirurgião remove parcialmente o ar da câmara anterior e o substitui por BSS. Uma bolha de ar de aproximadamente 8 a 9 mm é normalmente deixada no lugar para ajudar a estabilizar ainda mais a posição do disco doador durante as primeiras 24 horas de pós-operatório. A bolha de ar empurra o enxerto para o lugar até curar em uma posição apropriada, dando tempo para a ação de bombeamento do endotélio para ajudar o tecido doador a se ligar ao seu novo hospedeiro . A estrutura da córnea permanece intacta.

Após a cirurgia, o paciente fica deitado em posição supina, plano, voltado para o teto, durante a primeira hora após a cirurgia e, na medida do possível, para permitir que a bolha de ar retida estabilize ainda mais a posição do enxerto, mas isto não é crítico. O paciente tem alta após este procedimento ambulatorial quando recuperado completamente da anestesia.

Os cuidados pós-operatórios devem incluir antibióticos de amplo espectro para prevenir infecções e esteróides (inicialmente dexametasona, depois fluorometholona) para prevenir rejeição. O paciente deve ficar deitado na posição supina por mais um dia após a DSEK (para utilizar a bolha de ar residual na câmara anterior) e não esfregar o olho durante 2 semanas após a cirurgia DSEK.

Vantagens e Desafios

Over PK:

• Menos Invasivo, smaller surgical incisions
• No corneal-graft sutures
• Faster visual recovery
• Less risk of sight threating complications and less induced astigmatism
• Post-surgery stronger eye (less prone to injury)
• Less risk of immune rejection of the transplanted corneal tissue
• Shorter post-operative care

DSEK itself:

• Increase overall donor tissue availability , using the posterior layer of the donor cornea in one patient and the anterior lamellar graft in another patient.
• Faster to learn. DMEK Surgical technique may require more training, technically more challenging.

DSEK Procedure Challenges

Over DMEK:

• Suboptimal visual acuity. Optical irregularities due to stromal layers being transplanted in DSEK.
• Slow visual rehabilitation.
• Problemas de interface, dobras no disco doador desde a má adaptação ao estroma receptor, decantação do disco doador, e excesso de espessura da córnea doadora.

br>DSEK próprio:

• Acessibilidade limitada (investimentos em equipamentos)
• Drop in Donor endothelial cell density in the early post-operative phase.

Complicações do Overcome

• Uma complicação particular da DSEK é o Deslocamento do Enxerto: o enxerto move-se a partir da posição pretendida. A taxa de deslocamento é significativamente maior nos grupos DSAEK do que nos DSEK. O reposicionamento do tecido doador é facilmente tratado levando o paciente de volta à cirurgia, e geralmente sob anestesia tópica, com uma operação de 15 minutos, outra bolha de ar é colocada na câmara anterior e o disco é reposicionado.
• Falha do enxerto primário: Alguns estudos sugerem uma taxa de falência do enxerto primário de 5,7% . A função da bomba endotelial tem um papel importante na aderência do enxerto. Em muitos casos, o enxerto falha em aderir porque o cirurgião foi muito agressivo no manuseio e danificou as células endoteliais. O DSAEK mostrou uma sobrevida ao enxerto significativamente menor que o DSEK (P = 0,013), aparente apenas 18 meses após o enxerto.
• Rejeição do enxerto: A rejeição pode desenvolver-se meses ou anos após o transplante. Contra PK, os sintomas iniciais de rejeição após o procedimento de DSEK são geralmente sutis. Os pacientes podem ser assintomáticos. Quando os pacientes mostram vermelhidão, visão desfocada e sensibilidade à luz, a rejeição é severa. Para prevenir a rejeição, os pacientes devem ser submetidos a um acompanhamento fechado e mantidos em um regime profilático de esteróides de queda dos olhos.
• Perda de células acima do esperado: Avaliando a densidade celular endotelial (ECD) após a DSEK, espera-se uma perda de células mediana de 32% no período perioperatório. Depois disso, o TCE diminui a uma taxa linear de aproximadamente 110 células/mm2 por ano entre 6 meses e 10 anos após a DSEK. A redução gradual da densidade celular endotelial ao longo do tempo pode levar à perda de clareza e requerer a repetição do procedimento.

Cuidados de acompanhamento

• Use a lâmpada de fenda: para garantir que o enxerto esteja totalmente preso e para procurar sinais de rejeição (precipitados ceraticos dispersos, edema ou hiperemia conjuntival). Fig. 1.
• Verifique IOP: monitor de picos de pressão induzidos por esteróides.
• Verifique a refração após o primeiro mês.
• Verifique a espessura da córnea central: um enxerto que está ficando mais espesso com o tempo pode estar falhando e um enxerto que fica mais espesso de repente sinaliza rejeição.
• Cuidado com os descolamentos: Segmento anterior OCT pode avaliar os desprendimentos dos enxertos. Fig. 2. Se o enxerto se desprender, será necessário voltar a fixá-lo, rebobinando a câmara anterior. Uma vez que o enxerto tem estado em fluido aquoso, muitas vezes funciona bem após a reinserção.

Fig. 1. DSAEK – Slit Lamp Observation Courtesy of Dr. Tiago Bravo Ferreira

Conclusão

P>Even, embora a DSEK/DSAEK possa ser o padrão atual, a Keratoplastia de Membrana Endotelial Descemet de espessura parcial mais recente pode ter melhores resultados clínicos e também pode exigir menos investimento na preparação de enxertos Descemet isolados. Um estudo comparou os resultados após o DMEK e DSEK durante a curva de aprendizagem do cirurgião DMEK e houve alguma evidência de melhora nos resultados da acuidade visual no DMEK. Observaram pior perda de células endoteliais de 6 meses entre os pacientes com DMEK, porém isso pode melhorar com a experiência do cirurgião. Portanto, os cirurgiões da córnea podem considerar “fazer a troca” para o DMEK.

Recursos Adicionais

• Boyd K, DeAngelis KD. Síndrome Endotelial Iridocorneana . Academia Americana de Oftalmologia. EyeSmart® Saúde ocular. https://www.aao.org/eye-health/diseases/iridocorneal-endothelial-syndrome-5. Acesso 14 de março de 2019.

1. Tan DT, Dart JK, Holland EJ, Kinoshita S. Corneal transplantation. Lanceta. 2012;379:1749–61.
2. 2.0 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Dapena I, Ham L, Melles GR. Queratoplastia endotelial: DSEK/DSAEK ou DMEK – quanto mais fino, melhor? Curr Opinião Ophthalmol. 2009 Jul;20(4):299-307.
3. 3.0 3.1 3.2 Coster DJ, Lowe MT, Keane MC, Williams KA. Uma comparação dos resultados da queratoplastia lamelar e penetrante. Oftalmologia. 2014 Maio;121(5):979-87.
4. 4.0 4.1 4.2 Bahar I, Kaiserman I, McAllum P, Slomovic A, Rootman D. Comparação das técnicas de queratoplastia lamelar posterior à queratoplastia penetrante. Oftalmologia. 2008 Set;115(9):1525-33.
5. 5.0 5.1 Stuart AJ, Virgili G, Shortt AJ. Queratoplastia endotelial de membrana da Descemet versus queratoplastia endotelial automatizada de descemet para insuficiência endotelial da córnea (Protocolo). Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Edição 3. Art. Nº: CD012097.
6. 6.0 6.1 Weissbart SB, Hammersmith KM, Ayres BD, Rapuano CJ, Nagra PK, Raber IM, Azari AA. Influência da Keratoplastia Endotelial de Descarte Precoce nos Resultados Visuais no Edema Pseudofáfico da Córnea. Am J Ophthalmol. 2016 Dez;172:58-63.
7. 7.0 7.1 7.2 Liarakos VS, Ham L, Dapena I, Tong CM, Quilendrino R, Yeh RY, Melles GR. Queratoplastia endotelial para queratopatia bolhosa em olhos com uma lente intra-ocular de câmara anterior. J Cataract Refract Surg. 2013 Dez;39(12):1835-45.
8. Balachandran C, Ham L, Birbal RS, Wong TH, van der Wees J, Melles GR. Técnica simples para inserção de enxerto em descemetas (automatizada) de queratoplastia endotelial utilizando uma agulha de calibre 30. J Cataract Refract Surg. 2009 Abr;35(4):625-8.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Lindstrom RL, Jhon T. Transplante Endotelial Corneal. Primeira Edição. Nova Deli, Índia. Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. 2010
10. 10.0 10.1 Bethke W. Obtendo o Máximo da DSEK e DSAEK. Revisão de oftalmologia. https://www.reviewofophthalmology.com/article/getting-the-most-from-dsek-and-dsaek. Acesso 20 de maio de 2017
11. Villarrubia A, Cano-Ortiz A. Desenvolvimento de um nomograma para obter discos córneos ultrathin doador para a queratoplastia endotelial automatizada Descemet-stripping. J Cataract Refract Surg. 2015 Jan;41(1):146-51.
12. Preço MO, Calhoun P, Kollman C, Price FW Jr, Lass JH. Descemet Stripping Endotelial Keratoplasty: Perda de células endoteliais por dez anos em comparação com a queratoplastia penetrante. Oftalmologia. 2016 Jul;123(7):1421-7.
13. Karmel M. Postop DSEK: Os Oftalmologistas Compreensivos Tomem a Roda. EyeNet Magazine.https://www.aao.org/eyenet/article/postop-dsek-comprehensive-ophthalmologists-take-wh. Acedido a 20 de Maio de 2017.
14. Rose-Nussbaumer J, Alloju S, Chamberlain W. Clinical Outcomes of Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty During the Surgeon Learning Curve Versus Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty Performed at the Same Time. Journal of clinical & oftalmologia experimental. 2016. Out; 7(5): 599.