Differenzierung von Gesäßschmerzen – Gluteal-Tendinopathie

Einleitung

Gesäßschmerzen sind ein komplexes Leiden, das Ausdruck verschiedener Weichteilpathologien sein kann. Aufgrund der Komplexität der Anatomie überschneiden sich die Symptome. Mit Untersuchungen wie MRT und Ultraschall lässt sich die störende Schmerzquelle nicht ausschließen, und mit speziellen Tests lassen sich die zugrunde liegenden Strukturen, die zu den Symptomen beitragen, oft nicht unterscheiden.

Die Gesäßmuskeltendinopathie ist eine mögliche Ursache für tiefe Gesäßschmerzen. Die Erkrankung wurde erst kürzlich in der Forschung als Konzept eingeführt, im Vergleich zu anderen Strukturen, die Gesäßschmerzen verursachen können, wie das Iliosakralgelenk und die Lendenregion.

Gluteal Tendinopathy

Previously known as Greater Trochanteric Pain Syndrome is a pain that starts in the greater trochanter region and may radiate to the lateral thigh and/or leg. Trochanteric Pain primarily is caused by the gluteal tendons and a secondary cause of this pain is the bursal inflammation that used to be thought as the main source of pain. Other structures that could be involved in the pathology are the posterior hip capsule, Gemelli’s and the Obturators. Patients with Gluteal Tendinopathy have been shown to have high levels of anxiety and many of the patients experience pain almost the whole day.

Inferior Gemellus	Obturator Internus	Obturator Externus

This condition has a significant impact on sleep quality, physical activity, work participation and the quality of life similar to patients waiting for a hip replacement for severe hip osteoarthritis.. The pain of Gluteal Tendon origin can refer to the sacroiliac region, the buttock, the groin and into the anterior thigh. This overlap of referral pattern doesn’t help in differentiating other pathologies.

Die Tendinopathie der Gesäßmuskulatur ist von größerer Bedeutung: bei Frauen über 40 Jahren; es wird angenommen, dass sie bei 23,5 % der Frauen auftritt, bei denen ein Risiko für Kniearthrose besteht; 73 % der Patientinnen sind vermutlich entweder in den Wechseljahren oder in der Perimenopause, was auf einen Zusammenhang zwischen hormonellen Veränderungen und Tendinopathie hindeutet; bestimmte Medikamente beeinflussen nachweislich die strukturellen Veränderungen der Sehne, wie Chinolon-Antibiotika und Östrogenhemmer wie Tamoxifen bei Patientinnen, die Brustkrebs hatten.

Die meisten Menschen warten 7,1 Wochen bis 4,4 Jahre, bevor sie sich wegen ihrer Symptome behandeln lassen.

Weitere Faktoren, die sich auf das Vorhandensein und die Prognose einer Tendinopathie auswirken, sind:

• Rauchen
• Diabetes
• Sterioden
• Belastungsänderungen, die entweder zu einer Unter- oder Überbelastung führen und eine wiederholte Reibung zwischen dem ITB und dem Trochanter major verursachen

Risikofaktoren sind:

• Weibliches Geschlecht
• Älteres Alter
• Höherer BMI
• Rückenschmerzen
• Niedrigerer Schenkelhalswinkel
• Fettwerte
• Adipositas vor allem bei Frauen, die mehr Fett um die Hüften tragen
• Genetik

Faktoren wie größere psychische Belastungen, schlechtere Lebensqualität, ein größerer Taillenumfang und ein höherer BMI waren in schweren Fällen relevant. Diese Faktoren können sich jedoch auch als Folge von Schmerzen entwickeln. In den meisten Fällen ist jedoch die Pathologie ein Vorläufer der Schmerzen bei Tendinopathie. Aus der Literatur geht hervor, dass emotionale und kognitive Risikofaktoren wie Angst und maladaptive Schmerzüberzeugungen, die zu Angstvermeidung führen, das Risiko für die Entwicklung von Schmerzen bei Menschen mit asymptomatischer Tendinopathie erhöhen.

Auch Depressionen wurden als wesentlicher Bestandteil des Patientenprofils von Patienten mit schwerer Gesäßsehnentinopathie identifiziert, was darauf hindeutet, dass Kliniker bei Patienten mit Tendinopathien der unteren Gliedmaßen auf psychische Belastungen oder das Vorhandensein möglicher Depressionen achten sollten, um diese Beschwerden besser behandeln zu können.

Weitere Faktoren wie Depressionen, Kinesiophobie und Katastrophisierung wurden bei Gesäßsehnentinopathie mit einer erhöhten Symptomschwere in Verbindung gebracht. Depressionen sind ebenfalls eine wichtige Komponente bei Patienten mit schwerer Gesäßmuskel-Tendinopathie, was bedeutet, dass Therapeuten sich dessen bewusst sein und auf Depressionen oder psychische Probleme hin untersuchen sollten, um die Symptome ihrer Patienten zu behandeln und sie bei Bedarf entsprechend zu überweisen.

Der genaue Mechanismus, wie diese Risikofaktoren die Entwicklung einer Tendinopathie beeinflussen, ist weitgehend unbekannt. Lesen Sie den jüngsten Artikel von Mallarias und O’Neil (2020), um mehr über die aktuellen Überlegungen zu diesem Einfluss zu erfahren.

Diagnose

Es gibt wichtige Maßnahmen zur Diagnose der Gluteal-Tendinopathie:

• Anamnese des Patienten wie Geschlecht, BMI, Alter und Belastungsgeschichte
• Schmerzort: seitlicher Hüftschmerz.
• Schmerzstärke: in der Regel 4/10 an den meisten Tagen
• Palpation: Zärtlichkeit über dem oberen Aspekt des Trochanter major (Ansatzpunkt von Glute medius und Glute minimus)
• FADER- oder FADER-Widerstandstests (Flexions-Adduktions-Außenrotationsposition). Schmerzen in der seitlichen Hüftregion sind ein positiver Test und können die Diagnose einer Gluteal-Tendinopathie stellen. Wenn der Schmerz in der tiefen Gesäßregion auftritt, könnte dies auf ein tiefes Gesäßschmerzsyndrom hinweisen. Bei einer Beugung> des Beins um 60 Grad, Adduktion und Außenrotation wird der Piriformis zu einem Innenrotator. Auch Glute med und Glute max tauschen ihre Rollen von einem Außenrotator zu einem Innenrotator.
• Ein häufiges Zeichen ist eine berichtete Schwierigkeit beim Gehen nach längerem Sitzen, die oft als “Humpeln“ beschrieben wird.

Um eine Arthrose der Hüfte auszuschließen, werden die subjektive Anamnese des Patienten und der FADIR-Test (Flexion-Adduktion-Innenrotationstest) herangezogen. Ein positiver FADIR-Test schließt eine OA möglicherweise nicht vollständig aus, aber ein negativer Test wird anerkannt, um intraartikuläre Hüftpathologien wie eine OA, ein femorales acetabuläres Impingement oder einen Labralriss auszuschließen. Außerdem ist bei Hüftarthrose die Hüftbeuge-ROM tendenziell reduziert.

Die Außenrotatoren der Hüfte, die Gemelli’s, die Obturatoren und der Quadratus femori wurden in die Pathologie der seitlichen Hüftschmerzen einbezogen. Sie sind im 90-Grad-Winkel zur Längsachse der Hüfte positioniert und erfüllen wichtige Funktionen:

• Das Hüftgelenk komprimieren und für Stabilität im Gelenk sorgen.
• Verstärkung der hinteren Kapsel der Hüfte

Management der Gluteal-Tendinopathie

Die Patientenaufklärung gilt als der wichtigste Teil des Managements. Der Umgang mit begleitenden oder auslösenden Faktoren wie hormonellen Veränderungen, Komorbiditäten, Schlaf, Rauchen und Medikamenten sollte dem Patienten erklärt und mit ihm besprochen werden. Obwohl einige dieser Faktoren möglicherweise nicht veränderbar sind, sollten die Patienten sich ihrer bewusst sein.

Die Förderung gesunder Lebensstiländerungen wie Raucherentwöhnung und Gewichtsabnahme ist ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung von Tendinopathie.

Belastungsmanagement wird bei der Behandlung von Tendinopathie eingesetzt, indem die Belastung der Sehne sanft erhöht wird und die „Wochenend-Krieger-Übung“ oder das Szenario von Belastung und Nichtbelastung gesteuert wird.

Personen mit einer Gluteal-Tendinopathie weisen eine übermäßige Hüftadduktion auf. Daher sollte eine Adduktion oder Beinbewegung über die Mittellinie vermieden werden. Dies kann erreicht werden, indem man vermeidet:

• Dehnungen sollten vermieden werden, insbesondere der Tensor Fascia Lata, der die Sehnen des Gluteus medius und minimus zusammendrückt
• Überkreuzen der Beine, insbesondere wenn das betroffene Bein über dem nicht betroffenen liegt.
• Stehen oder Hängen auf einem Bein
• Liegen auf der betroffenen oder nicht betroffenen Seite ohne ein festes Kissen zwischen den Beinen
• Dynamischer Valgus (Hüftadduktion und Innenrotation) bei belastenden Aktivitäten, da dies die Druck- und Zugbelastung auf die geschädigte Sehne erhöht.

Der Visa G Fragebogen wurde von Fearon et al. als Ergebnismaß für die Behinderung durch seitliche Hüftschmerzen validiert. Der Fragebogen befasst sich mit Aktivitäten wie dem Liegen auf der betroffenen Seite, dem Treppensteigen und dem Gesamtschweregrad der Hüftschmerzen.

Laden Sie sich diese Patienteninfografik von Groovi Movements hier herunter.

Auswahl der Übungen

Grundsätze

• Die Stärke der Hüftabduktoren steht nicht im Zusammenhang mit dem Schweregrad der Gluteal-Tendinopathie
• Kompressionskräfte können die seitlichen Hüftschmerzen verschlimmern. Eine Übung wie Clam kann den Sehnenschmerz aufgrund der hohen Druckkraft provozieren
• Hüftbeugung sollte vermieden werden, da sie sich negativ auf die motorische Kontrolle und die optimale Muskelaktivierung auswirken kann, wenn der Tensor Facia Lata und die oberflächlichen Hüftbeuger gegenüber den Hüftabduktoren und Außenrotatoren dominieren
• Die Übungen sollten progressiv sein, was bedeutet, dass die Belastung allmählich gesteigert werden sollte. Die Belastung kann durch Anpassung der Häufigkeit, der Wiederholungen und des Widerstands gesteuert werden.
• Es wird empfohlen, die Rehabilitation mit isometrischen Übungen zu beginnen, da diese nachweislich eine schmerzlindernde Wirkung auf Sehnenschmerzen haben und als Einstieg in die Rehabilitation und als „In-Season“-Übung für Athleten verwendet werden können, um Schmerzen zu reduzieren und Symptome zu kontrollieren
• Die Belastung sollte durch Beobachtung des Schmerzniveaus nach den Übungen überwacht werden. Ein Schmerz von 4/10 während der Übung und keine Verschlechterung über 24 Stunden ist ideal.
• Erhöhen Sie den Widerstand auf eine Intensität von 4/10. Halten Sie die Übung 30 Sekunden lang. 5 Mal täglich wiederholen.
• Weisen Sie die Patienten darauf hin, die Übungen langsam auszuführen, um das tiefe Stabilitätssystem des Muskels zu stimulieren.
• Rio et al. empfahlen die Verwendung externer motorischer Kontrollreize wie visuelle (Spiegel-, Video- und Druckfeedback), auditive (Übungsmetronom) und mentale (mentales Üben der Aufgabe), um neuroplastische Veränderungen zu stimulieren
• Bei funktionellen Aufgaben wie Ausfallschritten und Step-ups sollten keine Schmerzen auftreten, da dies die schlechte Kontrolle der optimalen Ausrichtung und die erhöhte Kompression auf die Gesäßsehne widerspiegelt
• Ermutigen Sie zu Übungen mit neutraler Lendenwirbelsäule.
• Eine Übung, die die Symptome des Patienten verschlimmert, sollte nicht unbedingt vermieden werden. Kehren Sie entweder später in der Reha-Phase zu dieser Übung zurück oder reduzieren Sie die Belastung und beobachten Sie die Symptome

Empfohlenes Übungsprogramm:

Week/Stage	Exercise Type	Examples	Load
Week 1 Early	Isometric Abduction Isometric Extension	In standing or Lying, against the wall, bridging with resisted abduction In standing or Lying, against the wall, supine into a ball	Low effort. Build up resistance slowly to a 4/10 pain max. 30-45 sec hold. 5-8 reps. 1-2 sets throughout the day.
Week 2	Isotonic:side-lying against gravity Standing Abduction/External RotationMotor Control	Modified clam using an elastic band to increase resistance Bilateral. Starting with light resistance Glute Max over the bed	Moderate effort. 8-12 reps. 2 sets once daily Light effort to activate Glutes Max before hamstrings or back extensor with 10 seconds holds
Week 3	Neuroplastic Training Bridge Loading	Fire Hydrant-progress to doing the exercise with resistance Off-set Bridge, Single-Leg Bridge, Hip Drop Bridge	High load. 6-8 reps. 1 set.Once Daily 10 reps. 1-3 sets
Week 4-6	Increase loading to incorporate functional high loading with heavy slow resistance	Abduction slides Proprioception functional loading The Bird DogLateral Step Down	Progressive. Increase resistance.8-12 Reps, 3 sets. 3-4 times weekly. Stop modified clam and optimal Glute Max
Week 6-12 Late Rehab	Increase loading. Sports specific exercises	Single-Leg squat Backward Lunges on ballContralateral split squatStep-up	Increase weight-slow and heavy resistance. reduce reps as you increase the weight. 8-12 reps. 3 sets. 3-4 times weekly

Static Hip Extension	Resisted Hip Abduction	Abduction Slides
Single Leg Squat	Split Squat	Sidelying Abduction
Bridge with static hip abduction	Modified Clam	Optimal glute maximal firing
Pelvic drop and lift from bridge	Resisted Bird-dog	Static Hip Abduction

Other conservative options

Non-steroidal anti-inflammatory drugs

Some studies show that NSAIDs and topical NSAIDs (for 6 weeks) may play a role in GTPS treatment of chronic tendinopathy.

Extrakorporale Stoßwellentherapie (SWT)

SWT hat sich bei GTPS als wirksam erwiesen, der genaue Mechanismus der Wirkung auf GTPS ist jedoch unklar. Die Evidenz ist jedoch begrenzt.

Niedrigenergetische SWT scheint nach 4 Monaten wirksamer zu sein als Kortisoninjektionen. Die Behandlungsschemata mit SWT variieren in der Praxis und in der Forschung und konnten in einer Literaturübersicht von Reid (2016) nicht verglichen werden.

Corticosteroid-Injektionen

In einer Studie in Serbien an 2.217 Patienten über 6 Jahre bei Patienten mit Trochanterbursitis/GTPS zeigte sich, dass eine lokale Kortisoninjektion mit multimodaler Physiotherapie bei 49 % der Patienten wirksam war. Kortison allein führte zu einer Verbesserung von 39 %. Einige Studien zeigen eine frühe Besserung nach der Injektion, die bis zu 3 Monate anhält, mit einem Höhepunkt nach 6 Wochen, aber längerfristig kehren die Symptome des GTPS wieder zurück.

Optionen für einen chirurgischen Eingriff

Ein chirurgischer Eingriff ist angezeigt, wenn die Sehne refraktiert ist oder die Patienten nicht auf eine konservative Behandlung ansprechen. Einige chirurgische Optionen sind Bursektomie, ITB-Release, Trochanter-Reduktionsosteotomie, Glutealsehnenreparatur oder eine Kombination davon. Die Evidenz zu chirurgischen Optionen für GTPS ist von geringer Qualität. In letzter Zeit wird die endoskopische Chirurgie anstelle der offenen Chirurgie untersucht.

Eine Fallserie von 11 Patienten zeigte, dass eine endoskopische Entlastung des ITB einschließlich einer Bursektomie erfolgreich war. Dies wurde bei Patienten durchgeführt, die sich nach einem Jahr konservativer Behandlung, die Dehnung, Kräftigung der Abduktoren, mindestens eine Kortisoninjektion und/oder ESWT umfasste, nicht erholt hatten.