Eine 31-jährige thailändische Maniokbäuerin aus Prachinburi, einer Provinz im Osten Thailands, stellte sich mit Fieber und Unterleibsschmerzen seit einem Monat in einem Universitätslehrkrankenhaus in Bangkok vor (siehe Zusatzdatei 1: Abbildung S1). Ihre gynäkologische Vorgeschichte wies drei Kaiserschnitte und eine Eileiterunterbindung auf. Sie hatte regelmäßig Geschlechtsverkehr mit ihrem Ehemann. Sie hatte keine anderen medizinischen Probleme. Sie entwickelte über einen Monat hinweg konstant dumpfe, schmerzende, starke Bauchschmerzen im linken unteren Quadranten. Außerdem hatte sie anhaltend hohes Fieber ohne Schüttelfrost. Sie klagte über Schmerzen, Schwellungen und Rötungen im Genitalbereich, ohne dass ein Geschwür vorlag. Sie hatte auch eine mäßige Menge an geruchlosem, weißlichem Vaginalausfluss. Innerhalb eines Monats hatte sie ungewollt acht Kilogramm abgenommen. Sie suchte den Gynäkologen auf und erhielt zwei Wochen lang Doxycyclin und Metronidazol zum Einnehmen. Ihre geschwollenen Genitalien bildeten sich zurück, aber sie hatte immer noch Unterleibsschmerzen, Vaginalausfluss und hochgradiges Fieber. Als Maniokbäuerin pflegte sie auf dem Feld auf dem Boden zu sitzen und im Teich zu schwimmen.
Bei der Vorstellung der Patientin betrug ihr Body-Mass-Index 48 kg/m2. Ihre Vitalparameter waren wie folgt: Körpertemperatur 39,5 °C, Blutdruck 120/60 mmHg, Puls 98 Schläge/Min., Atemfrequenz 20 Atemzüge/Min. Bei der körperlichen Untersuchung waren Haut, Atmung und Herz-Kreislauf-System klinisch unauffällig. Keine Lymphadenopathie. Die abdominelle Untersuchung ergab eine quer verlaufende, tief liegende Operationsnarbe, leicht geblähte, normoaktive Darmgeräusche, mäßige Empfindlichkeit im Bereich des linken unteren Quadranten, keine Rebound-Empfindlichkeit, kein Guarding, keine palpierte Masse ertastbar. Leber und Milz waren nicht tastbar. Die Milztransparenz war negativ. Die Genitaluntersuchung ergab ein leichtes Erythem der großen Schamlippen, kein Ulkus. Die Beckenuntersuchung ergab ein leichtes Erythem der äußeren Genitalien, minimalen bräunlichen Ausfluss in der Vagina und einen Erregungsschmerz auf der linken Seite des Gebärmutterhalses.
Einleitende Laborergebnisse. Das vollständige Blutbild ergab eine Anzahl von 15.300 weißen Blutkörperchen/mm3 mit 79% Neutrophilen. Hämatokrit von 28%, Hämoglobinkonzentration von 8,8 g/dL, Thrombozytenzahl von 531.000 Zellen/mm3, BUN 6 mg/dL, Cr 0,55 mg/dL, Nüchternglukose von 305 mg/dL, HbA1C von 13,94%. Der Leberfunktionstest ergab AST 33 U/L, ALT 13 U/L, ALP 266 U/L, TB 0,5 mg/dL, DB 0,3 mg/dL, Alb 18,7 g/L, Glob 39,0 g/L (Tabelle 1).
Das Röntgenbild ihrer Brust war normal. Bei ihr wurde ein Diabetes mellitus Typ 2 diagnostiziert und der Blutzuckerspiegel mit Insulininjektionen eingestellt. Bei der transvaginalen Ultraschalluntersuchung wurde ein großer linker tubo-ovarieller Abszess von 9,4 × 4,8 cm Größe festgestellt, der sich an der Vorderseite ihres Uterus befand (Abb. 1). Die Hämokultur ergab kein Wachstum des Organismus. Die Patientin erhielt neun Tage lang Gentamicin und Clindamycin intravenös, doch es trat keine Besserung ein. Eine dringende explorative Laparotomie ergab eine linke Hydrosalpinx mit einer Eiteransammlung von 100 ml zwischen der vorderen Gebärmutterwand und dem linken Eileiter, die sich bis zur vorderen Rektusscheide und zum Rektusmuskel erstreckte. Der Eiter wurde abgelassen und zur bakteriellen Kultur und zur Untersuchung der Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika eingeschickt. Die ersten Kulturergebnisse zeigten ein spärliches Wachstum von Burkholderia pseudomallei. Die Behandlung begann entsprechend dem Empfindlichkeitsmuster am Tag 14 der Aufnahme. Die Serumantikörper gegen das Melioid-Antigen, die mit einem hausinternen indirekten Hämagglutinationstest (IHA) nachgewiesen wurden, waren mit einem Titer von 1:2560 positiv. Die weitere Untersuchung mittels Computertomographie des gesamten Abdomens ergab multiple Milzabszesse von 0,5-1,3 cm Größe und einen 0,8 cm großen Leberabszess (Abb. 2). On day 17 of admission she developed surgical wound dehiscence and underwent the second exploratory laparotomy. Operative findings revealed left tubo-ovarian abscess size 4 × 5 cm adhered to left pelvic wall with pus loculated between left rectus sheath and muscle amount of 20 ml.
Transvaginal ultrasonography demonstrating a large left tubo-ovarian abscess size 9.4 × 4.8 cm located at anterior of the uterus
Computer tomography of whole abdomen demonstrating multiple small-size splenic abscesses
The left salpingo-oophorectomy and pus drainage were done (Fig. 3). The pathological examination of excised left adnexa revealed chronic and acute suppurative inflammation with necrotic tissue (Fig. 4). After 4 weeks of intravenous ceftazidime, her clinical symptom was improved and repeated ultrasonography of whole abdomen revealed resolution of pelvic collections and hepatosplenic abscesses. She was discharged from the hospital and continue oral co-trimoxazole for 20 weeks.
Gross appearance of the left adnexa demonstrating tumor-like lesion coated with old blood and fibrinous material
Histopathology of left fallopian tube and ovary. Power photomicrograph: revealed chronic and acute suppurative inflammation with necrotic tissue
The final diagnosis was disseminated melioidosis with left tubo-ovarian abscess and hepatosplenic abscesses in newly diagnosed diabetic patient.