31-letnia tajlandzka kobieta uprawiająca maniok, pochodząca z Prachinburi, prowincji we wschodnim regionie Tajlandii, zgłosiła się do Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Bangkoku z gorączką i bólem brzucha trwającym od miesiąca (patrz plik dodatkowy 1: rycina S1). W jej wywiadzie ginekologicznym odnotowano trzykrotne cięcie cesarskie i podwiązanie jajowodów. Miała regularne stosunki seksualne z mężem. Nie miała innych dolegliwości zdrowotnych. W ciągu miesiąca wystąpił u niej stały, tępy, bolesny ból brzucha w lewym dolnym kwadrancie. Miała również utrzymującą się wysoką gorączkę bez dreszczy. Skarżyła się na ból, obrzęk i zaczerwienienie narządów płciowych bez żadnych owrzodzeń. Miała również umiarkowaną ilość bezwonnej, białawej wydzieliny z pochwy. Mimowolnie schudła osiem kilogramów w ciągu miesiąca. Odbyła wizytę u ginekologa i otrzymała dwutygodniową receptę na doustną doksycyklinę i metronidazol. Jej obrzęk narządów płciowych ustąpił, ale nadal miała bóle brzucha, upławy z pochwy i wysoką gorączkę. Jako rolniczka uprawiająca maniok siadała na ziemi na polu i pływała w stawie.
W chwili zgłoszenia się do szpitala wskaźnik masy ciała pacjentki wynosił 48 kg/m2. Jej parametry życiowe były następujące: temperatura ciała, 39,5°C; ciśnienie krwi, 120/60 mmHg; puls, 98 uderzeń/min; częstość oddechów, 20 oddechów/min. W badaniu fizykalnym skóra, układ oddechowy i sercowo-naczyniowy były klinicznie prawidłowe. Nie stwierdzono powiększenia węzłów chłonnych. Badanie jamy brzusznej wykazało poprzeczną, nisko położoną bliznę pooperacyjną, łagodne rozdęcie, normoaktywny odgłos jelitowy, umiarkowaną tkliwość w okolicy lewego dolnego kwadrantu, bez tkliwości z odbicia, bez stróżowania, bez wyczuwalnej palpacyjnie masy. Wątroba i śledziona nie były wyczuwalne palpacyjnie. Stępienie śledziony było ujemne. W badaniu narządów płciowych stwierdzono łagodny rumień warg sromowych większych, bez owrzodzeń. Badanie miednicy ujawniło łagodny rumień zewnętrznych narządów płciowych, minimalną brązowawą wydzielinę w pochwie oraz bolesność podniecenia po lewej stronie szyjki macicy.
Wstępne wyniki badań laboratoryjnych. Pełna morfologia krwi wykazała liczbę białych krwinek 15 300 komórek/mm3 z 79% neutrofilów. Hematokryt 28%, stężenie hemoglobiny 8,8 g/dl, liczba płytek krwi 531 000 komórek/mm3, BUN 6 mg/dl, Cr 0,55 mg/dl, glukoza na czczo 305 mg/dl, HbA1C 13,94%. W badaniu czynnościowym wątroby stwierdzono AST 33 U/L, ALT 13 U/L, ALP 266 U/L, TB 0,5 mg/dL, DB 0,3 mg/dL, alb 18,7 g/L, glob 39,0 g/L (tab. 1).
Rentgenogram klatki piersiowej był prawidłowy. Rozpoznano u niej cukrzycę typu 2 i uzyskano kontrolę glikemii za pomocą wstrzyknięć insuliny. Ultrasonografia przezpochwowa ujawniła duży lewy ropień cewkowo-jajnikowy o wymiarach 9,4 × 4,8 cm, zlokalizowany w przedniej części macicy (ryc. 1). Posiew krwi nie wykazał wzrostu drobnoustroju. Przez 9 dni pacjentka otrzymywała empirycznie gentamycynę i klindamycynę dożylnie, jednak stan jej nie poprawiał się. W wyniku pilnej laparotomii zwiadowczej stwierdzono wodniak lewego jajowodu ze zbiorem ropnym o objętości 100 ml, zlokalizowanym pomiędzy przednią ścianą macicy a lewym jajowodem, rozszerzonym na pochewkę mięśnia prostego przedniego i mięsień prosty. Ropa została zdrenowana i wysłana na posiew bakteryjny oraz badanie wrażliwości na antybiotyki. Wstępne wyniki hodowli wykazały skąpy wzrost Burkholderia pseudomallei. Leczenie rozpoczęto w 14 dniu po przyjęciu, zgodnie ze schematem wrażliwości. Przeciwciała w surowicy na antygen melioidalny w wewnętrznym teście hemaglutynacji pośredniej (IHA) były dodatnie w mianie 1:2560. Dalsze badania z użyciem tomografii komputerowej całego brzucha ujawniły liczne ropnie śledziony o wielkości 0,5-1,3 cm oraz ropień wątroby o wielkości 0,8 cm (ryc. 2). On day 17 of admission she developed surgical wound dehiscence and underwent the second exploratory laparotomy. Operative findings revealed left tubo-ovarian abscess size 4 × 5 cm adhered to left pelvic wall with pus loculated between left rectus sheath and muscle amount of 20 ml.
Transvaginal ultrasonography demonstrating a large left tubo-ovarian abscess size 9.4 × 4.8 cm located at anterior of the uterus
Computer tomography of whole abdomen demonstrating multiple small-size splenic abscesses
The left salpingo-oophorectomy and pus drainage were done (Fig. 3). The pathological examination of excised left adnexa revealed chronic and acute suppurative inflammation with necrotic tissue (Fig. 4). After 4 weeks of intravenous ceftazidime, her clinical symptom was improved and repeated ultrasonography of whole abdomen revealed resolution of pelvic collections and hepatosplenic abscesses. She was discharged from the hospital and continue oral co-trimoxazole for 20 weeks.
Gross appearance of the left adnexa demonstrating tumor-like lesion coated with old blood and fibrinous material
Histopathology of left fallopian tube and ovary. Power photomicrograph: revealed chronic and acute suppurative inflammation with necrotic tissue
The final diagnosis was disseminated melioidosis with left tubo-ovarian abscess and hepatosplenic abscesses in newly diagnosed diabetic patient.