Holmium-Laser-Enukleation der Prostata: Modifizierte Zwei-Lappen-Technik versus traditionelle Drei-Lappen-Technik – eine randomisierte Studie

Abstract

Hintergrund. Die Holmiumlaser-Enukleation der Prostata (HoLEP) gilt als endoskopische Standardbehandlung der benignen Prostatahyperplasie (BPH), aber die herkömmliche HoLEP-Operation verursacht einige postoperative Komplikationen. In dieser Studie wurde versucht, die Sicherheit und Wirksamkeit der modifizierten zweilappigen Technik im Vergleich zur traditionellen dreilappigen Technik der HoLEP zu bewerten, wobei der Schwerpunkt auf dem Auftreten von retrograder Ejakulation (RE) und Harninkontinenz (UI) lag. Methoden. Von März 2014 bis Februar 2017 wurden 191 Männer mit BPH nach dem Zufallsprinzip zwei Gruppen zugeteilt: 97 wurden mit der modifizierten zweilappigen Technik behandelt, 94 mit der traditionellen dreilappigen Technik. Alle Patienten wurden 12 Monate lang nachbeobachtet. Primäre Endpunkte waren das Auftreten von RE und UI, und sekundäre Endpunkte waren der internationale Prostatasymptomscore (IPSS), die Lebensqualität (QOL), die maximale Urinflussrate (MFR) und der Restharn der untersuchten Patienten. Ergebnisse. Im Vergleich zur traditionellen Technik hatten die Patienten in der modifizierten Gruppe einen statistisch signifikanten Rückgang der Häufigkeit von Harninkontinenz (1,03 % gegenüber 8,51 %) und RE im 6. Monat (33,33 % gegenüber 63,64 %) und im 12. Monat () und im 12. Monat (). Außerdem war die modifizierte HoLEP für die Patienten vorteilhafter, was die Veränderung des QoL-Scores nach 1 Monat (), 3 Monaten (), 6 Monaten () und 12 Monaten () angeht. Schlussfolgerungen. Die modifizierte Zweiklappentechnik der HoLEP verringerte das Auftreten von RE und UI, was die Lebensqualität der Patienten nach der Operation im Vergleich zur traditionellen Dreiklappentechnik verbesserte. Diese Studie ist unter ChiCTR1800018553 registriert.

1. Einleitung

Die benigne Prostatahyperplasie (BPH) ist eine häufige Erkrankung älterer Männer, die zwar medikamentös behandelt werden kann, deren wichtigste Behandlungsmethode jedoch die Operation ist. Heutzutage haben viele Studien die Vorteile der HoLEP bei der Resektion einer größeren Menge an Gewebe im Vergleich zur transurethralen Resektion der Prostata (TURP) und der Photovaporisation der Prostata (PVP) gezeigt.

Allerdings deuten Langzeitdaten darauf hin, dass die Enukleation zu postoperativen Komplikationen führen kann, einschließlich retrograder Ejakulation (RE) und Harninkontinenz (UI). Shigemura et al. berichteten, dass bei 497 Patienten, die von 39 Chirurgen behandelt worden waren, die Inzidenz von UI >10 % betrug. In einer neueren Studie wurde eine RE-Rate von 73,1 % nach HoLEP festgestellt. Urologen waren der Meinung, dass die RE oder UI der Patienten nach HOLEP wahrscheinlich auf eine übermäßige Schädigung des Blasenhalses und anderer normaler Gewebe während des Eingriffs zurückzuführen ist. Wir haben versucht, eine Reihe von modifizierten HoLEP-Techniken einzuführen, um die Häufigkeit von RE und UI auf der Grundlage von Anatomie und Physiologie zu reduzieren.

2. Methoden

2.1. Studiendesign

Die Einschlusskriterien waren wie folgt: Patienten im Alter von >50 Jahren, refraktäre LUTS als Folge einer BPH, International Prostate Symptom Score (IPSS) von >15, Maximale Harnflussrate (Qmax) von <15 ml/s oder Patienten mit akutem Harnverhalt infolge von BPH, bei denen ein Entleerungsversuch fehlgeschlagen war und die Prostatagröße bei der präoperativen transrektalen Ultraschalluntersuchung (TRUS) 40-150 ml betrug. Zu den Ausschlusskriterien gehörten frühere Operationen an der Prostata oder der Harnröhre sowie Blasenentleerungsstörungen, die nicht auf eine benigne Prostatahyperplasie zurückzuführen waren. Bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom wurde eine Biopsie durchgeführt.

Zweihundert Patienten mit BPH, die die Einschlusskriterien erfüllten, wurden von März 2014 bis Februar 2017 rekrutiert. Die an der Studie teilnehmenden Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip in 2 Gruppen eingeteilt (mit Hilfe von fortlaufend nummerierten Umschlägen, die die angewandte Behandlung enthielten). Im Laufe der Experimente wurden in der modifizierten Gruppe 3 und in der traditionellen Gruppe 6 Patienten ausgeschlossen (Abbildung 1). Vor der Operation wurden Alter, Prostatavolumen, prostataspezifisches Antigen (PSA), postvakuumales Restharnvolumen (PVR), Qmax, IPSS, Qol-Score und Internationaler Index der erektilen Funktion (IIEF) erfasst. Auch die perioperativen Ergebnisse, wie Operationszeit, Transfusionsrate, Katheterdauer, Krankenhausaufenthalt und Abfall der HGB-Werte wurden erfasst. Nach der Operation wurde eine Nachuntersuchung durch den Untersucher geplant, der gegenüber der Behandlungsgruppe verblindet war, und zwar nach 1, 3, 6 und 12 Monaten. Das Nachsorgeprotokoll umfasste die Überprüfung der PVR, des IPSS, des QoL-Scores, der Qmax-Fragebögen, des IIEF-Scores, des Harnverhalts, der durch eine gründliche Anamnese und die Verwendung von Tampons diagnostiziert wurde, des Ejakulationsvolumens und der RE, die durch eine Samenanalyse bewertet wurde, sowie eine postejakulatorische Urinanalyse. Bei einer signifikanten Verschlechterung der Miktionsparameter wurden weitere Untersuchungen durchgeführt und bei Bedarf Wiederholungseingriffe vorgenommen.

Abbildung 1

Der Weg der Teilnehmer durch die Studie.

2.2. Chirurgische Verfahren

Alle chirurgischen Verfahren wurden unter Vollnarkose von einem einzigen Chirurgen mit 8 Jahren Erfahrung in HoLEP durchgeführt, der 500 HoLEP-Verfahren durchgeführt hat. Für die HoLEP wurden ein Holmium:YAG-Laser (Fasergröße 550 μm; Versa Pulse Select, Coherent Corp., Palo Alto, Kalifornien) mit einer Leistungseinstellung von 2 J/40-50 Hz und ein 26-F Olympus Resektoskop mit kontinuierlicher Flüssigkeitsspülung und 0,9 %iger Kochsalzlösung als Spülflüssigkeit verwendet. Am Ende des Eingriffs wurde ein 20-F-Drei-Wege-Katheter eingeführt und in situ belassen, bis der Urin klar war.

2.2.1. Traditionelle HoLEP

Die HoLEP wurde nach dem bereits von Tan und Gilling beschriebenen Verfahren durchgeführt.

Schritt 1 (Enukleation der Lappen). Beidseitige Blasenhalsinzisionen wurden in der 5- und 7-Uhr-Position vorgenommen, und die Tiefe wurde erhöht, bis alle zirkulären Fasern durchtrennt waren. Die Inzisionen wurden unmittelbar neben dem Verumontanum nach unten verlängert. Die distalen Enden der Blasenhalsinzisionen wurden dann unmittelbar proximal des Verumontanum mit einem Querschnitt verbunden, und der mittlere Lappen wurde auf der Kapsel retrograd in Richtung Blasenhals durchtrennt. Als Nächstes wurden die Seitenlappen auf jeder Seite unterminiert, indem der ursprüngliche Blasenhalsschnitt seitlich und in Umfangsrichtung am Apex in Richtung der 2- und 10-Uhr-Position erweitert wurde. Die Ebene wurde vom Apex in Richtung des Blasenhalses entwickelt. In der 12-Uhr-Position wurde ebenfalls ein Blasenhalsschnitt bis zur Kapsel vorgenommen. Mit einer schwungvollen Bewegung wurde die Inzision in Umfangsrichtung, seitlich und distal fortgesetzt, bis das Resektoskop teilweise zurückgezogen werden konnte und die obere und untere Resektionsebene sichtbar gemacht und verbunden werden konnte. Nachdem jeder der Seitenlappen vom Blasenhals gelöst worden war, erfolgte die Blutstillung mit einem defokussierten Laserstrahl.

Schritt 2 (Morcellierung der Prostatafragmente). Ein mechanischer Morcellator extrahierte das Gewebe mit Hilfe von hin- und hergehenden Klingen und einer leistungsstarken Absaugung in der Blase. Die Gewebefragmente wurden mit Hilfe einer Rollenpumpe durch den Saugschlauch befördert und in einem speziellen Strumpf aufgefangen, der über das Ende des Schlauchs gestülpt wurde.

2.2.2. Modifiziertes HoLEP

Schritt 1 (Enukleation der Lappen). Die erste Inzision wurde zirkumferentiell von der 7-Uhr-Position bis zur 11-Uhr-Position in der Nähe des Verumontanums vorgenommen und bis in die Oberfläche der Drüsen ausgedehnt (Abbildung 2 Schritt 1). Anschließend wurden die Schnitte bis zur 11-Uhr-Position, etwa 1 cm vom Blasenhals entfernt, verlängert (Abbildung 2 Schritt 2). Mit einer schwungvollen Bewegung wurde die Inzision seitlich bis zur 7-Uhr-Position proximal des Blasenhalses fortgesetzt (Abbildung 2 Schritt 3). Danach wurden die Inzisionen an der 7-Uhr-Position in der Nähe des Verumontanums zusammengeführt (Abbildung 2 Schritt 4). Nach den Inzisionen wurde der Seitenlappen gründlich enukleiert. Nach der Freilegung des einseitigen Lappens stand mehr Platz für die Enukleation der übrigen Lappen zur Verfügung.
Dann wurde der Schnitt von der vorherigen 7-Uhr-Position proximal zum Verumontanum in Richtung 1-Uhr-Position geführt und die Tiefe bis zur Oberfläche der Drüsen ausgedehnt (Abbildung 2 Schritt 5). Anschließend wurden die Inzisionen an der 1-Uhr-Position, etwa 1 cm vom Blasenhals entfernt, nach innen erweitert (Abbildung 2 Schritt 6). Mit einer schwungvollen Bewegung wurde die Inzision bis zur vorherigen 7-Uhr-Position proximal des Blasenhalses seitlich fortgesetzt (Abbildung 2 Schritt 7). Nach den Inzisionen wurden die verbleibenden Lappen gründlich enukleiert.
Während des Eingriffs war Vorsicht geboten, um die Schleimhaut des Blasenhalses und einen Teil der membranösen Harnröhre sowie die zirkulären Fasern des inneren Harnröhrenschließmuskels nicht zu verletzen (Abbildung 2(f)). Die Schleimhaut der prostatischen Harnröhre von der 11-Uhr- bis zur 1-Uhr-Position wurde so weit wie möglich erhalten (Abbildung 2(g)). Also, the edge of some glands mostly overtopped the verumontanum; hence, to enucleate these glands completely, the surgeon had to pry them up. Some oversized glands needed to be excised to half their size, to make it easier for them to pass through the bladder neck; some glands, whose edge extended beyond the neck of bladder, swelled toward inside the bladder so that the enucleation could be performed along the edge of these glands in order to protect circular fibers.

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Abbildung 2

Chirurgische Verfahren der modifizierten Zweilobe technique. (a) Schritt 1: Die Inzision erfolgt zirkulär von der 7-Uhr-Position bis zur 11-Uhr-Position in der Nähe des Verumontanums. (a, b) Schritt 2: Die Inzision wird bis zur 11-Uhr-Position, etwa 1 cm vom Blasenhals entfernt, verlängert. (b) Schritt 3: Die Inzision wird seitlich bis zur 7-Uhr-Position in der Nähe des Blasenhalses geführt. (a, b) Schritt 4: Die Inzision wird zurück zum Ausgangspunkt geführt. (c) Blasenhals nach Freilegung des unilateralen Lappens. (d) Schritt 5: Die Inzision erfolgt zirkulär von der 7-Uhr-Position zur 1-Uhr-Position in der Nähe des Verumontanums. (d, e) Schritt 6: Die Inzision wird bis zur 1-Uhr-Position, etwa 1 cm vom Blasenhals entfernt, verlängert. (e) Schritt 7: Die Inzision wird bis zur 7-Uhr-Position in der Nähe des Verumontanum zurückverlegt. (f) Blasenhals, nachdem drei Lappen gelöst wurden. (g) Die Schleimhäute der Prostata-Urethra von der 11-Uhr- bis zur 1-Uhr-Position bleiben erhalten.

Schritt 2 (Morcellierung der Prostatafragmente). Die Morcellierung wurde wie in Schritt 2 von Abschnitt 2.2.1 beschrieben durchgeführt. Vor dem Ende der Operation wurde routinemäßig 20 mg Furosemid intravenös verabreicht; anschließend wurde ein 22-F-Dreiwege-Foley-Katheter in die Blase gelegt und an einen Drainagebeutel angeschlossen.

2.3. Statistische Analyse

Kontinuierliche Daten wurden als Mittelwert ± SD aufgezeichnet, wenn sie normal verteilt waren, oder als mittlerer Rang, wenn sie nicht normal verteilt waren. Normalverteilte Daten wurden mit dem Student’s t-Test analysiert, während für nicht normalverteilte Daten der Wilcoxon-Rangsummentest verwendet wurde. Kategoriale Daten wurden mit dem Chi-Quadrat-Test oder dem exakten Test von Fisher (Proportionen) verglichen. Werte von <0,05 wurden als statistisch signifikant angesehen. Statistical analysis was performed using SPSS 23.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, Ill).

3. Results

As shown in Table 1, there were no statistically significant differences in the baseline characteristics between the two groups. IIEF scores were compared between the two groups among patients who had a sexual urge (30/97 in the modified group; 22/94 in the traditional group).

Preoperatively, there were no significant differences between the analyzed groups (Table 2).

Postoperative outcomes of the two groups are given in Table 3. Some patients discontinued postoperative assessments until 12 months of follow-up. After the surgery, obvious improvement of QoL score was observed in the modified group at 1, 3, 6, and 12 months, and this difference was found to be statistically significant. One month after the surgery, the change in maximum urinary flow rate (i.e., detrusor pressure) was significantly lower in the modified group than in the traditional group.

Table 4 shows the early and late postoperative complications. Early postoperative complications (at 1-month follow-up) were seen in 10 patients: 2 from the modified group and 8 from the traditional group. Transient UI was more frequent significantly in the traditional group (). RE was the most common complication, especially in the traditional group. Among patients who had a sexual urge, the occurrence rate of RE was 33.33% in the modified HoLEP group and 63.64% in the traditional HoLEP group (10/30 vs. 14/22; ) in the 6th month. In the 12th month, this difference still had statistical significance. Besides, the ejaculatory volume was more in the modified group (1.5 ± 1.0 vs 1.0 ± 0.7, for 6th month; 1.8 ± 0.6 vs 1.2 ± 0.8, for 12th month). The frequency of urinary retention, permanent urinary incontinence, and urethral stricture did not show significant differences between the two groups.

4. Discussion

In our modified HoLEP technique, the mucous membrane of the bladder neck, the circular fibers of the internal urethral sphincter, and the urethral membrane between the 11 and 1 o’clock positions were preserved. Retrograde passage of semen is prevented by reflex closure of the bladder neck , and contraction of this sphincter prevents retrograde movement of semen into the bladder during ejaculation . This bladder neck closure mechanism is the etiology of RE after transurethral surgery for BPH . Eine Vielzahl von Studien bestätigt, dass die Erhaltung des Blasenhalses die frühzeitige Wiederherstellung der Harnkontinenz verbessert. Der präprostatische Teil der Harnröhre ist etwa 1 cm lang, erstreckt sich von der Blasenbasis bis zur Prostata und ist mit einer kreisförmigen Manschette aus glatten Muskelfasern (dem inneren Harnröhrenschließmuskel) verbunden. Darüber hinaus hat die Forschung gezeigt, dass es ein fibromuskuläres Gewebe gibt, das als vorderer Lappen bezeichnet wird und weniger Drüsengewebe enthält als andere im Bauchraum der Prostata-Harnröhre. Darüber hinaus erhöht die selektive Erhaltung von Teilepithelien in der Vorderwand der Harnwege die Epithelisierung der Harnwege nach einem chirurgischen Trauma und minimiert so die Reizung der Operationswunde durch Urin und reduziert die Narbenbildung . Darüber hinaus hat die Harnröhrenmembran, die zwischen der 11-Uhr- und der 1-Uhr-Position nicht abgeschnitten wurde, unserer Ansicht nach die Form der Prostatafossa erhalten und dazu beigetragen, die Prostatakontraktion zu beschleunigen. In der aktuellen Studie bietet die selektive transurethrale Resektion der Prostata, bei der die Harnröhrenmembran zwischen der 11-Uhr- und der 1-Uhr-Position erhalten bleibt, eine wirksamere und sicherere Alternative zur TURP für BPH-Patienten mit geringem Volumen.

Die Ergebnisse zeigten, dass die Raten des Auftretens von RE und UI mit 33,33 % bzw. 1,03 % in der modifizierten Gruppe niedrig waren. Die Veränderung des QoL-Scores war in der modifizierten Gruppe besser als in der traditionellen Gruppe im ersten, dritten, sechsten und zwölften Monat nach dem Eingriff. Eine groß angelegte multinationale Umfrage unter etwa 14 000 Männern im Alter zwischen 50 und 80 Jahren zeigte, dass die Ejakulationsfunktion eine wichtige Rolle für die Lebensqualität spielt, selbst bei älteren Männern mit symptomatischer BPH. Außerdem wurde in einigen Artikeln berichtet, dass Patienten mit RE höhere Werte für die Lebensqualität aufwiesen, was mit unseren Ergebnissen übereinstimmt. Die Veränderung der maximalen Harnflussrate war in der modifizierten Gruppe deutlich geringer als in der traditionellen Gruppe. Wir vermuten, dass dies darauf zurückzuführen ist, dass in der modifizierten Gruppe mehr Detrusorgewebe und Harnröhrenmembran erhalten blieben als in der traditionellen Gruppe, was zu einem höheren Flusswiderstand führte. Obwohl der Rückgang der maximalen Harnflussrate auf eine mögliche Harnröhrenstriktur oder -obstruktion hindeutet, lag Qmax in beiden Gruppen noch im normalen Bereich. Außerdem zeigte die Häufigkeit des postoperativen Harnverhalts keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen.

Eine neuere Studie geht jedoch davon aus, dass der Verschluss des Blasenhalses für die Aufrechterhaltung der antegraden Ejakulation möglicherweise nicht wichtig ist. Kim et al. listeten zwei Artikel auf, die zeigten, dass bei Patienten nach retroperitonealer Lymphadenektomie bei Hodentumor mit geschlossenem Blasenhals eine retrograde Ejakulation auftrat. Diese beiden Artikel sagten jedoch nicht aus, dass die RE nicht auftritt, wenn der Blasenhals zerstört ist. Kim et al. führten noch drei weitere Artikel an, um zu erklären, dass Patienten nach prostataschonender Zystektomie und Neoblasenbildung eine orthostatische Ejakulation erleiden können. Allerdings gab es in all diesen drei Artikeln einige Patienten, die nach der Operation eine retrograde Ejakulation hatten. Wir sind der Meinung, dass wir in Ermangelung eines Vergleichs nicht die Schlussfolgerung ziehen können, dass die RE keine Korrektur mit der Struktur der Blasenhalsregion hat. In unserer Studie haben wir die Schleimhaut des Blasenhalses, die zirkulären Fasern des inneren Harnröhrenschließmuskels und die Harnröhrenmembran zwischen der 11-Uhr- und der 1-Uhr-Position in der modifizierten HOLEP-Gruppe selektiv erhalten, nicht aber in der traditionellen Gruppe. Die Ergebnisse zeigten eine RE-Rate von 33,33 % in der modifizierten Gruppe, aber 63,64 % in der traditionellen Gruppe. Dies könnte auf den Verschlussmechanismus des Blasenhalses und die Beibehaltung der Form der Prostatafossa zurückzuführen sein.

Viele Studien haben gezeigt, dass die HoLEP eine steilere Lernkurve als die TURP hat, was dazu führt, dass Urologen zögern, HoLEP zu erlernen. Placer et al. fanden heraus, dass UI in den frühen Stadien der Lernkurve von Autodidakten beobachtet wurde, obwohl das Verfahren effektiv blieb. Eine andere Studie zeigte, dass eine Erfahrung von mehr als 20 Fällen einem Chirurgen signifikant dabei half, die Harninkontinenz von Patienten nach HoLEP zu verringern. Gong et al. führten eine modifizierte zweilappige Enukleationstechnik der HoLEP ein, die die Arbeit erleichtert und die Operationszeit verkürzt. In ihrer Studie lag die Inzidenz einer vorübergehenden Inkontinenz bei 2 %, da der äußere Schließmuskel erhalten blieb. Kürzlich stellten Miernik und Schoeb die „3-Hufeisen-ähnliche Inzision“ der HoLEP zur Schonung des Blasenhalses vor, die einfacher zu erlernen war, aber die Inzidenz von postoperativer UI und RE wurde nicht erfasst und untersucht.

Die HoLEP ist weiterhin eine praktikable Behandlungsoption bei BPH. Die Unterschiede zwischen den verschiedenen chirurgischen Verfahren können Faktoren sein, die die therapeutischen Ergebnisse beeinflussen. In unserer Studie wurde versucht, ein neues Verfahren für die HoLEP einzuführen, um die Inzidenz von UI und RE zu verringern. Sie hatte jedoch mehrere Einschränkungen. Viele Patienten brachen die postoperativen Nachuntersuchungen ab, aber die Gründe für die Abbrüche wurden nicht untersucht. Es ist möglich, dass bei einigen der Abbrecher schwere Komplikationen auftraten, ein BPH-Rezidiv auftrat oder sie sich anderweitig behandeln ließen. Außerdem handelte es sich bei dieser Studie um eine Studie an einem einzigen Zentrum, deren Verallgemeinerbarkeit bedenklich ist. Als Nächstes soll sie in anderen Einrichtungen durchgeführt werden.

5. Schlussfolgerung

Wir stellten fest, dass die Patienten in der modifizierten Gruppe weniger unter postoperativer Harninkontinenz litten. Obwohl die Harninkontinenz im 12. Monat keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen aufwies, gab es in der modifizierten Gruppe einen rückläufigen Trend bei den Zahlen der Harninkontinenz. Außerdem wiesen RE und Ejakulationsvolumen im 6. und 12. In der Klinik stellten wir außerdem fest, dass die Patienten in der modifizierten Gruppe die Kontrolle über den Urin schnell wiedererlangten, was zu mehr Anerkennung und weniger Widersprüchen zwischen Patienten und Ärzten führte.

Abkürzungen

Data Availability

The supplementary material contains the original data of this study.

Ethical Approval

This study had been approved by Human Ethics Review Committee of Zhejiang University Second Affiliated Hospital (I2018001198). Alle Verfahren, die in Studien mit menschlichen Teilnehmern durchgeführt wurden, entsprachen den ethischen Standards der institutionellen und/oder nationalen Forschungskommission und der Deklaration von Helsinki von 1964 und ihren späteren Änderungen oder vergleichbaren ethischen Standards.

Interessenkonflikte

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.

Beiträge der Autoren

Yichun Zheng war für die Projektverwaltung verantwortlich. Congcong Xu verfasste den ursprünglichen Entwurf. Caixiu Lin und Zhen Xu waren an der Visualisierung beteiligt. Sheng Feng, Mingwei Sun und Jijun Chen haben die Daten kuratiert.

Danksagungen

Diese Studie wurde von der Zhejiang Provincial Natural Science Foundation of China (LY16H160028) und der National Natural Science Foundation of China Grant (NFSC 81202022) finanziert.

Ergänzende Materialien

Die ergänzende Datei enthält die Originaldaten zu den Ergebnissen aller Patienten. Blatt1: modifizierte Gruppe. Blatt2: traditionelle Gruppe. (Ergänzende Materialien)