Latest Considerations in Diagnosis and Treatment of Appendicitis During Pregnancy

Einleitung
Fallbericht
Diskussion
Schlussfolgerung

EINFÜHRUNG

Die Appendizitis bei schwangeren Frauen ist die häufigste Ursache für nicht-gynäkologische oder geburtshilfliche Notfalleingriffe.1 Eine Blinddarmentzündung tritt in 0,05 % bis 0,07 % der Schwangerschaften auf, wobei die meisten Fälle im zweiten Schwangerschaftsdrittel auftreten.2 Bei Schwangeren ist die Wahrscheinlichkeit einer Blinddarmperforation höher, die Raten liegen bei bis zu 55 %, verglichen mit 4 % bis 19 % in der Allgemeinbevölkerung.2 Während der Schwangerschaft können die Symptome einer Appendizitis scheinbar normal sein, und anatomische Veränderungen können die klassischen Anzeichen verdecken und so die Diagnose einer Appendizitis erschweren.1 Neben der Schwierigkeit, eine Appendizitis zu erkennen, können falsche Diagnosen zu negativen Appendektomien führen, die Föten einem unnötigen Risiko von Spontanaborten und Frühgeburten aussetzen.3

Wenn eine nicht schwangere Patientin Symptome zeigt, die auf eine Appendizitis hindeuten, sind transabdominale Sonographie und Computertomographie (CT) in der Regel die bildgebenden Verfahren der Wahl. Die Ultraschalluntersuchung (US) ist ein schnelles und leicht verfügbares Instrument für die Erstuntersuchung, kann aber aufgrund von Faktoren wie der Geschicklichkeit des Bedieners, dem Körperbau der Patientin und der intrinsischen Auflösung nicht aussagekräftig sein. Im Gegensatz dazu hat die CT eine Sensitivität von 91 % und eine Spezifität von 90 % bei der Diagnose einer Appendizitis.4 Obwohl die CT den US in Bezug auf die Genauigkeit übertrifft, verlagert sich die Präferenz der Radiologen auf die Niedrigdosis-CT und vor allem auf die Magnetresonanztomographie (MRT), wenn eine anfängliche US nicht diagnostisch ist.5,6 Es ist nicht ungewöhnlich, dass eine MRT in einer Notaufnahme nicht oder nur begrenzt verfügbar ist, so dass eine frühzeitige Entscheidung für eine Verlegung des Patienten getroffen werden muss, um diagnostische Studien auf höherem Niveau zu erhalten.

Im Hinblick auf die Behandlung ist die Appendektomie derzeit die Behandlung der Wahl. Neuere Forschungen untersuchen einen konservativen, nicht-operativen, antibiotischen Behandlungsansatz als eine Option, aber diese Praxis wird nicht allgemein akzeptiert und kann zu einer rezidivierenden Appendizitis führen.7 Wir beschreiben Überlegungen zur Diagnose und Behandlung einer vermuteten Appendizitis bei einer schwangeren Frau mit einer Vorgeschichte von Lupus, Nierenerkrankungen und Bluthochdruck. Außerdem beschreiben wir ihre Behandlung unter Berücksichtigung der neuesten Leitlinien für die Behandlung der akuten Appendizitis während der Schwangerschaft. Da die Symptome einer Appendizitis denen einer Schwangerschaft ähneln können, kann die Diagnose angesichts der Notwendigkeit, eine Bestrahlung zu vermeiden, schwierig sein. Dieser Bericht enthält aktuelle Informationen zu den Behandlungsempfehlungen für Mütter. Wir gehen auf die diagnostischen und therapeutischen Herausforderungen ein, mit denen Kliniker bei einer solchen Patientenvorstellung konfrontiert werden.

FALLBERICHT

Eine 23-jährige Frau im Schwangerschaftsalter von 13 Wochen und drei Tagen kam mit akuten Bauchschmerzen und Dyspnoe in die Notaufnahme (ED). Die Patientin wachte um 5:00 Uhr morgens mit plötzlichen epigastrischen Schmerzen auf, die sich verstärkten und diffuser wurden, als sie sich um 8:33 Uhr vorstellte. Die Patientin hatte eine Vorgeschichte mit Lupus und damit verbundener Nierenerkrankung im Stadium I und Bluthochdruck. Sie nahm zeitweise Steroide gegen Lupusschübe ein, hatte aber keine entsprechenden Darm- oder Unterleibssymptome.

Bei der körperlichen Untersuchung zeigte sich, dass die Patientin eine Temperatur von 36,7° Celsius, eine Herzfrequenz von 93 Schlägen pro Minute, einen Blutdruck von 123/93 Millimeter Quecksilber, eine Atemfrequenz von 18 Atemzügen pro Minute und eine Sauerstoffsättigung des Blutes von 100 % hatte. Die Patientin litt unter leichten Schmerzen, die sich seit Beginn von 6/10 auf 8/10 gesteigert hatten. Sie verneinte ähnliche Schmerzen während ihrer einzigen vorherigen Schwangerschaft. Seit dem Aufwachen hatte sie zwei Episoden von Erbrechen mit hellgelbem Vomitus. Die Patientin wies normale Darmgeräusche, keine Empfindlichkeit am McBurney-Punkt, keine suprapubische Empfindlichkeit und keine Empfindlichkeit des Rippenwinkels auf. Sie beschrieb Schmerzen im Bereich des Nabels, die sich ihrer Meinung nach in Charakter und Lokalisation von ihren Lupusschüben unterschieden, die häufig durch Migräne und Übelkeit gekennzeichnet sind.

Die US-Bildgebung wurde im rechten unteren Quadranten durchgeführt, aber der Blinddarm konnte nicht dargestellt werden. Die US-Untersuchung bestätigte erfolgreich eine lebende intrauterine Schwangerschaft. Eine transvaginale Untersuchung des Beckens zeigte normale Eierstöcke, und die fetalen biometrischen Messungen stimmten mit den Daten überein. Nach der Verabreichung von Morphin nahmen die Schmerzen der Patientin ab und waren im rechten unteren Quadranten lokalisiert. Daraufhin wurde ein Chirurg konsultiert, der eine MRT des Abdomens und des Beckens ohne Kontrastmittel empfahl, um den Blinddarm zu untersuchen. Die MRT des Abdomens zeigte eine grenzwertige Appendizitis mit Strangbildung, geringer Wandverdickung, freier Flüssigkeit, aber keinem Abszess (Bilder 1-2). Der Patient wurde mit der Diagnose einer akuten Appendizitis in die chirurgische Abteilung eingewiesen. Das Operationsteam führte erfolgreich eine laparoskopische Appendektomie durch, und die Patientin konnte am nächsten Tag entlassen werden. Der pathologische Bericht bestätigte die ursprüngliche Diagnose einer akuten Appendizitis nach der Mikroskopie des Wurmfortsatzes.

DISKUSSION

Die Blinddarmentzündung äußert sich mit ähnlichen Symptomen wie bei einer Schwangerschaft; obwohl sie selten ist, betrifft sie etwa eine von 1.500 Schwangerschaften. Sie ist die häufigste Ursache für nicht-gynäkologische und nicht-obstruktive Notfalleingriffe bei schwangeren Frauen.8 Eine Blinddarmentzündung ist bei schwangeren Patientinnen schwer zu erkennen, da die Patientenmerkmale die sonst üblichen Anzeichen oder Symptome verschleiern. Zu den Hauptsymptomen gehören Erbrechen, Anorexie, Übelkeit, Fieber, Tachykardie und Schmerzen im rechten unteren Quadranten.9 Der Blinddarm kann sich während der Schwangerschaft nach oben verlagern und die Patientinnen können Schmerzen im rechten oberen Quadranten oder in der rechten Flanke verspüren.8

CPC-EM-Kapsel

Was wissen wir bereits über diese klinische Entität?

Die Appendizitis ist die häufigste Ursache für nicht-gynäkologische oder geburtshilflich bedingte Notfalleingriffe.

Was macht diese Krankheitsform meldepflichtig?

Dieses Krankheitsbild ist meldepflichtig, da die Appendizitis weit verbreitet ist und ein hohes Maß an Wachsamkeit erforderlich ist, um die richtige Diagnose und Behandlung sicherzustellen.

Was ist der wichtigste Lernpunkt?

Die Magnetresonanztomographie ist das neueste empfohlene bildgebende Diagnoseverfahren. Die Appendektomie ist nach wie vor die bevorzugte Therapie gegenüber nicht-operativen Ansätzen.

Wie könnte dies die notfallmedizinische Praxis verbessern?

Die Sensibilisierung der schwangeren Bevölkerung für die Möglichkeit einer Appendizitis, bei der die Symptome verschleiert werden können, könnte die notfallmedizinische Praxis verbessern.

Die üblicherweise in der Diagnose verwendeten körperlichen Untersuchungstechniken, wie Rovsing- und Psoas-Zeichen, sind bei schwangeren Patientinnen unwirksam.10 Darüber hinaus ist die Leukozytose bei schwangeren Patientinnen kein verlässlicher Indikator, da sie physiologisch während der Schwangerschaft auftritt.9,10 Eine Pyurie wird bei 10-20 % der Patientinnen beobachtet und kann mit einer asymptomatischen oder symptomatischen Bakteriurie einhergehen, die bei schwangeren Patientinnen auftritt.11 Es ist wichtig, andere gastrointestinale, geburtshilfliche und gynäkologische Diagnosen in Betracht zu ziehen, die ähnliche Symptome aufweisen. Nicht-bildgebende Scoring-Systeme sind nützliche diagnostische Instrumente zur Stratifizierung von Patienten mit Verdacht auf Appendizitis. Der Alvarado-Score ist ein validiertes System, und ein Cut-off-Wert von fünf kann beim Ausschluss einer Appendizitis hilfreich sein. 12,13

Bei nicht schwangeren Patientinnen ist die CT nachweislich die genaueste Methode zur Diagnose. Kontrastmittelverstärkte CTs haben eine diagnostische Genauigkeit von 91 %-95 % mit einer Spezifität von 90 %-95 %. Leider setzt ein Standard-CT eine schwangere Frau und ihren Fötus einer unerwünschten Strahlung aus. Im Falle einer schwangeren Patientin empfiehlt das American College of Radiology eine anfängliche Bildgebung mittels US, die bei nicht schwangeren Patientinnen eine Sensitivität von 67 %-86 % und eine Spezifität von 76 %-88 % aufweist.6 Der Einsatz von US ist oft bedienerabhängig, und die Erkennung einer Appendizitis bei schwangeren Frauen kann leicht durch Darmgase und Fettleibigkeit erschwert werden.14 Bei Patientinnen im späten zweiten oder dritten Trimester wird empfohlen, sie in die linke hintere Schräglage oder die linke seitliche Dekubitusposition zu bringen, um die Verlagerung des vergrößerten Uterus zu ermöglichen und die Anwendung abgestufter Kompressionstechniken zu erleichtern.15

In einer retrospektiven Studie mit schwangeren Patientinnen wurde festgestellt, dass die US-Untersuchung nur in 7 % der Fälle den Blinddarm sichtbar macht, bei einer Sensitivität von 18 % und einer Spezifität von 99 %.16 Wenn die US-Diagnose einer akuten Appendizitis bei einer schwangeren Patientin nicht eindeutig ist, sollte eine MRT-Untersuchung durchgeführt werden. Die MRT macht den Blinddarm mit einer Sensitivität von 100 % und einer Spezifität von 98 % sichtbar.16 Die MRT gibt keine ionisierende Strahlung ab und hat keine bekannten negativen Auswirkungen auf Mutter oder Fötus.17,18 Andere Studien haben gezeigt, dass die MRT einen positiven Vorhersagewert von 90,4 % und einen negativen Vorhersagewert von 99,5 % hat, wenn der Blinddarm identifiziert werden kann.6 Die MRT ist der derzeitige Goldstandard für die genaue Diagnose einer Appendizitis bei schwangeren Patientinnen nach einem nicht eindeutigen US-Befund.6

Schwangerschaft stellt eine zusätzliche Herausforderung bei der Behandlung von Appendizitis dar. Eine genaue Diagnose ist für schwangere Frauen mit Unterleibsschmerzen wichtig, da eine verzögerte oder negative Appendektomie zu Komplikationen führen kann. Falsch positive Diagnosen und anschließende Operationen setzen schwangere Frauen einem unnötigen Risiko aus. Eine große retrospektive Studie wies eine fetale Verlustrate von 4 % und eine Frühgeburtsrate von 10 % für negative Appendektomien nach.3 Angesichts der mit einer verzögerten Diagnose verbundenen Risiken besteht die derzeitige Praxis bei starkem Verdacht auf eine akute Appendizitis darin, eine sofortige Appendektomie durchzuführen, da jede Verzögerung der Operation zu einem Blinddarmdurchbruch und einer erhöhten fetalen Sterblichkeit führen kann.11

Obwohl die konservative Behandlung der Appendizitis mit Antibiotika in jüngster Zeit als alternative Behandlungsmöglichkeit in den Blickpunkt gerückt ist, konnten Salminen et al. bei Patienten im Alter von 18-60 Jahren mit unkomplizierter akuter Appendizitis keine Unterlegenheit gegenüber der Appendektomie nachweisen. 19 Ein nicht-chirurgischer Ansatz kann die Komplikationsraten senken, aber die Wirksamkeit einer Operation ist derzeit immer noch deutlich höher.20 Daher werden derzeit sowohl offene als auch laparoskopische Appendektomien als geeignete chirurgische Techniken angesehen; einige Studien haben jedoch gezeigt, dass laparoskopische Eingriffe nicht im dritten Trimester durchgeführt werden sollten.21

ZUSAMMENFASSUNG

Wenn eine schwangere Patientin mit Symptomen, die auf eine Appendizitis hindeuten, in die Notaufnahme kommt, wird eine Ultraschalluntersuchung als erste Diagnosemöglichkeit empfohlen. Da der Blinddarm bei einer schwangeren Patientin jedoch nur schwer mit dem Ultraschall zu sehen ist, ist die MRT das beste Instrument für die Diagnose. Die MRT stellt für den Fötus nicht das gleiche Strahlenrisiko dar wie die CT und bietet eine vergleichbare diagnostische Leistung. Es ist nicht ungewöhnlich, dass die MRT in einer Notaufnahme nicht oder nur begrenzt verfügbar ist, so dass eine frühzeitige Entscheidung für eine Verlegung der Patientin getroffen werden muss, um diagnostische Untersuchungen auf höherem Niveau zu erhalten. Es ist wichtig, schnell eine korrekte Diagnose zu stellen, da eine verzögerte Appendektomie zu Rupturen und damit zu einer höheren fetalen Sterblichkeit führen kann. Die Standardbehandlung nach der Diagnose einer akuten Appendizitis bei einer schwangeren Patientin ist die chirurgische Konsultation für eine Notfall-Appendektomie, da die Wirksamkeit und Sicherheit einer nicht-operativen Behandlung mit Antibiotika bei schwangeren Patientinnen noch nicht geklärt ist.

Die dokumentierte Einwilligung der Patientin und/oder die Genehmigung des Institutional Review Board wurden für die Veröffentlichung dieses Fallberichts eingeholt und eingereicht.

Fußnoten

Section Editor: Rick A. McPheeters, DO

Der vollständige Text ist über Open Access verfügbar unter http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

Anschrift für Korrespondenz: Shahram Lotfipour, MD, MPH, University of California, Irvine, Abteilung für Notfallmedizin, 333 City Boulevard West, Suite 640, Route 128-01, Orange, CA 92868. E-Mail: [email protected]. 2:112 – 115

Submission history: Revision received August 26, 2017; Submitted August 26, 2017; Accepted January 19, 2018

Interessenkonflikte: Gemäß der CPC-EM-Vereinbarung zur Einreichung von Artikeln sind alle Autoren verpflichtet, alle Zugehörigkeiten, Finanzierungsquellen und finanziellen oder verwaltungstechnischen Beziehungen offenzulegen, die als potenzielle Quellen der Befangenheit wahrgenommen werden könnten. Die Autoren haben keine offengelegt.

1. Andersen B, Nielsen T. Appendizitis in der Schwangerschaft:, Diagnose, Management und Komplikationen. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78(9):758-62.

2. Pastore PA, Loomis DM, Sauret J. Appendicitis in oregnancy. J Am Board Fam Med. 2006;19(6):621-6.

3. McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, et al. Negative Appendektomie bei schwangeren Frauen ist mit einem erheblichen Risiko eines fetalen Verlustes verbunden. J Am Coll Surg. 2007;205(4):534-40.

4. van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, et al. Acute appendicitis: meta-analysis of diagnostic performance of CT and graded compression US related to prevalence of disease. Radiology. 2008;249(1):97-106.

5. Hansen W, Moshiri M, Paladin A, et al. Evolving practice patterns in imaging pregnant patients with acute abdominal and pelvic conditions. Curr Probl Diagn Radiol. 2017;46(1):10-6.

6. Smith M, Katz D, Lalani T, et al. ACR Appropriateness Criteria® Right Lower Quadrant Pain-suspected appendicitis. Ultrasound Q. 2015;31(2):85-91.

7. 2017. Available at: http://ssat.com/guidelines/Appendicitis.cgi. Accessed on July 12, 2017.

8. Mourad J, Elliott JP, Erickson L, et al. Appendicitis in pregnancy: New information that contradict long-held clinical beliefs. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(5):1027-9.

9. Cappell MS, Friedel D. Abdominal pain during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32(1):1-58.

10. Al-Mulhim AA. Akute Appendizitis in der Schwangerschaft. A review of 52 cases. Int Surg. 1996;81:295-7.

11. Augustin G. Akutes Abdomen in der Schwangerschaft. 2016:11-7.

12. Ohle R, O’Reilly F, O’Brien KK, et al. The Alvarado Score for predicting acute appendicitis: a systemic review. BMC Med. 2011;9:139.

13. Memom ZA, Irfan S, Ftima K, et al. Akute Appendizitis: diagnostische Genauigkeit des Alvarado Scoring Systems. Asian J Surg. 2013;36(4):144-9.

14. Hien N, Le K, Le C, et al. Concurrent ruptured ectopic pregnancy and appendicitis. J Am Board Fam Med. 2005;18(1):63-6.

15. Lim HK, Bae SH, Seo GS. Diagnose der akuten Appendizitis bei schwangeren Frauen: Wert der Sonographie. Am J Roentgenol. 1992;159:539-42.

16. Konrad J, Grand D, Lourenco A. MRI: first-line imaging modality for pregnant patients with suspected appendicitis. Abdominal Imaging. 2015;40(8):3359-64.

17. Bulas D, Egloff A. Benefits and risks of MRI in pregnancy. Semin Perinatol. 2013;37(5):301-4.

18. De Wilde J, Rivers AW, Price DL. A review of the current use of magnetic resonance imaging in pregnancy and safety implications for the fetus. Prog Biophys Mol Biol. 2005;87(2-3):335-53.

19. Salminen P, Paajanen H, Rautio T, et al. Antibiotische Therapie vs. Appendektomie zur Behandlung der unkomplizierten akuten Appendizitis. JAMA. 2015;313(23):2340-8.

20. Ansaloni L, Catena F, Coccolini F, et al. Surgery versus conservative antibiotic treatment in acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Dig Surg. 2011;28(3):210-21.

21. Malangoni M. Gastrointestinale Chirurgie und Schwangerschaft. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32(1):181-200.