Menschliche Faktoren: Umgang mit menschlichem Versagen

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Jeder Mensch kann Fehler machen, egal wie gut ausgebildet und motiviert er ist. Am Arbeitsplatz können die Folgen eines solchen menschlichen Versagens jedoch schwerwiegend sein. Die Analyse von Unfällen und Zwischenfällen zeigt, dass menschliches Versagen zu fast allen Unfällen und Expositionen gegenüber gesundheitsgefährdenden Stoffen beiträgt. Viele schwere Unfälle, z. B. Texas City, Piper Alpha, Tschernobyl, wurden durch menschliches Versagen ausgelöst. Um Unfälle und Gesundheitsschäden zu vermeiden, müssen die Unternehmen menschliches Versagen ebenso gut in den Griff bekommen wie die technischen und ingenieurmäßigen Maßnahmen, die sie zu diesem Zweck einsetzen.

Die Herausforderung besteht darin, fehlertolerante Systeme zu entwickeln und zu verhindern, dass Fehler ausgelöst werden; um menschliches Versagen proaktiv zu managen, sollte es als Teil des Risikobewertungsprozesses behandelt werden, wobei:

• Signifikante potentielle menschliche Fehler werden identifiziert,
• Faktoren, die Fehler wahrscheinlicher oder unwahrscheinlicher machen, werden identifiziert (z.B. schlechtes Design, Ablenkung, Zeitdruck, Arbeitsbelastung, Kompetenz, Moral, Lärmpegel und Kommunikationssysteme) – leistungsbeeinflussende Faktoren (PIFs)
• Kontrollmaßnahmen werden ausgearbeitet und umgesetzt, vorzugsweise durch eine Neugestaltung der Aufgabe oder der Ausrüstung

Dieses Schlüsselthema ist auch sehr wichtig, wenn es darum geht, nach einem Zwischenfall oder Beinaheunfall Lehren zu ziehen. Dazu gehört auch die Ermittlung der menschlichen Fehler, die zu dem Unfall geführt haben, und der Faktoren, die solche Fehler wahrscheinlicher gemacht haben – PIFs.

Arten menschlichen Versagens:

Es ist wichtig, sich bewusst zu machen, dass menschliches Versagen nicht zufällig ist; zu verstehen, warum Fehler auftreten und die verschiedenen Faktoren, die sie verschlimmern, wird Ihnen helfen, wirksamere Kontrollen zu entwickeln. Es gibt zwei Hauptarten von menschlichem Versagen: Fehler und Verstöße.

Ein menschlicher Fehler ist eine Handlung oder Entscheidung, die nicht beabsichtigt war. Ein Verstoß ist eine absichtliche Abweichung von einer Regel oder einem Verfahren. Die HSG 48 enthält eine ausführlichere Beschreibung der Fehlerarten, aber das Folgende kann eine hilfreiche Einführung sein.

Einige Fehler sind Ausrutscher oder Fehltritte, oft „Handlungen, die nicht wie geplant waren“ oder unbeabsichtigte Handlungen. Sie treten während einer vertrauten Aufgabe auf und umfassen Ausrutscher (z. B. das Drücken des falschen Knopfes oder das Ablesen des falschen Messgeräts) und Flüchtigkeitsfehler (z. B. das Vergessen, einen Verfahrensschritt auszuführen). Diese Arten von Fehlern treten häufig bei sehr gut ausgebildeten Verfahren auf, bei denen sich die ausführende Person nicht auf das konzentrieren muss, was sie tut. Sie lassen sich nicht durch Schulungen beseitigen, aber eine verbesserte Gestaltung kann ihre Wahrscheinlichkeit verringern und ein fehlertoleranteres System schaffen.

Andere Fehler sind Irrtümer, Beurteilungs- oder Entscheidungsfehler, bei denen die „beabsichtigten Handlungen falsch sind“, d.h. bei denen wir das Falsche tun und glauben, es sei richtig. Sie treten in der Regel in Situationen auf, in denen die Person nicht weiß, wie sie eine Aufgabe richtig ausführen soll, entweder weil sie neu und unerwartet ist oder weil sie nicht richtig geschult wurde (oder beides). In solchen Situationen greifen die Menschen oft auf Regeln zurück, die sie aus ähnlichen Situationen kennen, die aber möglicherweise nicht korrekt sind.

Verstöße (Nichteinhaltung, Umgehungen, Abkürzungen und Umgehungen) unterscheiden sich von den oben genannten insofern, als es sich um absichtliche, aber in der Regel gut gemeinte Fehler handelt, bei denen die Person das Verfahren absichtlich nicht korrekt ausführt. Sie sind selten böswillig (Sabotage) und resultieren in der Regel aus der Absicht, die Arbeit so effizient wie möglich zu erledigen. Sie treten häufig auf, wenn die Ausrüstung oder die Aufgabe schlecht konzipiert und/oder gewartet wurde. Fehler, die auf eine unzureichende Ausbildung zurückzuführen sind (d. h. die Mitarbeiter wurden nicht ordnungsgemäß in den sicheren Arbeitsverfahren geschult), werden häufig mit Verstößen verwechselt. Die Erkenntnis, dass es zu Verstößen kommt, und der Grund dafür sind notwendig, um wirksame Mittel zu deren Vermeidung einzuführen. Gruppenzwang, nicht umsetzbare Regeln und unvollständiges Verständnis können zu Verstößen führen. HSG48 liefert weitere Informationen.

Es gibt mehrere Möglichkeiten, mit Verstößen umzugehen, z. B. Verstöße zu vermeiden, Maßnahmen zu ergreifen, um ihre Aufdeckung zu verbessern, sicherzustellen, dass Regeln und Verfahren relevant/praktisch sind, und die Gründe für bestimmte Regeln zu erläutern. Die Einbeziehung der Belegschaft in die Ausarbeitung von Regeln erhöht deren Akzeptanz. Der Schlüssel zum Verständnis und damit zur Vorbeugung von Verstößen liegt darin, den Ursachen auf den Grund zu gehen.

Dieses Aide-Memoire über die Arten menschlichen Versagens erklärt ausführlicher, zusammen mit Beispielen und typischen Kontrollmaßnahmen.

Das Verständnis dieser verschiedenen Arten von menschlichem Versagen kann bei der Festlegung von Kontrollmaßnahmen helfen, aber man muss darauf achten, die Situation nicht zu sehr zu vereinfachen. In manchen Fällen kann es schwierig sein, einen Fehler einer einzigen Kategorie zuzuordnen – er kann zum Beispiel auf einen Ausrutscher oder einen Fehler zurückzuführen sein. Es kann eine Kombination von Ursachen vorliegen, die eine Kombination von Präventivmaßnahmen erfordern. Es kann auch sinnvoll sein, darüber nachzudenken, ob es sich bei dem Fehler um einen Unterlassungsfehler (das Vergessen oder Auslassen eines wichtigen Schritts) oder um einen Begehungsfehler (z. B. etwas nicht in der richtigen Reihenfolge zu tun oder das falsche Steuerelement zu verwenden) handelt, und Maßnahmen zu ergreifen, um diese Art von Fehler zu vermeiden.

Die Wahrscheinlichkeit dieser menschlichen Fehler wird durch eine endliche Anzahl von „leistungsbeeinflussenden Faktoren“ bestimmt, wie z.B. die Gestaltung von Schnittstellen, Ablenkung, Zeitdruck, Arbeitsbelastung, Kompetenz, Moral, Lärmpegel und Kommunikationssysteme.

Schlüsselprinzipien für den Umgang mit menschlichem Versagen:

• Menschliches Versagen ist normal und vorhersehbar. Es kann erkannt und gemanagt werden.
• Die Industrie sollte die Fehlerreduzierung strukturiert und proaktiv angehen, mit der gleichen Strenge wie die technischen Aspekte der Sicherheit. Der Umgang mit menschlichem Versagen sollte integraler Bestandteil des Sicherheitsmanagementsystems sein.
• Eine schlecht konzipierte Tätigkeit kann für eine Kombination von Fehlern anfällig sein, und es kann mehr als eine Lösung erforderlich sein.
• Beteiligen Sie die Arbeitnehmer an der Gestaltung von Aufgaben und Verfahren.
• Die Risikobewertung sollte ermitteln, wo menschliches Versagen bei sicherheitskritischen Aufgaben auftreten kann, welche leistungsbeeinflussenden Faktoren es wahrscheinlicher machen und welche Kontrollmaßnahmen zu seiner Vermeidung erforderlich sind.
• Bei der Untersuchung von Vorfällen sollte versucht werden, die Gründe für das Versagen einzelner Personen zu ermitteln, anstatt sich auf „Bedienerfehler“ zu beschränken.

Gängige Fallstricke beim Umgang mit menschlichem Versagen:

Zum Umgang mit menschlichem Versagen in komplexen Systemen gehört mehr als nur die Betrachtung der Handlungen einzelner Bediener. Es liegt jedoch auf der Hand, dass es sinnvoll ist, die Leistung des Personals, das eine wichtige Rolle bei der Verhütung und Kontrolle von Risiken spielt, zu steuern, sofern der Kontext, in dem dieses Verhalten auftritt, ebenfalls berücksichtigt wird.

Wenn Sie die Rolle der Menschen bei der Ausführung einer Aufgabe bewerten, sollten Sie darauf achten, dass Sie nicht:

• Betreiber so behandeln, als seien sie übermenschlich und könnten in Notfällen heldenhaft eingreifen.
• Annehmen, dass ein Bediener immer anwesend ist, ein Problem erkennt und sofort geeignete Maßnahmen ergreift.
• Annehmen, dass die Leute immer die Verfahren befolgen.
• Vertrauen Sie darauf, dass die Bediener gut ausgebildet sind, wenn nicht klar ist, wie sich die Ausbildung auf die Unfallverhütung oder -bekämpfung bezieht.
• Vertrauen Sie auf die Ausbildung, um Ausrutscher/Unfälle wirksam zu bekämpfen.
• Stellen Sie fest, dass die Bediener hoch motiviert sind und daher nicht zu unbeabsichtigten Fehlern oder absichtlichen Verstößen neigen.
• Die menschliche Komponente völlig ignorieren und die menschliche Leistung in Risikobewertungen überhaupt nicht erörtern.
• Techniken unangemessen anwenden, z. B. jede Aufgabe auf der Baustelle detailliert aufzählen und dadurch den gezielten Einsatz von Ressourcen dort verlieren, wo sie am effektivsten sind.
• Bei quantitativen Risikobewertungen genaue Wahrscheinlichkeiten für menschliches Versagen angeben (die in der Regel auf eine sehr geringe Fehlerwahrscheinlichkeit hindeuten), ohne Annahmen/Datenquellen zu dokumentieren.

Unternehmen sollten prüfen, ob einer der oben genannten Punkte auf die Art und Weise zutrifft, wie ihr Unternehmen mit menschlichen Faktoren umgeht.

Weitere Informationen zum Umgang mit menschlichem Versagen:

• Human Failure Aide Memoire – Dieser Leitfaden enthält weitere Informationen über die verschiedenen Versagensarten und geeignete Kontrollmaßnahmen.
• Reducing error and influencing behaviour (HSG48), HSE Books 1999, ISBN 0 7176 2452 8. Grundlegender allgemeiner Industrieleitfaden der HSE zu menschlichen Faktoren – eine einfache Einführung.

More information can also be found on the Risk Assessment and Human Factors in Incident Investigation pages.