Kommentar
Das Office of National Statistics meldet eine Zunahme des internationalen Reiseverkehrs mit 25 Millionen Besuchern im Vereinigten Königreich und 61 Millionen Auslandsreisen von Einwohnern des Vereinigten Königreichs im Jahr 2003. Nach Angaben der Health Protection Agency gab es 2003 im Vereinigten Königreich 1722 Malariafälle, 78 % davon waren P. falciparum, die alle innerhalb von 5 Monaten nach der Ankunft im Vereinigten Königreich diagnostiziert wurden. Ihre Statistiken zeigen auch, dass 59 % der Malariafälle im Vereinigten Königreich von Menschen afrikanischer Herkunft verursacht werden; Patienten, die sich in Nigeria infiziert haben, sind für ein Drittel aller P. falciparum-Fälle im Vereinigten Königreich und für 2 von 16 Todesfällen im Jahr 2003 verantwortlich.
Die Immunität gegen Malaria wird langsam erworben, ist unvollständig und fällt nach Verlassen des infektiösen Umfelds innerhalb von 1 bis 2 Jahren ab. Personen, die seit mehr als einem Jahr nicht mehr der Malaria ausgesetzt waren oder im Vereinigten Königreich geboren wurden, werden als nicht immun eingestuft. Diese Personen entwickeln, wenn sie exponiert sind, in der Regel innerhalb eines Monats nach Verlassen des endemischen Gebiets Malaria. Im Gegensatz dazu gelten Personen, die aus endemischen Gebieten stammen und als Einwanderer, Besucher oder Studenten (wie unser Patient) ins Vereinigte Königreich kommen, als halb-immun. Bei diesen Personen und solchen, die eine Malariaprophylaxe eingenommen haben, kann sich die Inkubationszeit erheblich verlängern und die Symptome können milder ausfallen. In Ländern mit hohen Übertragungsraten ist die schwere Erkrankung in der Regel eine Erkrankung von Kindern (1 Monat bis 5 Jahre) oder nicht immunen Erwachsenen (die große Mehrheit der Reisenden in endemische Gebiete). Kinder in Gebieten mit hoher Übertragungsrate zeigen oft eine Toleranz gegenüber den Parasiten aufgrund einer konstanten Parasitämie ohne Krankheitsanzeichen, und paradoxerweise haben diejenigen, die in Gebieten mit niedriger Übertragungsrate leben, eine hohe klinische Krankheitslast.1
Nach den Statistiken der Health Protection Agency waren von den 1722 im Jahr 2003 gemeldeten Fällen 52 % zu Besuch bei Verwandten und Freunden in ihrem Herkunftsland und wahrscheinlich nicht immun, da sie im Vereinigten Königreich geboren waren oder dort einige Zeit gelebt hatten; 22 % stammten aus endemischen Gebieten (Einwanderer, Besucher, Studenten); und 26 % waren mit ziemlicher Sicherheit nicht immun (Geschäftsreisen, Urlaub, Expatriates). Die Diagnose von Malaria in der 22%igen Gruppe, die aus einem endemischen Gebiet kommen und halb immun sind, ist oft schwierig, da sie sich erst spät mit klinischer Malaria vorstellen können (wie bei unserem Patienten, der sich vor der Vorstellung 8 Monate lang im Vereinigten Königreich aufhielt).
Unser Fall war insofern bemerkenswert, als unser Patient einen anfänglich negativen Mikroskopie- und Malaria-Antigentest hatte. Letzterer ist eine neue Methode zum Nachweis von Malaria. Es handelt sich dabei um einen Immunoassay im Dipstick-Verfahren, der zirkulierende Antigene entweder des histidinreichen Proteins-2 von Falciparum (HRP-2f) oder der Plasmodium-Laktatdehydrogenase (pLDH) nachweist. Dabei handelt es sich um patientennahe Testkits, die vor kurzem entwickelt wurden, um die Diagnose zu erleichtern und zu beschleunigen, insbesondere an Orten, an denen es keinen Zugang zu Mikroskopen oder geschultem Laborpersonal gibt. Der in diesem Fall verwendete Malaria-Antigentest Optimal (DiaMed) weist das Vorhandensein von pLDH nach. Mit diesem Test kann eine Parasitämie von 100-200 Parasiten/ml Blut nachgewiesen werden, was 0,002 %2 entspricht, und es wurde eine Sensitivität von 95,3 % und eine Spezifität von 100 % für P. falciparum festgestellt.3 Eine Meta-Analyse von 10 gängigen Marken ergab jedoch, dass HRP-2 genauer ist als die pLDH-Tests.4 Obwohl sie schnell anzuwenden und einfach abzulesen sind, sind sie weder so genau noch so gut beim Nachweis von Spezies wie die Mikroskopie mit dicken und dünnen Filmen, daher bleibt die Mikroskopie die Methode der Wahl.
Wir glauben, dass die meisten Allgemeinmediziner bei der Erstvorstellung unserer Patientin eine Malaria für unwahrscheinlich gehalten hätten. Sie stellte sich mit unspezifischen Symptomen und Anzeichen von Meningismus vor; seit ihrer Rückkehr aus Nigeria waren über 8 Monate vergangen; und die ersten Untersuchungen waren negativ für Malaria. Viele hätten ihr Krankheitsbild auf eine Viruserkrankung zurückführen können, obwohl sie die für Malaria charakteristische Lymphopenie und Thrombozytopenie aufwies (die Sensitivität für Thrombozytopenie bei Malariapatienten liegt bei 60 % und die Spezifität bei 95 %).5 Eine Studie in Nigeria ergab jedoch, dass Kopfschmerzen, Fieber, Schüttelfrost und Rigor die häufigsten Malariasymptome bei Erwachsenen sind.6 Außerdem vergessen wir alle, dass die Health Protection Agency uns rät, bei einem Patienten, der möglicherweise bis zu 12 Monate exponiert war, an Malaria zu denken. Schließlich müssen bei einem starken klinischen Verdacht auf Malaria drei Sätze von Malaria-Blutbildern entnommen werden, bevor ein negatives Ergebnis vorliegt – was von Klinikern leicht vergessen wird.
Abschließend möchten wir den Ratschlag der Health Protection Agency an alle Kliniker bekräftigen: Es ist wichtig, Malaria aufgrund von P. falciparum als Differentialdiagnose bei Patienten in Betracht zu ziehen, die in den letzten 12 Monaten einer Malariaexposition ausgesetzt waren, und immer drei Blutbilder zu entnehmen, wenn ein klinischer Verdacht besteht, um die Diagnose Malaria zu stellen.