Abstract
Hintergrund. Zurückgebliebene Schwangerschaftsprodukte sind eine wichtige Diagnose, die bei Patientinnen mit postpartalen Beschwerden in Betracht gezogen werden muss. Die Ultraschalluntersuchung am Krankenbett ist ein schnelles, genaues und nichtinvasives Verfahren zur Beurteilung dieser Patientinnen. Zielsetzung. Wir berichten über einen atypischen Fall von zurückgebliebenen Schwangerschaftsprodukten, der in der Notaufnahme mit Ultraschall am Krankenbett diagnostiziert wurde. Fallbericht. Eine 27-jährige Frau, die 1 Monat postpartal war, stellte sich mit vaginalen Blutungen, Beckenschmerzen und ohne Fieber vor. Zum Zeitpunkt der ersten H&P wurde bei der Ultraschalluntersuchung am Krankenbett echogenes Material in der Endometriumhöhle mit einem Blutfluss im Farbdoppler festgestellt, der auf zurückgebliebene Schwangerschaftsprodukte hindeutete. Der Ultraschall am Krankenbett grenzte die Differentialdiagnose schnell ein und ermöglichte eine sofortige endgültige Diagnose. Die Gynäkologie wurde hinzugezogen, und im Operationssaal wurde eine Dilatation und Kürettage durchgeführt. Schlussfolgerungen. Zurückgebliebene Schwangerschaftsprodukte sind eine wichtige Diagnose, die der Notarzt bei Risikopatientinnen in Betracht ziehen sollte. Der sonographische Befund ist für den Notarzt leicht zu erheben und zu interpretieren. Eine frühere Diagnose dieses Krankheitsprozesses sollte zu einer gezielteren Bewertung und Behandlung der Patienten führen.
1. Einleitung
Postpartale Beschwerden sind in der Notaufnahme häufig. Retained products of conception (RPOC) ist eine der wichtigsten Differentialdiagnosen bei diesen Patientinnen. Der Verdacht auf RPOC sollte geäußert werden, wenn eine Patientin nach der Geburt Symptome einer Endometritis oder Blutung zeigt, insbesondere Beckenschmerzen, Vaginalausfluss oder Blutungen und möglicherweise Fieber. Das Erscheinungsbild kann sehr unterschiedlich sein. Traditionell wird zur Abklärung dieser Beschwerden eine Ultraschalluntersuchung angeordnet, doch ist der Ultraschall in der Radiologie häufig nur zu bestimmten Zeiten verfügbar. Die übliche Anwendung des Ultraschalls am Krankenbett durch Notärzte sollte sich gut auf die Beurteilung dieser Diagnose übertragen lassen. Die typischen sonographischen Befunde sind relativ leicht zu erkennen. Notärzte sollten in der Lage sein, diese Befunde zu erkennen, was zu einer schnelleren Diagnose, einer geringeren Inanspruchnahme anderer Ressourcen und einer zügigeren Behandlung führt. Obwohl diese Diagnose häufig von Geburtshelfern/Gynäkologen und Radiologen gestellt wird, gibt es nach Kenntnis der Autoren keine Beschreibungen dieser Diagnose und ihrer Befunde durch Notärzte mit bettseitigem Ultraschall.
2. Fallbericht
Eine 27-jährige Frau stellte sich in der Notaufnahme mit übermäßigen vaginalen Blutungen und einer Synkope vor. Sie befand sich etwa einen Monat nach einer vaginalen Entbindung im Wochenbett. Sie berichtete von starken Blutungen während der Entbindung, war aber bis drei Tage vor der Vorstellung asymptomatisch gewesen, als sie eine vaginale Schmierblutung bemerkte. Etwa 30 Minuten vor der Vorstellung erlebte sie eine synkopale Episode und berichtete über starke vaginale Blutungen in Verbindung mit leichten suprapubischen Schmerzen. Andere Symptome gab sie nicht an. Ihre medizinische und chirurgische Vorgeschichte war ansonsten unauffällig.
Die anfänglichen Vitalparameter waren Blutdruck 118/70, Puls 103, Atmung 18, Temp. 36,6 und Pulsoximetrie 100%. Bei der körperlichen Untersuchung wirkte sie ängstlich und blass mit einer kleinen Abschürfung über dem Nasenrücken. Ihr Unterleib war über dem Schambereich empfindlich, und ihr Uterus war nicht tastbar. Bei der Untersuchung des Beckens wurden Blut und Blutgerinnsel in der Vagina festgestellt, die zunächst die Sicht auf den Gebärmutterhals versperrten. Nach dem Absaugen kehrte das Blut zurück. Der Muttermund war geschlossen. Der Rest der körperlichen Untersuchung war unauffällig.
Zu den Differentialdiagnosen gehörten zurückgebliebene Empfängnisprodukte, Uterusruptur, Eileiterschwangerschaft, Spontanabort und dysfunktionale Uterusblutung.
Der Notarzt führte einen transabdominalen Ultraschall durch, der heterogenes und echogenes Material in der Endometriumhöhle zeigte (siehe Abbildung 1). Der interne Blutfluss wurde mittels Farbdoppler nachgewiesen (siehe Abbildung 2). The adnexa were unremarkable and there was no significant intraperitoneal free fluid. These findings were felt consistent with retained products of conception. Serum human chorionic gonadotropin level was negative and hemoglobin returned normal.
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Die Gynäkologin wurde konsultiert und die Patientin zur Dilatation und Kürettage gebracht, bei der Plazentagewebe aus dem Muttermund und dem Uterus entfernt wurde. Die Pathologie bestätigte, dass es sich bei dem Gewebe um Chorionzotten und Dezidua handelte. Die Patientin hat den Eingriff gut vertragen und hatte einen unauffälligen postoperativen Verlauf.
3. Diskussion
Zurückgebliebene Empfängnisprodukte sind einer der häufigsten Gründe für eine postpartale Wiederaufnahme. RPOC kann nach 1 % der Terminschwangerschaften gefunden werden. In einer Studie betrug der mittlere Zeitraum von der Entbindung bis zur Vorstellung 11 Tage. Die Diagnose einer RPOC sollte bei Frauen nach der Geburt in Betracht gezogen werden, die mit vaginalen Blutungen, Fieber, übel riechendem Ausfluss und Unterleibs- oder Beckenschmerzen erscheinen. Dieses Krankheitsbild ist unspezifisch, und die klinische Diagnose allein hat eine hohe falsch-positive Rate von bis zu 40 %. Die Dilatation und Kürettage, die Behandlung der Wahl bei RPOC, birgt das Risiko schwerwiegender Komplikationen wie Gebärmutterblutungen, Perforation, Infektionen, Verwachsungen und Unfruchtbarkeit. Deshalb ist es wichtig, andere Diagnosen wie eine Eileiterschwangerschaft, eine Uterusruptur oder eine Hämatometra auszuschließen, um die Komplikationen einer unnötigen D&C zu vermeiden. Die Ultraschalluntersuchung ist aufgrund ihrer Sicherheit, Zugänglichkeit und Kostenvorteile das diagnostische Verfahren der Wahl für die Untersuchung von Patientinnen mit Fieber nach der Geburt. Allerdings kann die Verfügbarkeit von Radiologie in Notaufnahmen begrenzt sein, und die übliche Anwendung des Ultraschalls am Krankenbett durch Notärzte sollte sich gut auf diese Anwendung übertragen lassen. Zu den typischen sonografischen Befunden gehören hyperechoisches, intrauterines Material mit interner Vaskularität, das mit Farbdoppler beobachtet werden kann, sowie ein Fluss mit hoher Geschwindigkeit und geringem Widerstand mit Spektraldoppler. Blutprodukte können ein ähnliches echogenes Aussehen haben, aber keinen internen Fluss. Nach Kamaya et al. hat das Vorhandensein jeglicher Vaskularität einen positiven prädiktiven Wert von 96 % für RPOC. Bei Verdacht auf RPOC kann eine Uterusevakuierung erforderlich sein. Dies kann mit einer scharfen Kürettage oder einer Saugkürettage erfolgen. Wenn die US-Untersuchung am Krankenbett nicht eindeutig ist, können Antibiotika und eine engmaschige Überwachung ausreichend sein. Wenn in den ersten 24 Stunden ein ausgezeichnetes Ansprechen auf Antibiotika zu verzeichnen ist, kann ein chirurgischer Eingriff vermieden werden.
Zusammenfassend berichten wir über einen Fall von zurückgebliebenen Empfängnisprodukten, der sich atypisch darstellte und von einem Notarzt am Krankenbett mit Hilfe des klinischen Ultraschalls schnell und genau diagnostiziert wurde. Die klinischen und sonographischen Befunde sind solche, die jeder Notarzt erkennen sollte. Kliniker mit Grundkenntnissen im klinischen Ultraschall können die Befunde dieser Diagnose leicht erkennen.
4. Warum ein Notarzt dies wissen sollte
Ein zurückgehaltener Mutterkuchen ist eine der wichtigsten Diagnosen, die bei symptomatischen postpartalen Patienten in der Notaufnahme in Betracht gezogen werden müssen. Die typischen sonographischen Befunde sind relativ einfach und können von Notärzten erkannt werden, die bereits über Kenntnisse in der bettseitigen Ultraschalluntersuchung des weiblichen Beckens verfügen. Die Diagnosestellung am Krankenbett kann die Behandlung beschleunigen und den Bedarf an weiteren Untersuchungen und Konsultationen einschränken, insbesondere wenn ein radiologischer Ultraschall nicht sofort verfügbar ist.
Interessenkonflikt
Die Autoren sind sich keiner persönlichen oder finanziellen Interessenkonflikte bewusst, die mit dieser Studie verbunden sind.