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CanMEDS Rollen angesprochen: Medizinischer Experte
Fallbeschreibung
Eine schwangere 32-jährige Frau stellt sich mit Brustschmerzen in der Notaufnahme vor. Sie ist in der 33. Schwangerschaftswoche und zum dritten Mal schwanger (zwei vorangegangene Entbindungen verliefen ohne Komplikationen). Die Schmerzen begannen vor 3 Stunden, als sie vor dem Fernseher saß. Er ist stechend, wird bei Inspiration schlimmer und befindet sich entlang des rechten Rippenbogens. Sie hat leichte Dyspnoe in Ruhe. Sie verneint jegliches Herzklopfen oder Hämoptysen und klagt nicht über Waden- oder Oberschenkelbeschwerden. Sie ist ansonsten gesund, hat keine venösen Thromboembolien in der Vorgeschichte und nimmt nur pränatale Vitamine ein.
Bei der Untersuchung beträgt die Herzfrequenz 102, der Blutdruck 115/70, die Sauerstoffsättigung 96 % bei Raumluft und die Atemfrequenz 22. Ihr Gewicht beträgt 80 kg. Die kardiologischen und respiratorischen Untersuchungen sind unauffällig. Sie hat keine Beinschwellung oder Rötung. Ihr Abdomen zeigt einen graviden Uterus.
Das Blutbild zeigt einen Hb von 98, WBC 5,0, Thrombozyten 156, Kreatinin 80. Der D-Dimer-Wert beträgt 1.080. Ihr Thoraxröntgenbild ist unauffällig, ohne Erguss oder Konsolidierung.
Hat sie eine Lungenembolie?
Haupttext
Frage 1: Wie hilfreich sind klinische Prädiktionsregeln und D-Dimer, um eine Lungenembolie in der Schwangerschaft zu erkennen oder auszuschließen?
Das Problem bei der Diagnose einer Lungenembolie in der Schwangerschaft ist, dass Dyspnoe und Tachykardie während einer normalen Schwangerschaft sehr häufig auftreten, insbesondere im dritten Trimester. Es stimmt, dass das Risiko einer VTE während der Schwangerschaft um das 5- bis 10-fache erhöht ist (mit dem höchsten Risiko in der Zeit nach der Geburt). Angesichts des niedrigen Ausgangsrisikos für VTE bei jungen Frauen insgesamt (1 zu 10.000) ist das absolute Risiko einer VTE in der Schwangerschaft jedoch nicht sehr hoch. In Kanada beispielsweise liegt die Inzidenz von PE bei 5,4 Fällen pro 10.000 Schwangerschaften.
Leider sind unsere üblichen klinischen Vorhersageregeln (wie der Wells-Score für PE) nicht auf schwangere Frauen anwendbar, da die Studien, aus denen diese Scores abgeleitet wurden, sie ausschlossen. Die Spezifität der Wells-Kriterien ist in der Schwangerschaft fraglich, da Tachykardie und Beinödeme in der normalen Schwangerschaft häufig vorkommen. Aus diesen Gründen raten die meisten geburtshilflichen Leitlinien von der Verwendung klinischer Vorhersageregeln zum Ausschluss einer VTE (einschließlich PE) ab.
Was ist mit dem D-Dimer? Das gleiche Problem. Das D-Dimer, das in der Regel zum Ausschluss einer VTE bei einer niedrigen klinischen Vortestwahrscheinlichkeit verwendet wird, wurde in der schwangeren Bevölkerung nicht validiert. Schwangere Frauen wurden in der Regel von den Studien ausgeschlossen, in denen die Verwendung von D-Dimer zur Diagnose von PE nachgewiesen wurde. Angesichts der oben genannten Probleme bei der Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit ist unklar, wie die D-Dimer in der Schwangerschaft zu interpretieren sind. Der D-Dimer-Wert in der normalen Schwangerschaft steigt in der Regel mit dem Schwangerschaftsalter an, und der Schwellenwert für einen „positiven“ D-Dimer-Wert ist nicht bekannt. Zwar haben kleinere Beobachtungsstudien vorgeschlagen, dass alternative D-Dimer-Schwellenwerte bei schwangeren Patientinnen anwendbar sein könnten, doch wurden diese Schwellenwerte nicht in prospektiven Managementstudien bewertet, die ihren Nutzen in Kombination mit schwangerschaftsspezifischen klinischen Prognoseregeln untersuchen. Daher ist der Nutzen des D-Dimers in der Schwangerschaft zum Ausschluss einer Lungenembolie ungewiss und wurde in dieser Patientengruppe nicht ausreichend validiert.3.
Frage 2: Welcher diagnostische Test sollte bei Verdacht auf eine Lungenembolie in der Schwangerschaft angeordnet werden?
Angesichts der oben genannten Einschränkungen ist eine objektive Bildgebung zum Ausschluss einer Lungenembolie erforderlich. Bei der Wahl des Tests sollte berücksichtigt werden, dass eine definitive Diagnose erforderlich ist und gleichzeitig das Risiko einer Schädigung sowohl des sich entwickelnden Fötus als auch der Mutter (Brustgewebe und künftige Karzinogenese) minimiert werden sollte. Die für das V/Q-Scanning oder die CT-PA erforderliche Strahlendosis liegt unter der teratogenen Strahlendosis für den Fötus und sollte keine Kontraindikation für die Durchführung einer definitiven Bildgebung sein, falls diese erforderlich ist.
Die Stärken und Schwächen der vier Möglichkeiten sind in Tabelle 1 dargestellt. Ein möglicher diagnostischer Algorithmus für eine Lungenembolie in der Schwangerschaft ist auch in Abbildung 1 zu finden.
Tabelle 1: Bildgebende Optionen zum Ausschluss einer PE bei Schwangeren
| Test | Stärken | Einschränkungen |
| Bilateraler Beinkompressionsultraschall (US) |
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| Chest x-ray (CXR) |
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| CT pulmonary angiography (CT-PA) |
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| Ventilation / Perfusion Scan (V/Q) |
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Leitlinien mehrerer Fachgesellschaften variieren 5, 6, 7, 8 in ihren Empfehlungen darüber, ob eine CT-PA oder eine V/Q-Untersuchung als endgültige bildgebende Untersuchung vorzuziehen ist. Letztendlich hängt die Entscheidung davon ab, was zum Zeitpunkt der Vorstellung des Patienten zur Verfügung steht, sowie von der lokalen Expertise in der Radiologie (CT-PA) oder Nuklearmedizin (V/Q-Scan).
Ein vernünftiger Ansatz, der häufig angewandt wird, ähnelt den Grundsätzen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie aus dem Jahr 2014 5, die besagen:
- Die Perfusionsszintigraphie (d.h.. V/Q-Scan) kann in Erwägung gezogen werden, um einen Verdacht auf PE bei schwangeren Frauen mit normalem CXR auszuschließen (Klasse IIB-Empfehlung)
- CTPA sollte in Erwägung gezogen werden, wenn das CXR abnormal ist oder wenn eine Lungenszintigrafie nicht ohne weiteres verfügbar ist (Klasse IIa-Empfehlung)
Angesichts der Variabilität in den Leitlinien und der Uneinigkeit über den bevorzugten bildgebenden Test zum Ausschluss von PE bespreche ich im Allgemeinen die Vorteile und Risiken von V/Q-Scanning gegenüber CT-PA mit meiner Patientin, wenn ich entscheide, welchen Test ich durchführen soll. Hier ist ein möglicher Ansatz, der die Möglichkeit der Verwendung eines der beiden Tests einschließt (* bedeutet Equipose):
Fallabschluss
Sie schicken Ihren Patienten zu einer beidseitigen Ultraschalluntersuchung der Beine, die keinen Hinweis auf eine TVT ergibt. Da die nuklearmedizinische Abteilung nicht in der Lage ist, nachts eine V/Q-Untersuchung durchzuführen, und Ihre Patientin Bedenken wegen des Risikos einer Bestrahlung des Brustgewebes äußert, verabreichen Sie ihr eine empirische Dosis Antikoagulation (15.000 Einheiten Dalteparin) und veranlassen eine V/Q-Untersuchung am Morgen.
Die V/Q-Untersuchung ergibt eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie, wobei ein Perfusionsdefekt in den rechten oberen und mittleren Segmentarterien vorliegt. Sie verabreichen ihr Dalteparin 15.000 Einheiten SC täglich und vereinbaren eine Nachuntersuchung in der Thromboseklinik am nächsten Morgen (siehe nächster Blogbeitrag!).
Hauptaussagen
- Klinische Prädiktionsregeln wie der Wells-Score sind für Schwangere nicht gültig und sollten in dieser Situation nicht verwendet werden
- D-Dimer-Tests bei schwangeren Patientinnen wurden nicht prospektiv in Managementstudien zum Ausschluss einer VTE validiert, so dass ihr Nutzen bei dieser Patientengruppe ungewiss ist
- V/Q-Scan oder CT-PA sind in der Schwangerschaft für Mutter und Kind sicher, und die Wahl des ersten bildgebenden diagnostischen Tests sollte im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung mit den Patienten getroffen werden, nachdem die Vor- und Nachteile der einzelnen Modalitäten erörtert wurden
Den gesamten Inhalt der Serie Blut & Gerinnsel finden Sie hier.
Dieser Beitrag wurde von Jesse Leontowicz und Brent Thoma rezensiert und von Rebecca Dang redigiert.
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