Prozesse versagen. Menschen machen Fehler. Aber es gibt einige Fehler, die so ungeheuerlich sind, dass sie einem Patienten unter keinen Umständen passieren sollten.
Niemals Ereignisse
Es gibt einige Fehler, die so ungeheuerlich sind, dass sie einem Patienten unter keinen Umständen passieren sollten.
Im Jahr 2006 veröffentlichte das National Quality Forum eine Liste von 29 Ereignissen, die es als „schwerwiegende meldepflichtige Ereignisse“ bezeichnete, d. h. extrem seltene medizinische Fehler, die einem Patienten niemals passieren dürften. Dazu gehören Fehler wie Operationen am falschen Körperteil oder am falschen Patienten, das Zurücklassen eines Fremdkörpers in einem Patienten nach einer Operation oder die Übergabe eines Säuglings an die falsche Person, die oft als „Never Events“ bezeichnet werden.
Im selben Jahr gaben die Centers for Medicare & Medicaid Services eine öffentliche Erklärung zu Never Events ab, in der sie ihre Absicht ankündigten, mit dem Kongress, den Krankenhäusern und anderen Organisationen des Gesundheitswesens zusammenzuarbeiten, um die Zahlungen für Never Events zu reduzieren und die Öffentlichkeit besser über deren Auftreten zu informieren.
Leapfrog ergreift Maßnahmen
Im Jahr 2007 begann die Leapfrog-Krankenhausumfrage damit, Krankenhäuser nach ihren Verfahren für den Umgang mit schwerwiegenden meldepflichtigen Ereignissen zu fragen. Seitdem Leapfrog diese Grundsätze zu unserem Standard erklärt hat, haben neue Forschungen und Erfahrungen die Erkenntnisse über die besten Praktiken für den Umgang mit nie eingetretenen Ereignissen erweitert. Insbesondere hat die AHRQ das CANDOR-Toolkit entwickelt, getestet und auf den Markt gebracht, und die National Patient Safety Foundation hat Interessenvertreter versammelt, um neue Ansätze zur Durchführung von Ursachenanalysen vorzuschlagen. Infolgedessen hat Leapfrog seine Grundsatzerklärung ab 2017 um vier zusätzliche Prinzipien erweitert, um sicherzustellen, dass Patienten und Familien sowie Pflegekräfte angemessene Folgemaßnahmen erhalten, wenn ein Nie-Ereignis auftritt. Ein Krankenhaus erfüllt die Standards in vollem Umfang, wenn es im Falle eines Nie-Ereignisses in seiner Einrichtung allen folgenden Punkten zustimmt:
- Entschuldigen Sie sich bei dem Patienten und seiner Familie
- Erlassen Sie alle Kosten, die direkt mit dem Ereignis zusammenhängen
- Melden Sie das Ereignis an eine externe Stelle
- Durchführen Sie eine Ursachenanalyse, wie und warum das Ereignis eingetreten ist
- Befragen Sie Patienten und Familien, die bereit und in der Lage sind,
- Befragung von Patienten und Angehörigen, die dazu bereit und in der Lage sind, um Beweise für die Ursachenanalyse zu sammeln
- Informieren Sie den Patienten und die Familie über die Maßnahmen, die das Krankenhaus ergreifen wird, um zukünftige Wiederholungen ähnlicher Ereignisse auf der Grundlage der Ergebnisse der Ursachenanalyse zu verhindern
- Haben Sie ein Protokoll zur Unterstützung von Pflegekräften, die in Never Events involviert sind, und machen dieses Protokoll allen Pflegekräften und angeschlossenen Klinikern bekannt
- Durchführen einer jährlichen Überprüfung, um sicherzustellen, dass jedes Element der Leapfrog-Richtlinie für Nie-Ereignisse für jedes aufgetretene Nie-Ereignis eingehalten wird
- Machen Sie den Patienten auf Anfrage eine Kopie dieser Richtlinie zugänglich
Lesen Sie die Original-Pressemitteilung hier.
Machen Krankenhäuser Fortschritte?
Leapfrog erkennt an, dass diese Art von Fehlern passieren kann, und begrüßt Krankenhäuser, die aggressiv versuchen, aus ihren Fehlern zu lernen, sie öffentlich bekannt zu machen und alle Anstrengungen zu unternehmen, um zu verhindern, dass der Fehler jemals wieder passiert. Viele Krankenhäuser verfügen bereits über eine entsprechende Politik.
Nach neuesten Schätzungen ist dies jedoch bei fast jedem fünften Krankenhaus nicht der Fall.
„Never Events sind ein Symptom für ein Gesundheitssystem, das kaputt ist und nicht reagiert.“ – National Partnership for Women & Families Präsidentin Debra L. Ness
Krankenhäuser befürchten oft, dass eine formelle Entschuldigung die Tür für Klagen wegen Kunstfehlern öffnet. Ironischerweise zeigen Untersuchungen, dass Klagen wegen Kunstfehlern oft darauf zurückzuführen sind, dass das Krankenhaus es versäumt hat, offen mit dem Patienten zu kommunizieren und sich für seinen Fehler zu entschuldigen.
Patienten fühlen sich am meisten verärgert, wenn sie den Eindruck haben, dass niemand bereit ist, die Verantwortung für das aufgetretene unerwünschte Ereignis zu übernehmen. Eine aufrichtige Entschuldigung des verantwortlichen Krankenhauspersonals kann jedoch dazu beitragen, den Vertrauensbruch zwischen Arzt/Krankenhaus und Patient zu heilen.
Die Aufnahme von Operationszentren in die öffentliche Berichterstattung
Im Jahr 2020 hat Leapfrog damit begonnen, auch über Operationszentren öffentlich Bericht zu erstatten und dabei auch zu fragen, ob sie über eine Richtlinie für nie eingetretene Ereignisse verfügen.
Verpflichtung gegenüber Patienten und Käufern
Um ein Umfeld zu schaffen, das dazu beiträgt, dass schwerwiegende meldepflichtige unerwünschte Ereignisse noch seltener auftreten als heute, verpflichtet sich die Leapfrog-Gruppe zur Zusammenarbeit mit Krankenhäusern, OP-Zentren, Gesundheitsplänen und Verbraucherschutzgruppen, um sicherzustellen, dass Patienten die Behandlung erhalten, die sie verdienen, wenn ein Never Event auftritt.
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