Granuloma inguinale: Um relato de caso
Rashid M Rashid 1, Shahbaz A Janjua MD2, Amor Khachemoune MD3
Dermatology Online Journal 12 (7): 14
1. Loyola Stritch School of Medicine, Chicago, IL 2. Ayza Skin & Research Center, Lalamusa, Paquistão 3. Department of Dermatology, State University of New York Downstate Medical
Abstract
Granuloma inguinale é comum em certas regiões do mundo, no entanto, raramente é relatado nos Estados Unidos. É o resultado da infecção por Calymmatobacterium granulomati, embora a literatura atual proponha a reclassificação deste organismo como Klebsiella granulomati. Aqui relatamos um caso de granuloma inguinale, revisamos a literatura e discutimos o contexto histórico, as opções de tratamento e o diagnóstico diferencial.
Granuloma inguinale, ou Donovanosis, é comumente listado em um diagnóstico diferencial de úlceras genitais. Entretanto, este processo infeccioso é comum apenas em certas regiões do mundo, e raramente visto nos Estados Unidos. É importante estar atento à apresentação clínica, critérios diagnósticos e opções de tratamento para o granuloma inguinale.
h4> Sinopse clínica
Um homem de 48 anos sexualmente ativo, caso contrário saudável apresentou história de 3 meses de algumas lesões ulceradas indolor no pênis, área púbica e escroto. O paciente relatou nódulos indolores que evoluíram lentamente para lesões ulceradas vermelhas ao longo de 1 mês. Havia uma história de relações sexuais desprotegidas com uma prostituta cerca de 2 meses antes da erupção. O exame físico revelou múltiplas úlceras redondas de não-carnelho exuberantes de vários tamanhos na haste do pênis, na área púbica e no escroto. As úlceras tinham bases granulantes friáveis e limpas. Os gânglios linfáticos inguinais não eram palpáveis. O homem era circuncidado, mas tinha um padrão de higiene abaixo da média para os pobres. The rest of the physical examination and routine blood and urinalyses including serotesting for syphilis were unremarkable. A punch biopsy was performed and the crushed granulation tissue was air dried on a glass slide. Microscopic examination of a Giemsa-stained tissue smear revealed numerous rod-shaped encapsulated organisms within the histiocytes.
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| Figure 1 | Figure 2 |
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| Multiple ulcers on the penile shaft, pubis, and scrotum. Ulcers are round and of various size, with clean friable granulating bases. | |
Discussion
Granuloma inguinale, was first described and named serpiginous ulcer by McLeod et al. in 1882 . O primeiro uso do termo granuloma inguinale não é conhecido, mas acredita-se que seja derivado da descrição anatômica como segue: granuloma indica um crescimento do tecido de granulação, e inguinale indica envolvimento da região da virilha . Entre as numerosas nomenclaturas sugeridas para esta doença, a Donovanosis foi proposta por Marmell et al. em 1950 para homenagear Donovan, que demonstrou pela primeira vez o micróbio causador em 1905. Donovanosis tem sido o termo preferido na literatura moderna.
h5>Figura clínica e diagnóstico
Granuloma inguinale afeta primariamente a pele e tecido subcutâneo da região genital e perianal. Após a inoculação, o período de incubação varia de 2 semanas a 6 meses. A lesão primária pode ser notada como uma pápula firme ou nódulo subcutâneo. A apresentação pode ser feita através de nódulos únicos ou múltiplos que erodem em ulcerações de crescimento lento que sangram facilmente . Os nódulos são facilmente confundidos com gânglios linfáticos, embora a verdadeira linfadenopatia seja rara . Anatomicamente, menos de 10 por cento das lesões são extra-genitais .
O diagnóstico clínico do granuloma inguinale é baseado em história meticulosa e física, com confirmação laboratorial. Uma amostra de biópsia, raspas da base da úlcera, ou exsudado aspirado também pode ser usado. Isto permite a visualização direta dos corpos de Donovan após a aplicação da Giemsa ou da coloração Wright. A literatura actual defende o uso de PCR para um diagnóstico mais preciso e menos invasivo.
h5>Etiologia
A lesão do granuloma inguinale é atribuída à infecção por Calymmatobacterium granulomati (CG), uma haste gram-negativa. Curiosamente, a literatura atual propõe a reclassificação deste organismo como Klebsiella granulomati com base na análise mais detalhada agora disponível. Em macrófagos de amostras de tecido de pacientes Calymmatobacterium granulomati aparece como inclusões intracelulares bipolares; este organismo é um coccobacillus medindo 0,5-1,5 µm de largura e 1,0 µm de comprimento, com extremidades arredondadas . As condensações de cromatina nas extremidades formam pinos de segurança quando coradas com Giemsa ou Wright . Estas hastes bipolares em forma de pino de segurança no citoplasma de macrófagos são os corpos de Donovan.
Contacto sexual é acreditado como sendo uma parte central da transmissão . Embora, a transmissão para as crianças também seja possível durante o parto vaginal natural . Embora extremamente rara nos Estados Unidos, a GC é endêmica em certas partes do mundo .
Uma variedade de lesões pode imitar o granuloma inguinale. O diagnóstico diferencial inclui todas as lesões que podem se apresentar como ulcerações genitais (ver Tabela 1).
Resultado e tratamento
Infecção por granuloma inguinale não tratada persiste e pode disseminar ou desenvolver formação de abscesso . O carcinoma espinocelular pode surgir a partir do local da lesão . Pode ocorrer inoculação secundária infecciosa, bem como ulcerações mais extensas e profundas com necrose, formação de fístula e mutilação tecidual .
Uma variedade de opções terapêuticas estão disponíveis para o granuloma inguinale. Abordagens farmacológicas conservadoras devem ser aplicadas a princípio. Estas incluem gentamicina, tetraciclina, ciprofloxacina, doxiciclina e azythromycin . A lesão deve ser monitorizada clinicamente ou através de biópsias em série para procurar os corpos de Donovan. Na doença avançada, com vasta obliteração de tecidos e cicatrizes, a cirurgia pode ser necessária. O parceiro deve ser examinado, embora o tratamento empírico não seja recomendado. No nosso caso, o diagnóstico foi confirmado pela identificação das hastes gram negativas presas dentro dos histiócitos no exame de um esfregaço. O paciente foi tratado com doxiciclina oral durante 2 semanas, mas perdeu-se para o seguimento.
Os médicos também devem considerar as lesões de granuloma inguinale como indicação para a triagem de outras doenças sexualmente transmissíveis. Estas lesões podem servir para identificar pacientes de alto risco, e pacientes suscetíveis ao HIV .
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