Abstract
Septum vaginal longitudinal é uma malformação Müllerian rara que pode estar associada com dispareunia, dismenorréia, amenorréia primária, e infertilidade. Neste relato, os autores apresentam um caso de septo vaginal longitudinal em uma paciente de 15 anos de idade com gravidez a termo, cujo diagnóstico só foi feito durante o parto após exame vaginal bidigital e especular. A septoplastia foi realizada durante a segunda etapa do trabalho de parto. Tanto a mãe quanto o filho evoluíram satisfatoriamente e tiveram alta hospitalar com boa saúde. Seis meses depois, foi realizada ultra-sonografia, histerossalpingografia e histeroscopia e nenhuma outra anormalidade associada foi encontrada.
1. Introdução
O complexo desenvolvimento do trato genital durante a embriogênese envolve uma série de eventos que incluem diferenciação celular, migração, fusão e canalização . Falhas em qualquer etapa deste processo podem resultar em uma anormalidade congênita.
A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva classifica as anormalidades do trato genital feminino em seis categorias separadas com base na sua apresentação clínica e no prognóstico fetal após o tratamento . Esta classificação não inclui anormalidades não-uterinas, mas permite descrições adicionais para anomalias vaginais, tubárias e urinárias associadas.
Os dois terços proximais da vagina são formados a partir da fusão dos ductos de Müllerian, enquanto o terço distal tem origem no seio urogenital. Os bulbos sinovaginais, duas evaginações sólidas originadas no seio urogenital na extremidade distal do tubérculo de Müllerian, proliferam na extremidade caudal do canal uterovaginal para se tornarem uma placa vaginal sólida. A luz da vagina inferior é então formada via apoptose das células centrais desta placa vaginal, estendendo-se em direção cefálica. A canalização completa ocorre até 20 semanas de vida intra-uterina. Por outro lado, os ductos de Müllerian fundem-se entre a 11ª e 13ª semana de vida intra-uterina, com esta fusão e posterior absorção ocorrendo no sentido caudal-craniano .
Nas últimas décadas, os avanços nas técnicas de imagem têm facilitado o diagnóstico das anomalias dos ductos de Müllerian, cuja incidência é estimada em 0,001 a 10% . Uma dessas anomalias é o septo vaginal transversal, um distúrbio de fusão vertical entre os ductos de Müllerian e o seio urogenital, que tem sido ligado à transmissão autossômica recessiva . É incomum que a gravidez ocorra quando estas malformações estão presentes, já que muitas delas podem causar infertilidade.
Septum vaginal longitudinal está tipicamente associado a anomalias uterinas, tais como um septo uterino ou didélphis uterinos . O septo que divide a vagina pode ser parcial ou completo. Pode apresentar-se clinicamente como uma dificuldade na inserção de tampões, sangramento persistente apesar da presença de um tampão, ou dispareunia. Por outro lado, pode ser assintomático.
O tratamento envolve a remoção completa do septo. A excisão é o procedimento tradicional, com cuidado para não causar lesões vesicais ou retais. O tecido deve ser completamente excisado, uma vez que os fragmentos remanescentes do septo podem causar dispareunia. O tecido septal é ressecado e a mucosa vaginal normal em cada parede vaginal é suturada ao longo do comprimento do defeito feito pela ressecção. A cirurgia não é necessária em mulheres assintomáticas com septo vaginal longitudinal; entretanto, a realização do procedimento certamente facilitará um parto vaginal subseqüente. Tanto quanto sabemos, nenhum relato prévio foi publicado sobre a ressecção do septo vaginal longitudinal durante o parto.
2. Apresentação do Caso
NFB, uma menina de 15 anos, gravida 1, para 0, foi internada no hospital-escola da Fundação Assistencial da Paraíba (FAP) no dia 13 de setembro de 2011, às 37 semanas de gestação, de acordo com a data de sua última menstruação, o que foi corroborado por uma ultrassonografia de primeiro trimestre. Ela relatou ter tido dor abdominal inferior intermitente durante as duas horas anteriores.
O exame físico revelou que a paciente estava em bom estado geral de saúde, com compleição normal, bem hidratada, afebril, acianótica, anictérica, sem edema, alerta e orientada para o local e horário. A pressão arterial era 110 × 70 mmHg, freqüência cardíaca 84 bpm, freqüência respiratória 18 respirações por minuto e auscultação cardiopulmonar normal. Abdome grávida; altura do fundo do útero 36 cm; feto em apresentação cefálica. A freqüência cardíaca fetal (FCF) era de 140 bpm, monitorizada no quadrante inferior esquerdo, com três contrações de 30 segundos cada, em dez minutos. O exame vaginal digital revelou colo uterino dilatado a 4 cm, apresentação cefálica, Hodge 1 (ou seja, ao nível da entrada pélvica), posição anterior do occipital esquerdo (LOA) e membranas ainda intactas. Uma estrutura elástica em torno de 3 cm atrás da introdução vaginal era palpável. Era indolor ao toque e estendia-se da parede anterior para a parede posterior da vagina. Um exame mais detalhado foi feito pela inserção de um espéculo de Collins, revelando um septo vaginal longitudinal no terço distal da vagina (Figura 1).
>br>>P>O manejo esperado foi preferido em vista das boas condições obstétricas da paciente. O parto evoluiu satisfatoriamente e o segundo estágio ocorreu cerca de oito horas após a admissão.
Durante o segundo estágio do trabalho de parto, com a gestante em posição semissecada no leito do parto e a cabeça do feto já no canal vaginal, o septo foi pinçado e ressecado, permitindo o nascimento de um bebê do sexo masculino pesando 3600 gramas e medindo 51 cm. As pontuações do Apgar foram 9 no primeiro minuto e 10 no quinto minuto. Nenhuma deformidade ou malformação era aparente. O parto ocorreu sem complicação. A episiotomia não foi necessária. O tratamento profilático com injeção intramuscular de 10 UI de oxitocina foi dado para prevenir hemorragia pós-parto. Após o parto, a outra extremidade do septo foi pinçada e subsequentemente ressecada, restaurando completamente a anatomia do tracto genital. Não foram detectadas lacerações (Figuras 2, 3, e 4). Next, both resected bases were sutured with simple continuous sutures using plain catgut 2-0, and the patient was released to return to the ward.
Anesthetic injection into the septum.
Intrapartum resection of the septum performed using scissors.
Delivery following resection of the septum. Note the anterior extremity of the septum is still clamped (sutures performed following delivery).
The postpartum was uncomplicated and the patient was discharged on September 15, 2011. Foi acompanhada na clínica de ginecologia da Universidade Federal de Campina Grande e seis meses após o parto foi submetida a ultra-sonografia tridimensional, histerossalpingografia e histeroscopia para reavaliação. Não foram encontradas anormalidades associadas. Inicialmente foi-lhe prescrito contraceptivos orais apenas com progestina; entretanto, após parar de amamentar, sua prescrição foi alterada para uma pílula combinada de estrogênio/progesterona. Ela não expressou qualquer desejo de engravidar novamente até a presente data. Um exame ginecológico adicional foi normal, exceto pelas cicatrizes nas paredes vaginais anterior e posterior resultantes da ressecção do septo.
3. Discussão
Apesar de uma condição rara, o septo vaginal longitudinal deve sempre ser considerado no diagnóstico diferencial quando uma combinação variável de dispareunia, dor pélvica cíclica, hematocolpos, hematometria e mucocolpos está presente, associada ou não à amenorréia primária, que pode estar presente quando há obstrução completa do canal vaginal. O diagnóstico e o tratamento devem ser oportunos para evitar possíveis complicações como aderências pélvicas e danos às trompas, principalmente em casos de obstrução completa, bem como o desconforto e as repercussões psicológicas de sintomas dolorosos como a dispareunia. Os principais diagnósticos diferenciais são a agenesia vaginal e o hímen imperfurado; possibilidades que foram eliminadas no presente caso devido ao fato óbvio de que teriam evitado a fertilização e a gravidez.
Um aspecto importante do presente caso reside no fato de que o septo vaginal estava localizado posteriormente, a cerca de três centímetros da introdução vaginal, o que o torna incomum, com apenas 15-20% de todos os casos ocorrendo neste local, em comparação com aproximadamente 46% localizados anteriormente na vagina. Deve-se ressaltar também que não houve sintomas antes do diagnóstico, sendo o septo apenas identificado durante o parto, situação ainda mais incomum.
O atraso relativo no diagnóstico desta anormalidade anatômica pode ser justificado pelo fato de que, neste caso, o septo vaginal era parcial. Este fato ajudou a atenuar os sintomas de dispareunia e dismenorréia, além de permitir o fluxo menstrual, enquanto a presença de amenorréia primária poderia ter causado problemas graves na puberdade .
A falta de sintomas pode ter contribuído para o fato de que a condição não foi diagnosticada durante os cuidados pré-natais da paciente. Isto levanta a questão, no entanto, do porquê de ela nunca ter sido submetida a um exame vaginal durante os cuidados pré-natais. Se alguma vez tivesse sido inserido um espéculo, o septo teria certamente sido visto e a sua excisão teria sido agendada antes do parto. Por outro lado, em nossa opinião, o fato de o diagnóstico não ter sido feito durante os cuidados pré-natais acabou evitando uma possível (e desnecessária) cesariana.
As principais ferramentas para o diagnóstico do septo vaginal longitudinal são a ultra-sonografia, a ressonância magnética (RM) e a histerossalpingografia. Estes exames são recomendados porque permitem estabelecer a espessura e o local do septo, além de alertar para a coexistência de outros defeitos congênitos associados. Em casos raros, a ultra-sonografia pode permitir o diagnóstico in utero durante o terceiro trimestre de gravidez, com a descoberta de um tumor cístico da pelve em um feto feminino .
No presente caso, outro aspecto relevante é o fato de o diagnóstico ter sido feito exclusivamente com base no exame físico, sem o uso de nenhum dos exames complementares acima mencionados, que só foram solicitados após o parto. Em tese, isto pode ser justificado pelo fato do septo em questão estar situado em baixo da vagina, permitindo uma visualização em grande detalhe e permitindo determinar a espessura exata sem maiores investigações. Além disso, foi possível visualizar o restante do canal vaginal e colo do útero, eliminando assim a possibilidade de um dos principais diagnósticos diferenciais desta condição, que é a ausência congênita do colo do útero.
Septum vaginal longitudinal pode levar a problemas de fertilidade . No caso aqui descrito, essa disfunção estava notavelmente ausente, já que a paciente, ainda na adolescência, já estava grávida e tinha concebido sem o benefício de qualquer técnica reprodutiva assistida.
As publicações da literatura nacional e internacional recomendam a cirurgia em todos os casos de SVE e também sugerem que a ressecção deve ser realizada precocemente nos casos de septo completo. A excisão é o procedimento de escolha para o tratamento do septo vaginal longitudinal; entretanto, deve-se tomar cuidado para não provocar qualquer lesão acidental no reto ou na bexiga. Embora não seja obrigatório em mulheres assintomáticas com LVS, a cirurgia deve ser realizada sempre que a mulher desejar engravidar, a fim de facilitar um parto normal subseqüente. Além da técnica tradicional descrita acima, há relatos na literatura de procedimentos alternativos. Bons resultados têm sido relatados com a ressecção histeroscópica, técnica utilizada principalmente em pacientes jovens para permitir a preservação do hímen .
Além do diagnóstico só ter sido feito intra-parto, o trabalho de parto pôde progredir normalmente no presente caso, sendo o septo ressecado durante a segunda etapa do trabalho de parto. De fato, a ressecção de um septo vaginal longitudinal pode ser realizada durante o parto vaginal, evitando assim uma cesariana, o que certamente aumentaria a probabilidade de morbidade da paciente. Idealmente, a ressecção deve ser realizada antes da paciente engravidar ou no início da gravidez; entretanto, como o septo era relativamente fino no presente caso, a ressecção foi simples e não foram necessárias técnicas mais complexas. Considerando a maior morbidade e mortalidade materna e perinatal associada à cesariana, justifica-se esperar pelo início do trabalho de parto, uma vez que o septo pode ser ressecado durante o trabalho de parto ou durante o parto, dependendo das características de cada caso individual.
Até onde sabemos, o caso aqui descrito é o único relato de um septo vaginal parcial longitudinal administrado durante o parto, tornando-o único e justificando sua publicação. Além disso, a eficácia da forma de tratamento aqui adotada é endossada pelas excelentes condições pós-operatórias da paciente e pelo parto normal de um bebê saudável.
Conflito de Interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.
Conhecimento
Este estudo foi realizado no Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Programa de Residência Médica, Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), Campina Grande, Paraíba, Brasil.