Diferenciando ‘tontura’ e vertigem

Tonturas é comum em pacientes de medicina interna, representando até 5% das visitas a clínicas de cuidados primários, de acordo com um artigo de 15 de agosto de 2010, American Family Physician. Porém, como os pacientes usam os termos “tontura” e “vertigem” para descrever uma ampla gama de sensações, o sintoma pode representar um desafio diagnóstico.

“‘Tontura’ é um termo ambíguo, então a primeira coisa a fazer é esclarecer sobre o que os pacientes estão falando, pedindo-lhes para descrever o que estão sentindo”, disse Yolanda Reyes-Iglesias, médica, professora assistente de neurologia clínica e chefe do departamento de neurologia do Sistema de Saúde VA de Miami e diretora de educação médica de graduação da Faculdade de Medicina Miller da Universidade de Miami. “Então, com base na descrição deles, você pode dizer se eles estão falando de vertigem, vertigem, quase síncope ou problemas de marcha.”

Quando os pacientes dizem que estão tontos, geralmente estão descrevendo uma das quatro condições, disse Martin Samuels, MD, MACP, presidente do departamento de neurologia do Brigham and Women’s Hospital e Miriam Sydney Joseph Professora de Neurologia na Harvard Medical School, em Boston. O Dr. Samuels explica tudo desta forma:

• vertigem verdadeira, na qual há uma sensação de movimento quando não há movimento;
• síncope anear, na qual há uma sensação de falta de desmaio, para incluir a vertigem;
• disequilíbrio, que é mais um distúrbio de marcha ou postura, em que o paciente descreve a sensação de instabilidade nos pés ou como se estivesse prestes a cair, e
• ansiedade, em que o paciente usa o termo “tontura” para descrever sentimentos de medo, preocupação, ou ansiedade.

“A maioria dos pacientes tem um, e muitos têm dois dos quatro, mas é raro ter uma casa cheia de todos eles”, disse o Dr. Samuels.

De lá, os médicos podem aprofundar os sintomas, disse o Dr. Reyes-Iglesias. “Pense em sintomas que podem estar associados com o ouvido ou com o cérebro. Há perda de audição, zumbido ou zumbido no ouvido? Há problemas de visão, equilíbrio ou fraqueza? Os sintomas começaram de forma aguda e estão a melhorar, acumularam-se lentamente com o tempo ou flutuam? Existem dores de cabeça associadas?”

Certifique-se de que não é AVC

A tarefa mais importante dos médicos de cuidados primários em trabalhar pacientes que relatam “tontura” é descartar AVC, e manter a idade e comorbidades do paciente em mente pode ajudar, disse Douglas Paauw, MD, MACP, professor do departamento de medicina interna e diretor de programas de estudantes de medicina interna na Universidade de Washington em Seattle.

“Eu olho para a vertigem com base na idade do paciente, o que é provável que ocorra e o que você não quer perder”. Tonturas recorrentes por 5 minutos de cada vez em uma criança de 20 anos pode significar uma variante da enxaqueca. Mas se o paciente tem 80 anos, os sintomas podem apontar para problemas de fluxo sanguíneo relacionados com a isquemia”, disse o Dr. Paauw. “As causas mais assustadoras de vertigem são as causas vasculares que vemos nos idosos, porque podem significar o início da síndrome do acidente vascular cerebral”. Esses pacientes geralmente também terão outros fatores de risco, como hipertensão, diabetes e fumo passado”.

Dr. Reyes-Iglesias concordou. “Faça uma história e um exame cuidadoso. A vertigem isolada é rara em acidentes vasculares cerebrais. O paciente terá fatores de risco para acidente vascular cerebral, e geralmente há outros sintomas, como problemas de marcha, fraqueza focal e desajeitado”.

É um sinal tranquilizador quando o paciente se sente muito doente, acrescentou a Dra. Reyes-Iglesias. “Quanto mais doente o paciente está com a vertigem, menos preocupada estou. Se há náuseas e vómitos angustiantes, normalmente é um problema no ouvido. Mas quanto menos náuseas e vómitos houver, mais preocupada fico porque depois começo a pensar no cérebro.”

Se um paciente tem o que o Dr. Samuels chamou de “verdadeira vertigem”, a sensação de movimento quando não há movimento, ele sugeriu o método de três partes de impulso oculomotor, nistagmo, e teste de inclinação (HINTS) como uma forma rápida de excluir o AVC. Desenhado em 1 de novembro de 2009, Stroke, o método HINTS demonstrou ser uma maneira eficaz de diferenciar acidentes vasculares cerebrais ou cerebelares de vestibulopatias periféricas agudas causadas por um vírus.

“Uma vez que você determina que seu paciente não está tendo sintomas de AVC, então você fica com distúrbios comuns: problemas no ouvido, problemas com sensação nas extremidades inferiores, ou ansiedade”, disse o Dr. Samuels.

Causas comuns

Segundo uma declaração consensual do Comitê para a Classificação dos Transtornos Vestibulares da Sociedade Bárány publicada no Journal of Vestibular Research em 2015, uma das formas mais comuns de vertigem é a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), na qual os cristais de carbonato de cálcio que normalmente residem no utrículo do ouvido são deslocados e acabam nos canais semicirculares. O artigo observou que cerca de 10% da população em geral experimenta a VPPB pelo menos uma vez na vida.

“É super comum em qualquer faixa etária, mas especialmente comum nos idosos”, disse o Dr. Paauw, acrescentando que é bastante fácil de diagnosticar. “A história é incrivelmente específica. O movimento causa uma sensação de girar violentamente que dura cerca de 30 segundos e depois desaparece rapidamente”. Normalmente acontece quando o paciente está deitado e se vira”.

Além da vertigem que é provocada por deitar-se ou virar-se e uma curta duração de ataques, a declaração de consenso da Sociedade Bárány lista o nistagmo posicional provocado pela manobra Dix-Hallpike entre os seus critérios diagnósticos. A manobra envolve posicionar a cabeça de um paciente sentado 30 a 45 graus para um lado e, enquanto apoia a cabeça do paciente, ter o paciente deitado rapidamente para trás para que a sua cabeça fique pendurada na mesa de exames. Se o paciente experimentar vertigem ou nistagmo, é mais provável que o paciente tenha VPPB. O exame também pode ajudar a determinar qual o ouvido é afetado.

Se houver perda auditiva, faça perguntas para determinar se o paciente tem a doença de Ménière, disse o Dr. Paauw. “O paciente terá uma combinação de vertigem, perda auditiva, zumbido nos ouvidos ou zumbido, e uma sensação de plenitude no ouvido”.

Michael Teixido, MD, chefe associado de otorrinolaringologia do Sistema de Saúde Christiana Care em Wilmington, Del., apontou que a enxaqueca vestibular surgiu como outra causa comum de vertigens e tonturas, ocorrendo em até metade dos pacientes que procuram tratamento para a vertigem.

“A enxaqueca vestibular é 15 a 20 vezes mais comum do que a doença de Ménière. O trabalho é óbvio quando o paciente tem uma dor de cabeça ao mesmo tempo que a vertigem, mas muitos pacientes não têm dores de cabeça simultâneas”, disse o Dr. Teixido. “Pode ter havido um aumento da atividade da dor de cabeça nos 3 meses anteriores, e a tontura pode agir como uma enxaqueca, na medida em que responde a estímulos típicos da enxaqueca como estresse, fadiga, mudanças no clima, mudanças hormonais, cafeína ou alimentos como chocolate ou vinho tinto”.

A enxaqueca vertebular e BPPV estão frequentemente relacionadas, acrescentou o Dr. Teixido. “Quando vemos BPPV em pacientes com menos de 60 anos, a maioria ou teve algum tipo de lesão na cabeça como um airbag que soltou os cristais ou eles têm enxaqueca. Os pacientes que têm enxaquecas são cerca de 5 vezes mais propensos a ter VPPB. Pensamos que isto se deve ao facto de as alterações nos vasos sanguíneos poderem, na realidade, ferir o ouvido interno e permitir que os cristais se soltem”.

A hipotensão ortostática é outra causa comum de vertigens e tonturas e joga no pré-síncópio, disse o Dr. Samuels. “Verifique a pressão arterial enquanto o paciente está de pé, sentado, ou deitado. Reúna também os suspeitos habituais: medicamentos e esgotamento do volume. Considere se o paciente pode ter doença cardíaca”.

Uma instabilidade geral pode apontar para problemas com sensação, disse o Dr. Samuels. Ele sugere o teste Romberg como o método de avaliação. “Faça o paciente prestar atenção, olhe à distância e depois feche os olhos. Se o paciente estiver desequilibrado com os olhos fechados, isso significa que algo está errado com a sensação das extremidades inferiores”.

Dr. Samuels acrescentou que se houver sinais de problemas com a sensação, o próximo passo é determinar se o problema é periférico, como neuropatia diabética, ou na medula espinhal ou no cérebro. “Verifique os reflexos dos tendões. Se os reflexos estiverem deprimidos nas pernas, provavelmente é um problema periférico. Se não, procure o sinal de Babinksi: Arranhe a base do pé, e se o dedo grande do pé subir, não descer, quase sempre significa que há um problema no sistema nervoso central.”

Quando os pacientes usam termos como “tontura” e “vertigem” como metáfora para a ansiedade, o médico pode pegar na condição na sala de exames, disse o Dr. Samuels. “Na verdade, isso faz você ficar ansioso como examinador, então se você se encontrar ficando ansioso, procure no histórico do paciente por depressão ou distúrbios primários de ansiedade”.

Quando se refere

Embora seja óbvio que os sinais de AVC requerem uma consulta de DE imediata, os pacientes também devem ser encaminhados para a DE se os sintomas de vertigem ou tonturas forem novos, graves e agudos, disse o Dr. Teixido. “Se o paciente não tem nenhum padrão de disfunção anterior e confiável, a vertigem é nova para eles, e eles têm associado risco cardiovascular como doença cardíaca, vasculopatia, ou hipertensão descontrolada, ou eles estão em anticoagulantes, eles devem ser enviados para a DE”.

Referência a otorrinolaringologistas, neurologistas ou cardiologistas dependerá do que o médico da atenção primária suspeitar que está causando a vertigem ou tonturas. Mas os médicos de cuidados primários podem e devem tentar tratar condições mais benignas como enxaqueca e VPPB, disse o Dr. Teixido.

“A VPPB é tão comum que os internistas precisam saber como tratá-la, e depois enviar os casos difíceis que não respondem ao tratamento para um otorrinolaringologista”, disse o Dr. Teixido. Há muitos vídeos no YouTube demonstrando a manobra diagnóstica Dix-Hallpike e os exercícios usados para mover os cristais de volta ao lugar quando a sua localização é conhecida”. Os exercícios genéricos Brandt-Daroff são úteis para os pacientes, mesmo que o ouvido e o canal envolvidos não sejam conhecidos, então os médicos podem mostrar com confiança aos pacientes como fazer os exercícios eles mesmos. ”

Likewise, o encaminhamento é necessário se a causa suspeita for viral e o paciente não responder ao tratamento, disse o Dr. Samuels. “Se o paciente não seguir a história natural que você espera e ainda estiver tendo sintomas após três semanas de medicação, há novos sintomas, ou os sintomas se agravam, que exigiriam um encaminhamento a um neurologista. Se houver perda auditiva, o paciente precisa ver um Otorrinolaringologista”.