Enquanto asma e DPOC são doenças diferentes, causam sintomas semelhantes, o que pode representar um desafio na identificação de qual das duas doenças um paciente está sofrendo. Uma pesquisa com pacientes realizada pela British Lung Foundation (BLF) mostrou que quase 39% dos pacientes com DPOC tinham sido informados que tinham asma.
Há, no entanto, algumas distinções importantes entre asma e DPOC. A DPOC causa sintomas crônicos e vias aéreas estreitas que não respondem ao tratamento para abri-los. No caso da asma, a constrição das vias respiratórias através da amamentação tende a ir e vir e o tratamento para reduzir a amamentação e abrir as vias respiratórias geralmente funciona bem.
COPD é mais provável que a asma cause uma tosse crônica com catarro e é rara antes dos 35 anos de idade, enquanto a asma é comum em menores de 35 anos. O sono perturbado causado por falta de ar e sibilo é mais provável em casos de asma, assim como um histórico de alergias, eczema e febre do feno. A diferenciação entre DPOC e asma requer um histórico tanto de sintomas como de espirometria. O histórico espirométrico deve incluir medidas pós broncodilatador, o grau de reversibilidade e, idealmente, o monitoramento domiciliar que dá um histórico de variação diurna.
Quais são as definições?
Obstrução do fluxo aéreo: Tanto a asma como DPOC são caracterizadas pela obstrução do fluxo de ar. A obstrução do fluxo aéreo é definida como um VEF1 reduzido e uma relação VEF1/CVF reduzida, de modo que VEF1 é menos de 80% do previsto, e VEF1/CVF é menos de 0,7,
Asma: A asma é uma doença inflamatória crônica das vias respiratórias na qual muitas células e elementos celulares desempenham um papel. The chronic inflammation is associated with airway hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness and coughing, particularly at night or in the early morning. These episodes are usually associated with widespread, but variable, airflow obstruction within the lung that is often reversible either spontaneously or with treatment1.
COPD: COPD is a chronic, slowly progressive disorder characterised by airflow obstruction (reduced FEV1 and FEV1/VC ratio) that does not change markedly over several months. The airflow obstruction is not fully reversible2.
| History | COPD | Asthma |
|---|---|---|
| Age | Over 35 | Any age |
| Dyspnoea varies | A little | A lot |
| Onset of dyspnoea | Gradually | Sudden bouts |
| Dyspnoea at rest | Uncommon | Common |
| Smoking history | > 20 pack years | Variable |
| Wheezing as a child | Uncommon | Common |
| Productive cough | For many years | Associated attacks |
| Morning coughing fits | Common | Uncommon |
| Nocturnal cough wakes | Uncommon | Common |
| Family history | Uncommon | Usually |
| Atopy | Unusual | Often |
| Steroid responsiveness | Weak | Strong |
| Anticholinergic response | Usually good | Beta-agonists better |
| Beta-agonist response | Anticholinergics better | Very good |
Note: COPD is more likely to affect older people. The vast majority of sufferers are aged 70 to 85. COPD patients also tend to have frequent acute respiratory infections which can also accelerate the decline of FEV1.
| Spirometry | COPD | Asthma |
|---|---|---|
| VC | Reduced | Nearly normal |
| FEV1 | Reduced | Reduced in attack |
| FVC (or FEV6) | Reduced | Nearly normal |
| FEV1 Ratio (of VC/FVC/FEV6) | Reduced anytime | Reduced in attack |
| FEV1 as % of predicted (or SDS*) | <LLN | Reduced in attack |
| Bronchodilator reversibility | A little | Marked if in attack |
| Serial spirometry | Progressive deterioration | Constant or erratic |
| Home monitoring | Use for alerts | Use for variability |
| Peak Flow measurement | Not useful | As above |
| Peak Inspiratory Flow measurement | Not useful | Not useful |
* SDS = Standard Deviation Score. Ao comparar seu teste sujeito a uma ‘população normal’ usando SDS ou LLN (Lower Limit of Normality) é preferível ao percentual do previsto porque este último dá falsos negativos para pessoas mais jovens e falsos positivos para pessoas mais velhas.
Serial Spirometry
A medida objetiva mais importante de todas no manejo de doenças pulmonares é a espirometria em série. Tomar uma única medida da função pulmonar pode ou não fornecer informações úteis. Mas comparar esses dados do teste espirométrico, particularmente o VEF1, com os dados dos anos anteriores produz informações inestimáveis, porém simples.
Como uma criança em crescimento normal, é bastante óbvio que os valores da função pulmonar aumentarão de acordo com os centis de crescimento do indivíduo. Depois de atingir a idade adulta, e um período de alguns anos sem mudança nos valores, cada pessoa normal terá uma diminuição gradual da função pulmonar. Na doença este padrão pode mudar radicalmente.
Em pessoas idosas, a taxa de declínio de uma pessoa com DPOC pode ser duas ou três vezes o declínio do VEF1 em pessoas normais. A intervenção médica pode trazer este declínio de volta a uma taxa normal, mas não de volta ao nível de uma pessoa normal. Por este motivo, a detecção precoce é crucial. É muito possível detectar esta taxa acelerada de declínio, mesmo quando o paciente está na “faixa de normalidade”. Uma taxa acelerada de declínio detectada pela espirometria serial é definitivamente anormal, não importa se o paciente ainda tem valores ‘bons’ da função pulmonar3.
Um gráfico de espirometria serial como o aqui retratado é típico de DPOC descontrolado, como um paciente que continua fumando4.
A espirometria serial é impossível sem o controle de qualidade da espirometria. Sem medições consistentemente precisas, os dados seriais serão inúteis, ou pior, enganosos. Embora a espirometria serial possa ajudar a identificar problemas de dispositivo ou de procedimento, isto é fechar a porta após o cavalo ter aparafusado. A verdadeira resposta é treinamento e controle de qualidade.
Controle de Qualidade Espirometria
Precisão do Espirômetro: Uma verificação de precisão é uma verificação de dois minutos que você faz imediatamente antes de iniciar sua clínica de asma ou DPOC e é tão simples quanto ajustar o dispositivo para o modo ‘verificação de precisão’ (para medição ATPS) e depois bombear a seringa 3-L. Se tudo estiver bem, o aparelho medirá 3L ±3%. É importante não confundir ‘calibração’ com uma verificação de precisão. A calibração é uma certificação anual de rastreabilidade para padrões internacionais de medição que podem ou não envolver ajustes antes da certificação.
Aceitabilidade do teste: Ao testar, cada golpe expiratório forçado compreendendo parte dos dados da sessão deve ser aceitável. Isto significa que há um bom início do teste, nenhum artefato como tosse e um bom fim de planalto expiratório e uma duração de teste superior a 6-s (3-s em crianças menores de 10 anos). A terminação prematura do teste é o erro mais comum na espirometria.
Número de golpes: As diretrizes espirométricas exigem que uma sessão de teste compreenda um mínimo de 3 golpes satisfatórios para garantir que os volumes expiratórios forçados sejam ‘os melhores’. É claro que geralmente são necessários mais golpes, já que geralmente há alguns golpes insatisfatórios, especialmente se um teste de VC lento não precede o FVC, ou se o operador não usar um clipe nasal descartável.
Repetibilidade: Os golpes satisfatórios devem ser repetíveis dentro de 5% tanto no FEV1 como no FVC. Na prática isto significa os dois melhores golpes.
Treinamento & Leitura em excesso: Nenhum dos anteriores pode ser alcançado sem treinamento adequado. O uso do excesso de leitura para interpretação de ECG é amplamente utilizado, mas a leitura excessiva de relatórios espirométricos é relativamente nova nos cuidados primários. A nova tecnologia está tornando possível a automatização da sobre-leitura.
Home Monitoring
Home Monitoring of lung disease is important to alert the patient of exacerbations and for providing inestimable objective data to the practitioner. Além disso, o paciente pode receber um ‘plano de acção’ para o ajudar a gerir a sua condição ou para saber quando deve procurar uma intervenção médica. De acordo com a BTS/SIGN5 “Planos de acção escritos e personalizados como parte da educação de autogestão demonstraram melhorar os resultados de saúde das pessoas com asma” e “Antes da alta, os pacientes internados devem receber planos de acção para a asma individualizados, dados por clínicos com formação adequada no tratamento da asma”
O uso de medidores mecânicos de pico de fluxo pode não ser adequado para outras doenças pulmonares além da asma6. Hoje estão disponíveis monitores domésticos precisos e baratos que registram o VEF1 e até mesmo o VEF6, além de terem a facilidade de estabelecer um plano de ação personalizado para o paciente. Para a medição de PFE em asmáticos, também podem ser usados monitores domésticos eletrônicos baratos, o que evita a necessidade de registros em papel e “relatórios falsos” enganosos.
1. Estratégia Global para o Gerenciamento e Prevenção da Asma. Iniciativa Global para a Asma (GINA), 2011. Disponível a partir de www.ginasthma.org
2. Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: Relatório do workshop da NHLBI/OMS. 2001 National Institutes of Health. Bethesda, MD: publicação No. 2701 http://www.goldcopd.com
3. P. Vineis, Smoking and Impact on Health, Eur. Respir. Rev 2008: 17: 110, 182-186. O Dia Mundial da Asma 2009 é 5 de Maio
4. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1 (Efeitos da intervenção tabágica e do uso de um broncodilatador anticolinérgico inalado na taxa de declínio do VEF1). O Estudo de Saúde Pulmonar. JAMA 1994; 272: 1497-1505.
5. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of Asthma. SIGN; 2010. http://www.sign.ac.uk
6 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Diretriz clínica nacional sobre o manejo da doença pulmonar obstrutiva crônica em adultos nos cuidados primários e secundários Tórax Março 2004, Volume 59, Suplemento 1.