Prevalência
Ejaculação Pálida continua a ser um sintoma subreportado. Uma pesquisa multinacional em larga escala foi realizada nos Estados Unidos e em seis países europeus em 2003, que examinou 12.815 pacientes do sexo masculino entre 50 e 80 anos de idade que sofriam de sintomas do trato urinário inferior (LUTS). Destes pacientes, 6,7% sofriam de ejaculação dolorosa. Em outro estudo, 25,9% de aproximadamente 2000 homens sexualmente activos com LUTS, tinham sofrido de desconforto ejaculatório. Em outros dois estudos, a incidência foi relatada como sendo de 1,9 a 12% . Assim, a prevalência varia de 1,9 a 25% dos homens, seja como sintoma isolado ou associado a outros sintomas do trato urinário inferior. Além disso, um aumento no número de casos foi observado com o aumento da gravidade do LUTS avaliado pelo escore internacional de Sintomas da Próstata .
Fisiologia do orgasmo
A compreensão da fisiologia do orgasmo é crucial para a compreensão da ejaculação dolorosa. Nos homens, o orgasmo e a ejaculação acontecem simultaneamente. A ejaculação tem duas fases, a emissão e a ejaculação. A ejaculação e o orgasmo dependem de uma interacção perplexa entre o sistema nervoso central e o sistema nervoso periférico, com a inclusão de alguns neurotransmissores, nomeadamente dopamina, norepinefrina, serotonina, acetilcolina e óxido nítrico. As vias hormonais também desempenham um papel significativo na ejaculação. As hormonas típicas envolvidas são a oxitocina, prolactina, hormona da tiróide, glicocorticóides e hormonas sexuais. Infelizmente, muito poucos estudos têm avaliado o efeito das hormonas na fisiologia da ejaculação. Estudos do cérebro avaliando a ejaculação e o orgasmo têm mostrado um papel significativo do tálamo e do hipotálamo no controle do comportamento sexual. Na Figura 1 esta ligação foi demonstrada . O input sensorial do nervo dorsal do pénis transmite a sensação à medula espinhal. A estimulação do períneo e dos testículos também ativa o nervo dorsal resultando em efeitos similares .
Figura1:Fisiologia do orgasmo e ejaculação.
MPOA: área pré-óptica médica, PVN: núcleo paraventrucular talâmico, nPGI: núcleo paragigantocellularis.
Emissão e expulsão são as duas fases da ejaculação. A etapa inicial do procedimento de ejaculação é a fase de saída, também chamada fase de emissão. Esta começa pelo fechamento do colo da bexiga evitando o refluxo de secreções. O epidídimo, vaso deferente, vesículas originais, órgão da próstata, uretra prostática e colo vesical estão todos envolvidos nesta fase. A isto se segue a ejeção da secreção prostática e espermatozóides do vaso deferente para a uretra prostática. Durante a fase de emissão, tanto o plexo pélvico como o hipogástrico desempenham um papel vital após receberem estimulação física ou visual. Isto é continuado pela ejecção do sémen através do meato uretral. Isto é chamado fase de expulsão e é caracterizado por contrações de diferentes músculos estriados incluindo os músculos bulbospongioso e ischiocavernoso . Ao longo do processo, o pescoço da bexiga permanece fechado. O relaxamento do esfíncter urinário externo e a activação da fibra nervosa pudenda juntamente com outros órgãos sexuais acessórios são processados ao nível do cérebro, induzindo assim a sensação de orgasmo .
Aetiologia
Existem uma multiplicidade de factores implicados na ejaculação dolorosa. Embora poucos sejam os que ameaçam a vida, a ejaculação dolorosa pode ter um impacto significativo na qualidade de vida do indivíduo. Abaixo listamos as causas comuns possíveis.
Infeccioso ou inflamação: Condições tais como orquite, epididimite, prostatite, ou uretrite foram encontradas para causar ejaculação dolorosa .
Hiproplasia benigna da próstata: O estudo Litwin mostrou que pacientes com hiperplasia benigna da próstata (HPB) eram mais propensos a ter ejaculação dolorosa do que a população normal .
Prostatomia pós-radical da próstata: danos intra-operatórios no colo vesical e fibra nervosa controlando a contração do colo vesical e o músculo esfíncter externo leva a sintomas relacionados ao orgasmo. Em um estudo, foi demonstrado que 9% dos pacientes tratados com prostatectomia radical sofreram de ejaculação dolorosa. Em outro estudo, 33% sofreram ejaculação dolorosa após a prostatectomia radical .
pedra vesicular seminal: A causa do cálculo da vesícula seminal ainda é um mistério, mas é observada em pacientes com infecção crônica, câncer de próstata, refluxo de urina ou diabetes mellitus. A maioria destes pacientes apresenta ejaculação dolorosa e hematospermia. O diagnóstico é feito por avaliação radiológica, como ultra-som trans-retal e ressonância magnética, RM ou radiografias simples .
Síndrome de Zinner: É uma tríade de agenesia renal ipsilateral, cistos da vesícula seminal e obstrução do ducto ejaculatório. Os quistos da vesícula seminal são encontrados em 70% dos casos de agenesia renal ipsilateral. É na sua maioria um achado incidental, mas às vezes os pacientes podem apresentar uma ejaculação dolorosa .
Obstrução do ducto ejaculatório (EDO): É uma condição rara que pode ser causada por várias patologias como malformações do ducto ejaculatório, cistos prostáticos de linha média, fibroses devido a prostatite ou vesiculite seminal, pedras na vesícula seminal (VS), ou cicatrizes após manipulação endoscópica. A EDO pode apresentar ejaculação dolorosa coexistindo com a infertilidade. Este grupo de pacientes é de difícil manejo devido à sua complexa anatomia .
Síndrome da dor pélvica crônica: A neuropatia pudendal tem sido causada principalmente pela compressão nervosa e pode resultar em ejaculação dolorosa. Outras áreas de dor incluem o pênis, região escrotal e peri-anal. Pensa-se que seja devido a movimentos pélvicos durante a relação sexual. O dano acontece principalmente quando o nervo pudendo passa entre os ligamentos sacrotuberais e sacroespinhosos. Vinte e quatro por cento dos pacientes com síndrome da dor pélvica crônica (CPPS) apresentavam dor ejaculatória regularmente .
Medicação: A ejaculação dolorosa também é observada com medicamentos anti-depressivos. Foi observada com imipramina, desipramina, clomipramina, protriptilina, amoxapina, fluoxetina, e venlafaxina . Relaxantes musculares como a ciclobenzaprina também foram relatados como causadores de ejaculação dolorosa. A interrupção destes medicamentos mostrou melhora nos sintomas dos pacientes.
Diversos: A dor ejaculatória após vasectomia é rara, mas se acontece, geralmente ocorre no escroto . A cicatrização do canal deferente após a reparação da hérnia inguinal com malha também pode resultar em ejaculação dolorosa . Resulta principalmente da migração da malha resultando em dano permanente ao nervo, deferência do vaso e medula espermática.
Figure 2 resume as causas da ejaculação dolorosa.
Figura2:Etiologia da ejaculação dolorosa
BPH: hiperplasia benigna da próstata
As investigações necessárias são adaptadas à causa suspeita da ejaculação dolorosa. A avaliação destes pacientes inclui uma história completa e exame físico incluindo genitais e exame rectal digital da próstata. A investigação abrange desde a urinálise, cultura de urina e exames de sangue, incluindo PSA, até à ecografia trans-retal para verificar a obstrução do canal ejaculatório ou cálculos. A cistoscopia pode ser realizada se houver suspeita de restrição uretral ou se, em vez disso, pode ser oferecido uretrograma .
Tratamento
Tratamento depende da causa da dor pós-orgásica. Se a causa for suspeita de processos infecciosos ou inflamatórios, são utilizados antibióticos e anti-inflamatórios não-esteróides. Para a dor relacionada à vesícula seminal, a vesiculoscopia transuretral seminal é a abordagem de escolha. Na obstrução do ducto ejaculatório, a ressecção transuretral do ducto ejaculatório ou a dilatação do balão podem resolver o problema. Em um estudo, pacientes tratados com tamsulosina por quatro semanas mostraram uma melhora significativa nos sintomas . Isto também é útil na ejaculação dolorosa relacionada com a prostatectomia pós-radical. Em um artigo de Perez et al. , um paciente jovem com dor pós-jaculação foi tratado com sucesso com topiramato oral. Em um mês, a pontuação da dor do paciente melhorou de 8/10 para 1/10. As terapias convencionais analgésicas e neuropáticas da dor não conseguiram eliminar a dor ejaculatória. A ejaculação dolorosa devido aos efeitos secundários da medicação pode ser controlada parando a medicação. In the case of post inguinal hernia ejaculatory pain, exploration of wound and releasing the vas deferens from the scar tissue and dividing the ilioinguinal nerve proved to alleviate the pain . Table 1 summarizes the treatment of painful ejaculation as per the aetiology.
| Condition/Aeitology | Treatment |
| Infection (orchitis, epididymitis, prostatitis, or urethritis) | Antibiotic |
| BPH | Tamsulosin |
| Post radical prostatectomy | Tamsulosin |
| Seminal vesicle stone | Transurethral seminal vesiculoscopy and removal of stone |
| Anti-depressant drugs | Stop medication |
| Post inguinal hernia ejaculation pain | Release vas deferens from scar and divide ilioinguinal nerve |
| Ejaculation duct obstruction | Transurethral resection of ejaculatory duct or balloon dilation |
Table1: Treatment as per aeitology.
BPH: benign prostate hyperplasia