Encontros ecocardiográficos em pacientes com aneurisma do Septo Atrial: Um Estudo Prospectivo de Caso-Controle

Abstract

Contextualização. O aneurisma do septo atrial (AAS) é uma deformidade congênita do septo interatrial com uma prevalência de 1-2% na população adulta. Embora a AAS tenha sido supostamente um achado incidental no exame ecocardiográfico, suas associações estruturais e clínicas têm ganhado um interesse crescente. Objetivo. Investigar e comparar as características clínicas e os parâmetros ecocardiográficos entre pacientes com ASA e pacientes do grupo controle com idade e sexo. Métodos. Foram inscritos no estudo, prospectivamente, 410 pacientes com ASA. Após a exclusão de 33 pacientes, os restantes 377 pacientes compunham o grupo de estudo. O grupo controle consistiu de 377 pacientes com AAS sem ASA, de acordo com a idade e sexo. Resultados do estudo. Regurgitação valvar aórtica e mitral foram mais frequentemente observadas em pacientes com ASA, e as porcentagens de pacientes com aneurisma de aorta ascendente (AAA), forame oval patenteado (PFO) e defeito do septo atrial (CIA) foram maiores em pacientes com ASA em comparação aos pacientes do grupo controle. O diâmetro da raiz aórtica foi maior nos pacientes com AAS em comparação com os pacientes do grupo controle (29,2 ± 3,9, 28,6 ± 3,1, respectivamente). O diâmetro da aorta ascendente foi maior nos pacientes com ASA em comparação com os pacientes sem ASA (44 ± 0,3, 41,5 ± 0,2, ). A análise de regressão logística revelou que a regurgitação mitral (OR: 2,05, IC 95% : 1,44-2,92, ) e PFO (OR: 11,62, IC 95% : 2,64-51,02, ) foram positiva e independentemente associadas com a presença da ASA. AAA tendem a ser estatística e independentemente associadas à ASA (OR: 2,69, 95% CI : 0,97-7,47, ). Conclusões. Temos demonstrado maior incidência de regurgitações mitrais/aórticas, AAA, PFO e CIA em pacientes com ASA em comparação com pacientes do grupo controle com idade e sexo. Além disso, temos demonstrado que a ASA está significativa e positivamente associada com regurgitação mitral leve e PFO.

1. Introdução

Aneurisma do septo atrial (AAS) é uma deformidade congênita do septo interatrial que consiste em tecido septal interatrial redundante e móvel na região da fossa oval, com abaulamento no átrio direito ou esquerdo e às vezes oscilando entre ambos os átrios. É um achado raro e incidental na população adulta. A prevalência da AAS é de 2-3% na população adulta. A relevância clínica desta anomalia cardíaca é incerta, mas vários relatos sugerem um papel potencial no AVC cardioembólico. Geralmente está relacionada com outras anomalias cardíacas, como prolapso da valva mitral (PVM), forame oval patente (PFO) e comunicação interatrial (CIA) .

Recentemente, Yetkin et al. investigaram a prevalência e características da ASA em uma população relativamente grande de pacientes, incluindo 16570 pacientes adultos submetidos à ecocardiografia transtorácica (ETT). A prevalência da ASA foi documentada em 2,4% dos pacientes com dominância feminina (72%). Além disso, eles demonstraram regurgitações valvulares, sendo as arritmias supraventriculares as patologias que mais frequentemente acompanham a ASA. Em outro estudo, incluindo 15234 pacientes recentemente publicado por Jatav et al., achados semelhantes foram observados em termos de prevalência e gênero . No presente estudo, levantamos a hipótese de que anormalidades ecocardiográficas, incluindo patologias valvulares e cardiopatias congênitas, são mais comuns em pacientes com ASA. Portanto, objetivamos comparar as características clínicas e os parâmetros ecocardiográficos entre pacientes com ASA e pacientes do grupo controle com idade e sexo.

2. Métodos

2,1. População do Estudo

O comitê de ética local do Hospital de Educação e Pesquisa Numune de Ancara aprovou o protocolo do estudo, e o estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinki. O consentimento livre e esclarecido por escrito foi obtido dos participantes do estudo. 410 pacientes com ASA foram inscritos no estudo prospectivamente, de forma consecutiva. Os pacientes com mais de 18 anos foram recrutados no ambulatório de cardiologia entre janeiro de 2016 e fevereiro de 2018. As principais queixas dos pacientes foram dor torácica (46%), dispnéia (37%), palpitação (35%), fadiga (9%), sintomas das pernas com doença venosa (9%), sudorese, náuseas e vômitos (5%), e síncope (2%). Após a exclusão de 33 pacientes que não se enquadraram nos critérios de inclusão, os restantes 377 pacientes fizeram parte do grupo de estudo e foram incluídos na análise estatística. O grupo controle consistiu de 377 pacientes que preencheram os critérios de inclusão sem ASA e que foram incluídos com pacientes com ASA de acordo com a idade e sexo. Os pacientes do grupo-controle foram incluídos no estudo prospectivamente. Foram excluídos da análise os pacientes com doença cardíaca reumática, cor pulmonale, doença pulmonar obstrutiva crônica, fração de ejeção do ventrículo esquerdo <50%, cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica e cirurgia cardiotorácica envolvendo septo atrial. Distúrbios do tecido conjuntivo como artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia e síndrome de Marfan também foram considerados como critérios de exclusão. Entretanto, não houve pacientes excluídos por causa da doença do tecido conjuntivo em ambos os grupos. O histórico de doença do tecido conjuntivo, exames e achados laboratoriais sugestivos de distúrbios do tecido conjuntivo orientaram a exclusão dos pacientes. O fluxograma do estudo incluindo critérios de exclusão também é mostrado na Figura 1.

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Figura 1

div> fluxograma do estudo. ASA: aneurisma do septo atrial.

Patientes que foram incluídos no estudo foram examinados para parâmetros clínicos básicos e registrados em um gráfico de estudo. A hipertensão arterial foi definida como medida de pressão arterial repetida ≥140/90 mm-Hg ou uso de drogas anti-hipertensivas. Diabetes mellitus (DM) foi definido como níveis de glicose plasmática em jejum superiores a 126 mg/dL em medições múltiplas ou nível de glicose superior a 200 mg/dL em qualquer medição ou uso ativo de medicamentos antidiabéticos. O tabagismo foi definido como o tabagismo atual nos seis meses anteriores. Hiperlipidemia foi definida como um nível de colesterol basal de >200 mg/dl e/ou um nível de colesterol lipoproteico de baixa densidade de >130 mg/dl ou hipercolesterolemia previamente diagnosticada e tratada. A doença arterial coronariana (DAC) foi definida como sinais eletrocardiográficos de infarto prévio do miocárdio, achados ecocardiográficos de anormalidades do movimento da parede ventricular esquerda indicando infarto do miocárdio e estenose coronária grave comprovada por angiografia >50%. O acidente vascular cerebral isquêmico foi definido como um déficit neurológico novo, de origem vascular, diagnosticado por um neurologista com 24 horas ou mais ou até a morte, sem evidência de sangramento intracraniano primário.

2,2. Ecocardiografia transtorácica

Todos os exames TTE foram realizados com o uso do VividS5 Pro System (General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, EUA) com uma matriz de fase de 2,5 MHz durante a admissão dos participantes na clínica de cardiologia ambulatorial. O mesmo cardiologista, cego ao protocolo de estudo, realizou exames cardiovasculares e medidas ecocardiográficas durante o período de internação. Os pacientes foram submetidos a medidas de imagem padrão, incluindo átrio esquerdo, anel aórtico, aorta ascendente, diâmetros diastólico e sistólico final do ventrículo esquerdo em decúbito lateral esquerdo, incluindo eixo paraesternal longo e curto, e vistas apicais de quatro e cinco câmaras. Se necessário, medidas adicionais foram feitas a partir das vistas suprasternal e subcostal. Todos os procedimentos ecocardiográficos foram compatíveis com as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia. A gravidade da regurgitação valvar aórtica e a gravidade da regurgitação mitral foram medidas pelas recomendações da European Association of Echocardiography. Em resumo, a largura do jato de regurgitação aórtica pequena foi classificada como leve, o jato intermediário como moderado e grande no jato central e variável em jatos excêntricos como regurgitação aórtica grave. Da mesma forma, o jato de cor central mitral pequeno foi classificado como leve, o jato intermediário como moderado e o jato central muito grande ou excêntrico aderindo, girando e alcançando a parede posterior do átrio esquerdo como regurgitação mitral severa. O AAS foi definido de acordo com os critérios previamente publicados por Hanley e colegas . Em resumo, a AAS foi considerada presente se a protrusão do septo interatrial fosse superior a 15 mm no átrio esquerdo ou direito ou excursão de fase superior a 15 mm durante o ciclo respiratório e a base do aneurisma tivesse pelo menos 15 mm de diâmetro. O PFO foi definido como a observação de derivação interatrial direita para esquerda diagnosticada por imagem Doppler colorida e/ou injeção intravenosa de soro fisiológico agitado em repouso ou com manobras provocativas, como tosse ou valsalva. O aneurisma da aorta ascendente (AAA) foi diagnosticado como se o diâmetro da aorta ascendente fosse igual ou superior a 4,0 cm. Uma imagem da AAS diagnosticada por TTE é representada na Figura 2.

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Figura 2

Aneurisma atrial de quatro câmaras detectado por ecocardiografia transtorácica. ASA: aneurisma do septo atrial, VE: ventrículo esquerdo, AE: átrio esquerdo, VD: ventrículo direito e AR: átrio direito.

E ecocardiograma transesofágico (ETE) foi realizado somente em pacientes selecionados. O ETE foi realizado para descartar a presença de PFO, para avaliar a CIA em caso de suspeita ou para fazer o diagnóstico definitivo. A avaliação da ASA foi realizada apenas pelo ETT. Em resumo, o paciente foi anestesiado com um agente tópico (lidocaína) pelo menos após 4 horas de jejum e intubação esofágica na posição de decúbito lateral esquerdo. Como mencionado acima, o exame ETE não foi aplicado a todos os pacientes. O diagnóstico de PFO e CIA foi constatado tanto por imagem colorida com Doppler quanto por injeção intravenosa de soro fisiológico agitado em repouso e durante a manobra de valsalva durante o exame de ETE. As projeções e medidas foram feitas de acordo com as diretrizes da Sociedade Americana de Ecocardiografia. Entre todo o grupo de estudo, incluindo 754 pacientes, apenas 42 pacientes aplicaram o exame ETE.

2,3. Análise estatística

Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o SPSS versão 16.0 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois). Variáveis contínuas foram expressas como média ± desvio padrão, e variáveis categóricas foram apresentadas como contagens e/ou porcentagens. A comparação dos valores paramétricos entre os dois grupos foi realizada por meio do teste t de amostras independentes. As variáveis categóricas foram comparadas através do teste do qui-quadrado. Análise de regressão logística foi realizada para identificar as possíveis associações da ASA com parâmetros ecocardiográficos, a saber: ventrículo esquerdo, diâmetros da raiz atrial e aórtica esquerda, regurgitações mitral e aórtica, AAA, prolapso da valva mitral, PFO, CIA e defeito do septo ventricular (CIV). Uma dupla cauda foi considerada estatisticamente significante.

3. Resultados

Baseline clinical, características demográficas, medidas ecocardiográficas e patologias da população estudada são apresentados na Tabela 1. Não houve diferença entre os grupos quanto a idade, sexo, hipertensão arterial, DM, tabagismo, DAC e hiperlipidemia. Os parâmetros ecocardiográficos, incluindo dimensão anterior-posterior do átrio esquerdo, diâmetro diastólico e sistólico final do ventrículo esquerdo, fração de ejeção, PVC e presença de CIV, foram semelhantes entre os grupos. O diâmetro da raiz aórtica foi maior nos pacientes com ASA do que nos pacientes do grupo controle (29,2 ± 3,9, 28,6 ± 3,1, respectivamente). O diâmetro da aorta ascendente foi maior em pacientes com ASA em comparação com pacientes sem ASA (44 ± 0,3, 41,5 ± 0,2, ). Regurgitação valvar aórtica (16,1% vs. 11,1%, respectivamente) e regurgitação mitral (39,2% vs. 24,6%, respectivamente) foram mais frequentemente observadas em pacientes com ASA do que em pacientes do grupo controle. Dentre esses 148 pacientes com regurgitação mitral no grupo ASA, 145 pacientes (98%) apresentavam regurgitação mitral leve em gravidade. Além disso, porcentagens de pacientes com AAA (4,5% vs. 1,5%, respectivamente), PFO (6,1% vs. 0,5%, respectivamente) e CIA (2,3% vs. 0,2%, respectivamente) foram significativamente mais elevadas nos pacientes com ASA do que nos pacientes do grupo controle.

Logistic regression analysis revealed that mitral valve regurgitation (OR: 2.05, 95% confidence interval: 1.44–2.92, ) and PFO (OR: 11.62, 95% confidence interval: 2.64–51.02, ) were positively and independently associated with the presence of ASA, as shown in Table 2. AAA tended to be statistically and independently associated with ASA (OR: 2.69, 95% CI : 0.97–7.47, ). Other echocardiographic measurements including left anterior-posterior dimension, left ventricle end diastolic and systolic diameter, aortic root diameter, and pathologies including aortic valve regurgitation, MVP, ASD, and VSD were not associated with ASA.

4. Discussion

Interatrial septum has three components named as septum primum, septum secundum, and atrioventricular canal septum. At different embryological stages during gestation, these three components fuse and form “fossa ovalis,” which allows for the continuous passage of oxygenated placental blood from the right atrium to left portion of the heart. Physiologically, interatrial septum permits this shunt until birth, and after birth, it is closed with the increase in pulmonary blood flow. Entretanto, após o nascimento, pode haver certos locais onde o septo interatrial é defeituoso causando PFO, CIA ou ASA .

P>Embora o primeiro relato de ASA tenha sido publicado em 1934 por Lang e Posselt , ganhou especial interesse desde a demonstração de sua associação com embolia sistêmica em relatos anteriores . Foi definida inicialmente como uma rara anormalidade congênita, mas com o desenvolvimento e uso generalizado do TTE bidimensional, sua determinabilidade aumentou . Sua prevalência variou entre 2 e 3% em estudos ecocardiográficos anteriores com dominância feminina . Entretanto, deve-se observar que a prevalência e a dominância de gênero podem ser afetadas por vários fatores, dependendo da população de pacientes, dos critérios diagnósticos aceitos e da modalidade diagnóstica aplicada. Há vários níveis de corte utilizados em diferentes estudos para os critérios diagnósticos da ASA, variando entre 6 e 15 mm . Em nosso estudo, aplicamos os critérios diagnósticos definidos por Hanley et al. em 1985, que descrevemos brevemente acima. Devido à sua ampla aplicabilidade e acessibilidade, o TTE é aceito como a principal modalidade diagnóstica em pacientes com ASA. Entretanto, foi sugerido que o ETE fosse superior ao exame transtorácico para detecção de anormalidades do septo interatrial, como PFO e ASA. Em nosso estudo, examinamos nossos pacientes com TTE. Não aplicamos o ETE a todos os pacientes. Em caso de suspeita ou medição do tamanho da CIA, realizamos ETE somente em pacientes selecionados.

ASA foi demonstrado estar associado a doenças cardíacas congênitas, incluindo principalmente PFO e CIA , que também são conhecidas por estarem associadas a embolia sistêmica. Além disso, patologias valvulares como PVCV, regurgitação valvar aórtica e mitral e AAA são conhecidas por serem freqüentes nestes pacientes. Cabanes et al. investigaram o papel da ASA em pacientes com AVC parcialmente jovens e descobriram que a ASA e a PFO estão ambas significativamente ligadas ao AVC em comparação aos pacientes do grupo controle. Em seu estudo, eles aplicaram ETE em todos os pacientes. Mügge et al. investigaram os ETE aplicados aos pacientes com AAS, retrospectivamente. Eles demonstraram que os ETE são superiores aos ETE para a detecção da ASA, e que a ASA é um fator de risco para embolia cardiogênica. Além disso, descobriram que as anormalidades mais comuns associadas à ASA são defeitos cardíacos congênitos, especialmente PFO . Em comparação com estudos anteriores, encontramos resultados semelhantes em termos de cardiopatias congênitas e acidente vascular encefálico. A PFO e a CIA foram mais freqüentes em pacientes com ASA; entretanto, apenas a PFO mostrou associação significativa com a ASA na análise de regressão logística. A CIV não foi diferente entre os grupos. Em estudo recentemente publicado por Yetkin et al., incluindo 16570 pacientes encaminhados para TTE, as regurgitações mitral e valvar aórtica foram as patologias mais comuns em pacientes com ASA. Em seu estudo, 39% dos pacientes com ASA tinham regurgitação mitral e 16% dos pacientes tinham regurgitação aórtica. No nosso estudo, as patologias valvulares, incluindo a regurgitação mitral e aórtica, foram significativamente mais frequentes nos doentes com ASA. Além disso, a AAA foi mais frequente nos pacientes com ASA e o diâmetro da raiz aórtica ascendente foi significativamente maior nos pacientes com ASA. Entretanto, na análise de regressão logística, apenas a regurgitação valvar mitral foi significativa e independentemente associada à ASA. Assim, a alta freqüência de regurgitações valvulares e AAA em pacientes com ASA, em comparação com suas contrapartes, está subjacente ao possível papel da patologia do tecido conjuntivo na fisiopatologia da ASA. Consistente com esta hipótese, o aumento da prevalência da ASA foi documentado e discutido em pacientes portadores da doença de Behçet, que é uma vasculite sistêmica envolvendo tecido extracelular semelhante à AAA em relatos anteriores .

Regurgitação valvar mitral desenvolve-se quando os folhetos da valva mitral não cobrem suficientemente o orifício anular mitral ao longo da sístole do VE e, na ausência de parede ventricular esquerda e anormalidade funcional miocárdica, é comumente classificada como regurgitação mitral primária. A regurgitação mitral primária refere-se à função anormal dos folhetos mitrais, comissuras e das próprias cordas. Embora não esteja no escopo deste estudo, leve fraqueza da matriz extracelular da estrutura valvar pode ter resultado em regurgitação mitral devido a alterações na pliabilidade e movimento da cúspide mitral. Dado o fato de que o aumento da pressão arterial correlaciona-se com maior pressão ventricular esquerda, e isto, por sua vez, expõe a valva mitral e a aórtica a maior estresse físico. A exposição a longo prazo à pressão arterial mais alta também pode levar a alterações estruturais e funcionais da valva mitral e aórtica, resultando em regurgitação. Entretanto, taxas semelhantes de hipertensão arterial em pacientes com e sem ASA eliminam o papel da hipertensão arterial como fator contribuinte da regurgitação valvar em nossa população estudada. Além disso, fatores de risco cardiovascular como DM, tabagismo, hiperlipidemia e a própria DAC não diferiram significativamente entre pacientes com e sem ASA. Fatores que podem afetar diretamente diferenças de pressão atrial esquerda ou direita, como frações de ejeção ventricular esquerda e dimensões atriais e ventriculares esquerdas, também foram comparáveis entre os grupos.

MVP tem sido suposto ser outra patologia de acompanhamento da ASA. Foi feita a hipótese de que a ligação entre duas doenças é a doença conectiva do tecido fibroso do coração . Entretanto, não observamos nenhuma diferença em relação à presença de PVC entre os dois grupos. Temos documentado uma prevalência muito baixa de VMB em ambos os grupos de pacientes, o que pode ser explicado por critérios diagnósticos mais rigorosos de VMB . De acordo com nossos achados, Jatav et al. também encontraram um percentual muito baixo de MVP em seus pacientes com ASA . A prevalência ecocardiográfica da PVC diminuiu significativamente nas últimas décadas devido às mudanças nos critérios diagnósticos ecocardiográficos. É difícil fazer uma causalidade definitiva entre a ASA e a doença do tecido conjuntivo à luz deste estudo. Embora a doença do tecido conjuntivo tenha sido definida como critério de exclusão, em relação à coexistência e associação de AAA, ASA e regurgitação mitral que ocorrem devido a mudanças estruturais no tecido conjuntivo, é possível existir uma ligação causal entre a ASA e outros associados através de alterações na estrutura do tecido conjuntivo e não uma doença conjuntiva definitiva em si.

O presente estudo tem algumas limitações. Como todos os pacientes do grupo ASA e do grupo controle foram inscritos no estudo a partir do ambulatório de cardiologia, estes resultados podem não ser generalizados a toda a população. Em segundo lugar, seria melhor se tivéssemos avaliado a ASA com ETE em todos os casos, o que se demonstrou ser superior à ETE. Entretanto, devido ao desenho do estudo, aplicamos ETE somente em pacientes selecionados, quando necessário. Isto poderia ter resultado na subestimação da PFO tanto nos grupos ASA quanto nos grupos controle. Por outro lado, a alta taxa estatisticamente significativa de PFO em comparação aos indivíduos controle ainda valida a associação significativa de PFO com ASA.

Em conclusão, temos demonstrado maior percentual de regurgitações mitral/aórtica, AAA, PFO e CIA em pacientes com ASA em comparação aos pacientes do grupo controle com idade e sexo. Além disso, temos demonstrado que a ASA está significativa e positivamente associada com regurgitação mitral leve e PFO e tende a estar associada com AAA. Outros estudos clínicos e pré-clínicos são justificados para elucidar os associados fisiopatológicos ou contribuintes da ASA.

Dados Disponibilidade

Os dados utilizados para apoiar os achados deste estudo estão disponíveis no autor correspondente mediante solicitação.

Divulgação

Os resultados deste estudo foram apresentados no 34º Congresso Turco de Cardiologia com Participação Internacional.

Conflitos de interesse

Os autores não declararam potenciais conflitos de interesse com respeito à pesquisa, autoria e/ou publicação deste artigo.

Contribuições dos autores

Todos os autores têm contribuições substanciais para a concepção e desenho, ou aquisição de dados, e análise e interpretação dos dados; estiveram envolvidos na elaboração do artigo ou revisando-o criticamente para conteúdo intelectual importante; e deram aprovação final à versão a ser publicada.