Lo que todo clínico debe saber
El acetaminofeno (APAP) en dosis típicas para adultos se considera generalmente seguro para su uso en mujeres embarazadas, por ejemplo, hasta un máximo de unos 3 gramos por 24 horas para un uso a corto plazo, como de 1 a 3 días. Para una duración más larga de la terapia puede ser preferible fomentar una dosis diaria moderadamente más pequeña.
La sobredosis aguda única de gran tamaño es infrecuente en las mujeres embarazadas. El tratamiento de la sobredosis en pacientes embarazadas es similar al tratamiento en pacientes no embarazadas.
La dosis diaria crónica excesiva, superior a 4 gramos por día, en mujeres embarazadas es infrecuente.
El principal efecto adverso / toxicidad de la APAP es la hepatotoxicidad. Después de grandes sobredosis únicas (por ejemplo, superiores a 150mg/kg po), los pacientes pueden ser inicialmente asintomáticos. Los síntomas pueden no aparecer hasta unas 24 horas después de la ingestión y pueden incluir náuseas, vómitos, malestar, palidez y diaforesis. Puede aparecer dolor y/o sensibilidad en el cuadrante superior derecho. La elevación de las pruebas de función pulmonar en suero suele alcanzar su máximo a las 72 horas de la ingestión. Un nivel de APAP en suero a las 4 horas después de la ingestión o más tarde puede compararse con un nomograma para decidir sobre la necesidad de administrar el antídoto N-acetilcisteína (NAC) (los nombres comerciales incluyen Mucomyst po; Acetadote iv).
El feto está en riesgo de hepatotoxicidad pero no se considera que tenga más riesgo en comparación con el riesgo materno. Se recomienda llamar a un centro de intoxicaciones regional, 800-222-1222, para obtener detalles adicionales sobre el manejo. Las mujeres embarazadas con toxicidad por APAP en el primer trimestre tienen un mayor riesgo de aborto espontáneo; en el tercer trimestre hay riesgo de hepatotoxicidad fetal. El inicio precoz de la NAC es importante para disminuir el grado de toxicidad.
Se considera que las mujeres embarazadas con depresión mayor tienen más riesgo de ingestión de fármacos por sobredosis.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
Para realizar el diagnóstico de sobredosis de paracetamol, o bien se dispone de una historia clínica o se sospecha de ingestión. Es importante obtener un nivel sérico de paracetamol a las 4 horas de la hora de la ingestión reportada o más tarde si el paciente se presenta en un momento posterior, incluso hasta 24 horas o más. Obtenga las pruebas de función hepática en suero, incluyendo ALT, AST, bilirrubina, PT y PTT. Dependiendo de los resultados, puede ser necesario repetirlos para evaluar la progresión clínica.
Un nivel de APAP en suero a las 4 horas inferior a 150 mg/L se interpreta generalmente como que no requiere el uso de NAC. Las elevaciones de ALT /AST de más de 3 veces el valor normal superior son consistentes con una hepatotoxicidad temprana o muy leve de APAP; con una hepatotoxicidad grave, ALT /AST puede ser de 10.000 UI/L o más. Un nivel de APAP en suero muy bajo pero con evidencia de hepatotoxicidad puede sugerir una presentación tardía después de la ingestión; en tales casos suele estar indicado el tratamiento con NAC ya que el riesgo fetal y materno de la NAC es bastante bajo.
Hay que considerar otras causas de hepatotoxicidad si la historia y las pruebas de laboratorio no son indicativas de toxicidad por APAP. Puede ser necesario considerar otros fármacos o causas no farmacológicas
Manejo
Obtener la historia. Obtenga el nivel inicial de APAP en suero. Llamar al centro regional de intoxicaciones 800-222-1222. Iniciar NAC si está indicado. Mucomyst oral-dosis inicial 140mg/kg po. Dosis subsiguientes 70mg/kg po q4h durante 72 horas. Considerar ondansetrón iv (Zofran) para las náuseas debidas a la NAC. La NAC puede administrarse por sonda nasogástrica para disminuir las náuseas asociadas al olor a azufre. Alternativamente, puede administrarse NAC iv (Acetadote), 150mg/kg iv durante 60 minutos, luego 50mg/kg durante 4 horas, luego 100mg/kg durante 16 horas.
Complicaciones
Una complicación grave pero muy infrecuente sería la hepatotoxicidad materna grave, incluyendo la insuficiencia hepática que requiere trasplante de hígado.El aborto espontáneo o un parto prematuro en el tercer trimestre con hepatotoxicidad neonatal serían bastante infrecuentes.
Las complicaciones en el manejo son infrecuentes. En raras ocasiones, una infusión demasiado rápida de NAC ha provocado anafilaxia, que se cree que se debe a la alteración de los enlaces disulfuro en las proteínas circulantes
Pronóstico y resultados
En general, el pronóstico es bueno. No se conocen resultados adversos a largo plazo tras la recuperación de ingestas agudas de una sola dosis. La ingesta diaria excesiva y crónica puede suponer un riesgo de anomalías anatómicas fetales (p. ej., anomalías renales) si la exposición se produjo en el primer trimestre.
En general, no se conocen efectos adversos a largo plazo para la madre tras la recuperación de la hepatotoxicidad inducida por APAP.
¿Cuál es la evidencia para el manejo específico y las recomendaciones de tratamiento
McElhatton, PR, Sullivan, FM, Volans, GN. «Sobredosis de paracetamol en el embarazo: análisis de los resultados de 300 casos remitidos al Servicio de Información Teratológica». Reprod Toxicol. vol. 11. 1997. pp. 85-94. (No se han notificado casos de toxicidad materna o fetal si el suero de APAP está por debajo de la línea de tratamiento del nomograma.)
Riggs, BS, Bronstein, AC, Kulig, K, Archer, PG, Rumack, BH. «Sobredosis aguda de paracetamol durante el embarazo». Obstet Gynecol. vol. 74. 1989. pp. 247-53. (No se han notificado casos de toxicidad materna o fetal si se trata con NAC en las 10 horas siguientes a la ingesta.)