Adiós al procedimiento de Hartmann?

En pacientes con diverticulitis perforada y peritonitis, la anastomosis primaria demostró ser superior al procedimiento de Hartmann en cuanto a la supervivencia sin estoma a los 12 meses y la morbilidad global tras la reversión del estoma, según descubrieron investigadores europeos. Tampoco hubo diferencias significativas en la morbilidad y la mortalidad a corto plazo tras el procedimiento índice, informó Daniël PV Lambrichts, del Centro Médico de la Universidad Erasmus de Rotterdam (Países Bajos).

El brazo DIVA del ensayo LADIES (lavado peritoneal laparoscópico o resección para la peritonitis purulenta y procedimiento de Hartmann o resección con anastomosis primaria para la peritonitis purulenta o fecal en la diverticulitis perforada) encontró que la supervivencia libre de estoma a los 12 meses fue significativamente mejor que la de Hartmann para los pacientes a los que se les practicó la anastomosis primaria: 94.6% (IC del 95%: 88,7%-100%) frente a 71,7% (IC del 95%: 60,1%-83,3%), cociente de riesgos 2,79 (IC del 95%: 1,86-4,18, log-rank P<0,0001).

«El ensayo LADIES proporciona un fuerte apoyo a favor de la sigmoidectomía con anastomosis primaria como el tratamiento quirúrgico más adecuado para la diverticulitis con peritonitis purulenta o fecal en pacientes hemodinámicamente estables e inmunocompetentes», escribió el equipo en The Lancet Gastroenterology and Hepatology. «En combinación con las pruebas existentes, estos resultados podrían cambiar fundamentalmente la práctica actual y reducir tanto la carga de los pacientes como la socioeconómica».»

El procedimiento de Hartmann, una resección segmentaria del colon sigmoide con una colostomía final temporal, se desarrolló hace casi un siglo como alternativa a la resección abdominoperineal para los tumores del recto superior, y sigue siendo el procedimiento más común para la diverticulitis aguda, explicaron los autores.

Detalles del estudio

El ensayo multicéntrico, aleatorizado, abierto y de superioridad se llevó a cabo en pacientes de entre 18 y 85 años en ocho hospitales académicos y 34 hospitales docentes de Bélgica, Italia y los Países Bajos. Durante 2010 a 2013, un total de 133 pacientes con enfermedad de Hinchey III (93 pacientes) o enfermedad de Hinchey IV (40 pacientes) fueron asignados uno a uno al procedimiento de Hartmann (68 pacientes) o a la sigmoidectomía con anastomosis primaria, con o sin ileostomía defuncionante (65 pacientes).

Los pacientes estaban bien emparejados en las características basales y se analizaron según un principio de intención de tratar (ITT) modificado. Tras las exclusiones, la población ITT modificada estaba formada por 66 pacientes con Hartmann y 64 con anastomosis.

En 17 de los 64 pacientes asignados a anastomosis primaria (27%), no se construyó ningún estoma. La morbilidad y la mortalidad a corto plazo fueron comparables en los dos grupos. La morbilidad afectó a 29 de 66 pacientes con Hartmann (44%) frente a 25 de 64 pacientes con anastomosis (39%) (P=0,60). Dos (3%) y cuatro (6%) pacientes murieron en los dos grupos, respectivamente (P=0,44).

También se observó una mediana de tiempo hasta la reversión y de estancia postoperatoria significativamente más corta después de la reversión con la anastomosis, informaron los investigadores. No surgieron diferencias significativas en varias medidas de calidad de vida, incluido el nivel EuroQol-5D-3, el Short Form-36v2 y el Índice de Calidad de Vida Gastrointestinal, en puntos temporales de 2 semanas a 12 meses.

Los autores señalaron otras investigaciones aleatorias que informan de resultados favorables similares con la anastomosis primaria. Y un metaanálisis de 2018 de estudios no aleatorizados encontró una disminución de las tasas de morbilidad después de la reversión del estoma para la anastomosis primaria, mientras que en un metaanálisis de 2018 de tres estudios aleatorizados, se encontró que el procedimiento de Hartmann y la anastomosis primaria eran comparables en términos de mortalidad o morbilidad general, con un menor riesgo de absceso intraabdominal después del último procedimiento.

Además, Lambrichts y sus coautores señalaron que la probabilidad de reversión de las colostomías terminales tras el procedimiento de Hartmann es menor (50-60%) que la del cierre de las ileostomías disfuncionales tras la sigmoidectomía con anastomosis primaria (85%), lo que aumenta los costes sanitarios asociados y afecta negativamente a la calidad de vida. Además, la reversión del procedimiento de Hartmann se ha asociado a una elevada mortalidad y morbilidad.

‘Relegar a los libros de historia’

Escribiendo en un comentario relacionado, Sergio A. Acuña, MD, y sus colegas de la Universidad de Toronto, dijeron que el uso rutinario del procedimiento de Hartmann para la diverticulitis perforada debería ser relegado ahora a los libros de historia. «Las guías de práctica clínica para el tratamiento de la diverticulitis perforada deberían actualizarse para incluir recomendaciones más contundentes que establezcan claramente que la anastomosis primaria es el procedimiento de elección para la diverticulitis Hinchey III y Hinchey IV en pacientes estables», escribieron los comentaristas.

Admitieron, sin embargo, que los cirujanos han dudado a la hora de llevar a cabo la anastomosis en el entorno de la contaminación purulenta o fecal y, por lo tanto, la mayoría elige el procedimiento de Hartmann para eliminar las preocupaciones sobre la fuga anastomótica.

Esa indecisión puede explicar los hallazgos de un estudio nacional de 2019 que descubrió que sólo el 7,6% de los pacientes que se someten a una colectomía de urgencia por diverticulitis reciben una anastomosis primaria, mientras que una abrumadora mayoría, el 92,4%, se sigue manejando con el procedimiento de Hartmann.

Las limitaciones del estudio, dijeron Lambrichts y los coautores, incluyen la terminación prematura y la imposibilidad de alcanzar el tamaño de la muestra prevista debido a las bajas tasas de acumulación. Además, el sesgo de selección podría haber estado presente en los participantes antes de la aleatorización debido a las preferencias del cirujano o del paciente.