Aortic stenosis/sclerosis

Routine TTE may underestimate the severity of AS in patients with poor systolic function (weak LV fails to produce elevated gradients despite degree of stenosis); Por lo tanto, se recomienda la ecocardiografía de estrés con dobutamina en estos pacientes. La ETT de vigilancia para los pacientes asintomáticos debe realizarse cada 3-5 años para la EA leve, cada 1-2 años para la EA moderada y cada 6-12 meses para la EA grave. La repetición de la ETT también está indicada en caso de síntomas nuevos o acelerados.

El electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones puede mostrar hipertrofia ventricular izquierda o anomalías de la conducción.

El cateterismo cardíaco se utiliza con menos frecuencia para realizar el diagnóstico, pero la angiografía coronaria suele realizarse para evaluar la EAC concomitante en pacientes de edad avanzada antes de las intervenciones valvulares.

El uso de la resonancia magnética cardiaca (RM) y la tomografía computarizada (TC) ha aumentado, pero estas modalidades aún no se emplean de forma generalizada.

La presencia de una AV bicúspide justifica una evaluación adicional de la raíz aórtica con TC o RM. Se recomienda realizar pruebas anuales si el diámetro de la raíz aórtica o de la aorta ascendente es superior a 40 mm.

F. Pruebas diagnósticas sobreutilizadas o «desaprovechadas» asociadas a este diagnóstico.

Un estudio de 2013 sobre ecocardiografía en un único centro mostró que el 8% se pedía de forma inapropiada al considerar los criterios de uso apropiado. Sólo el 20% cambió el manejo clínico, pero hay cierto debate respecto al uso de esta métrica para determinar el desperdicio.

III. Manejo por defecto.

Terapia médica

Hasta la fecha, no existe ninguna medicación que haya demostrado prevenir o frenar la progresión de la valvulopatía aórtica. El objetivo principal del tratamiento para los pacientes asintomáticos es controlar la progresión de la enfermedad y detectar los síntomas de forma precoz, así como tratar los factores de riesgo cardiovascular, especialmente la hipertensión. Debe evitarse el ejercicio extenuante en los pacientes con valvulopatía aórtica grave.

• Los diuréticos deben evitarse, o utilizarse con precaución cuando sean necesarios para el mantenimiento de la euvolemia en la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), ya que los pacientes con EA grave dependen de la precarga para la estabilidad hemodinámica.

• La digoxina debe reservarse para los pacientes con fibrilación auricular o mala función sistólica del VI.

• Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) se evitan tradicionalmente debido a la preocupación de que la reducción de la poscarga provoque hipotensión en el contexto de una obstrucción fija en el AV. Sin embargo, se recomienda el tratamiento de la hipertensión en pacientes con EA asintomática, y los inhibidores de la ECA pueden ayudar a la remodelación del VI e incluso proporcionar un beneficio para la supervivencia. Los pacientes deben ser vigilados estrechamente.

• No está indicada la profilaxis de la endocarditis en los pacientes con EA.

• Se han estudiado las estatinas, pero no hay pruebas clínicas suficientes que apoyen el uso de agentes hipolipemiantes para frenar la progresión de la esclerosis aórtica calcificada. Sin embargo, la predisposición genética a las LDL elevadas se ha asociado tanto al calcio de la válvula aórtica como a la EA, por lo que es probable que se realicen estudios prospectivos que examinen la prevención de la EA con el uso de estatinas.

• Deben seguirse las directrices estándar para el tratamiento de comorbilidades cardiovasculares como la enfermedad coronaria y la fibrilación auricular, incluido el uso cuidadoso de betabloqueantes y estatinas.

Tratamiento quirúrgico

• La sustitución de la válvula aórtica (RVA) es la única opción de tratamiento eficaz. La tasa de mortalidad quirúrgica de la RVA es del 2-5% y aumenta aún más después de los 70 años, aunque la edad en sí no es una contraindicación para la RVA. Hay dos tipos diferentes de válvulas en uso, las válvulas mecánicas que requieren anticoagulación de por vida y las válvulas bioprotésicas, que evitan la necesidad de anticoagulación pero degeneran más rápidamente y pueden requerir una reintervención.

  Reemplazo AV transcatéter (TAVR):

  La dilatación aórtica percutánea con balón sirve mejor como terapia paliativa en pacientes con EA que no pueden someterse a RVA, secundaria a condiciones comórbidas graves o como puente a la cirugía en pacientes hemodinámicamente inestables.

• Indicaciones de clase 1 para el reemplazo de la válvula aórtica (guías del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón de 2014). Las indicaciones de clase IIa y IIb pueden buscarse en estas guías según corresponda.

  • Pacientes sintomáticos con EA grave.

  • Asia grave y disfunción sistólica del VI (fracción de eyección inferior al 50%).

  • Asia grave sometida a otra cirugía cardíaca (injerto de derivación arterial coronaria, aorta u otras válvulas cardíacas).

  A. Manejo inmediato.

  La EA sintomática debe tratarse con reparación quirúrgica cuando sea posible para mejorar los síntomas y prolongar la vida. Si los pacientes con EA grave se descompensan clínicamente, el tratamiento debe tener como objetivo minimizar el estrés del corazón mientras se mantiene la euvolemia y se tratan los síntomas. Los ejemplos incluyen la corrección de la fiebre, la anemia, la hipoxemia y el tratamiento de las infecciones o los eventos tromboembólicos. La hipotensión en un paciente con EA crítica es una emergencia. Estos pacientes deben ser trasladados a un hospital de atención terciaria inmediatamente y recibir apoyo con agentes inotrópicos.

  B. Consejos de exploración física para guiar el manejo.

  Los pacientes con EA grave pueden no tolerar la fibrilación auricular (FA), que puede causar una descompensación en insuficiencia cardíaca, por lo que los pacientes deben ser monitorizados para detectar la FA.

  C. Tratamiento a largo plazo.

  La tasa media de progresión de la EA es una disminución anual del área de la válvula aórtica de aproximadamente 0,1 cm2 por año. Sin embargo, la tasa de progresión es muy variable y difícil de predecir en pacientes individuales. Por lo tanto, se recomienda un seguimiento regular. La ETT debe realizarse cada 3-5 años en los pacientes con EA leve, cada 1-2 años en la EA moderada y cada 6-12 meses en los pacientes con EA grave.

  Los pacientes asintomáticos con EA significativa en el examen ecocardiográfico deben ser remitidos a un cardiólogo para una evaluación adicional, mientras que los pacientes sintomáticos deben ser remitidos para una evaluación quirúrgica.

  Los recuentos sanguíneos deben comprobarse regularmente en pacientes con EA debido a la mayor prevalencia de angiodisplasia intestinal y coagulopatía adquirida (síndrome de Heyde).

  Los adultos con EA grave asintomática pueden someterse a una cirugía no cardíaca con una cuidadosa monitorización hemodinámica.

  D. Errores comunes y efectos secundarios del tratamiento

  Los betabloqueantes, los antagonistas del calcio y otros medicamentos inotrópicos negativos deben evitarse o utilizarse con precaución en el tratamiento de la angina en pacientes con EA grave. Los diuréticos deben utilizarse con precaución.

  IV. Manejo con comorbilidades

  No hay cambios en el manejo estándar, salvo que la insuficiencia renal debe manejarse de forma agresiva, ya que la enfermedad renal terminal es un factor precipitante de la EA.

  B. Insuficiencia hepática.

  No hay cambios en el tratamiento estándar.

  C. Insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica

  Los inhibidores de la ACE pueden facilitar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca sistólica, pero deben utilizarse con precaución en la EA. Los betabloqueantes y otros medicamentos inotrópicos negativos deben utilizarse con precaución en el tratamiento de la angina en pacientes con EA grave.

  D. Enfermedad arterial coronaria o enfermedad vascular periférica

  Alrededor del 50% de los pacientes con EA y angina tienen una EAC significativa asociada. Por lo tanto, los pacientes con EA moderada o grave (independientemente del estado de los síntomas) que se presentan para un injerto de derivación de la arteria coronaria deben ser considerados para la sustitución de la válvula aórtica concomitante.

  E. Diabetes u otros problemas endocrinos

  La diabetes debe tratarse de forma agresiva, ya que es un factor de riesgo de esclerosis aórtica calcificada.

  F. Enfermedad maligna

  Antes de llevar a cabo una RVA, debe tenerse en cuenta la esperanza de vida del paciente.

  G. Inmunosupresión (VIH, esteroides crónicos, etc).

  No hay que cambiar el tratamiento estándar.

  H. Enfermedad pulmonar primaria (EPOC, asma, enfermedad pulmonar intersticial)

  No hay cambios en el tratamiento estándar, pero una atención preventiva agresiva con un manejo adecuado de la medicación de la enfermedad pulmonar, así como las vacunas contra la gripe y el neumococo pueden ayudar a prevenir la descompensación de la hemodinámica relacionada con la EA.

  I. Problemas gastrointestinales o de nutrición

  Los pacientes de edad avanzada con EA son más propensos a tener angiodisplasia intestinal y, por tanto, mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal.

  J. Problemas hematológicos o de coagulación

  No hay cambios en el tratamiento estándar.

  K. Demencia o enfermedad psiquiátrica/tratamiento

  No hay cambios en el manejo estándar.

  A. Consideraciones de salida durante la hospitalización.

  Los pacientes con EA avanzada son sensibles a los líquidos, con propensión tanto al edema pulmonar por sobrecarga como a la hipoperfusión por hipovolemia. Hay que tomar muy en serio el mareo, el dolor torácico y la disnea, evaluar el ritmo para ver si hay fibrilación auricular y valorar el estado de volumen. Corregir con precaución las alteraciones del estado de volumen.

  B. Duración prevista de la estancia.

  N/A

  C. Cuándo está el paciente listo para el alta?

  El alta debe considerarse una vez que la causa subyacente de la hospitalización como las infecciones, la anemia o la embolia pulmonar esté controlada y el estado de volumen del paciente esté optimizado.

  D. Organización del seguimiento clínico

  N/A

  ¿Cuándo debe organizarse el seguimiento clínico y con quién?

  Los pacientes con SA deben ser monitorizados estrechamente tras la hospitalización y tener un seguimiento en un plazo de 1 a 2 semanas con su médico de atención primaria/cardiólogo.

  ¿Qué pruebas deben realizarse antes del alta para permitir la mejor primera visita a la clínica?

  Un paciente recién diagnosticado de EA debe tener al menos un recuento sanguíneo completo (CBC) de referencia, un panel metabólico básico (BMP), un ECG, una radiografía de tórax y una ETT. Considerar el BNP para el pronóstico. Los pacientes también deben someterse a un estudio para detectar comorbilidades cardiovasculares.

  ¿Qué pruebas deben solicitarse como paciente externo antes de la visita a la clínica o el día de la misma?

  Si los pacientes comienzan a tomar diuréticos o inhibidores de la ECA o se cambian las dosis, hay que comprobar los electrolitos y la función renal.

  E. Consideraciones sobre la colocación.

  N/A

  F. Pronóstico y asesoramiento al paciente.

  No hay datos que apoyen el papel de la terapia médica en la prolongación de la vida de los pacientes con EA. La supervivencia media una vez que se desarrollan los síntomas es muy pobre: 60 meses para la angina, 36 meses para el síncope y 24 meses para la ICC. Los pacientes con EA severa sintomática tienen aproximadamente un 5% de riesgo anual de muerte súbita cardiaca (MSC), pero esto es raro en pacientes asintomáticos.

  Los pacientes deben ser educados sobre la importancia de seguir los pesos diarios y los potenciales efectos deletéreos de la ingesta excesiva de sodio y líquidos. El asesoramiento al paciente y a la familia sobre el curso natural de la enfermedad, las opciones de tratamiento y los cuidados al final de la vida es de suma importancia.

  A. Normas y documentación de los indicadores básicos.

  N/A

  B. Profilaxis adecuada y otras medidas para prevenir el reingreso.

  • Monitorear diariamente el peso y la hinchazón de las piernas – Si aumenta, llamar a un médico de atención primaria

  • Vacunación anual contra la gripe

  • Vacunación contra el neumococo

  VII. ¿Cuál es la evidencia?

  Eveborn, GW, Schirmer, H, Heggelund, G. (Este estudio monocéntrico de Noruega siguió a 3.273 pacientes durante 14 años para documentar la incidencia y el pronóstico de la EA en una población general con la cirugía como opción de tratamiento. Descubrieron que la EA aumenta con la edad y que la mortalidad era la misma en los pacientes con EA asintomática, en los que se les sustituyó la válvula aórtica y en la población general.)

  Kitai, T, Honda, S, Okada, Y. (Este estudio unicéntrico de Japón revisó de forma retrospectiva a 108 pacientes y demostró que aquellos con EA muy grave tienen una menor supervivencia y una menor supervivencia libre de eventos relacionados con la válvula a los 3 años que aquellos con EA grave, incluso cuando son asintomáticos.)

  Mack, MJ, Leon, MB, Smith, CR. «5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomized controlled trial». Lancet. vol. 385. 2015. pp. 2477(Este artículo informa del seguimiento del ECA internacional multicéntrico de TAVR frente a SAVR para pacientes con EA grave y alto riesgo quirúrgico y mostró que la mortalidad por todas las causas a los 5 años es alta en ambos grupos. El riesgo de muerte a los 5 años fue del 62% en el grupo SAVR y del 68% en el grupo TAVR, p=0,76.)

  Smith, JG, Luk, K, Schulz, CA. (Este estudio retrospectivo agrupó datos de asociación de todo el genoma sobre la predisposición genética a un mayor colesterol LDL de varias cohortes con un total de 6.942 pacientes con calcio subclínico en la válvula aórtica y más de 28.000 pacientes con EA y más de 15 años de seguimiento. Descubrieron que la elevación genética de LDL está asociada tanto al calcio de la válvula aórtica como a la EA.)

  Clavel, MA, Malouf, J, Michelena, HI.

  Nadir, MA, Wei, L, Elder, DH. (Estudio de cohortes retrospectivo en Escocia que mezcló una base de datos de más de 110.000 ETT para identificar a 2.117 pacientes con EA y cruzó las referencias de esos pacientes con la base de datos de la población con la información de prescripción y los resultados para mostrar que el uso de IECA o ARA se asoció con una mejor supervivencia por todas las causas, incluso después del análisis de puntuación de propensión.)

  Freeman, RV, Otto, CM. «Espectro de la enfermedad valvular aórtica calcificada: Patogénesis, progresión de la enfermedad y estrategias de tratamiento». Circulation. vol. 111. 2005. pp. 3316-3326. (Este artículo reveló que la estenosis aórtica es un proceso biológico complejo similar a la aterosclerosis con acumulación de partículas lipídicas, inflamación crónica y calcificación activa.)

  Rosenhek, R, Zilberszac, R, Schemper, M. «Natural history of very severe aortic stenosis». Circulation. vol. 121. 2010. pp. 151-156. (Este estudio prospectivo europeo en el que participaron 116 pacientes con EA asintomática, grave y aislada y una mediana de seguimiento de 41 meses mostró que, a pesar de no presentar síntomas, los pacientes con estenosis aórtica muy grave tienen un mayor riesgo de infarto de miocardio, muerte súbita, ICC y rápido deterioro funcional. Este estudio apoyó el papel de la sustitución electiva temprana de la válvula aórtica en pacientes asintomáticos, graves y con estenosis aórtica aislada.)

  Nishimura, RA, Otto, CM, Bonow, RO. (Estas son las directrices actualizadas para el manejo de la EA por el Grupo de Trabajo de Guías de Práctica del ACC/AHA.)

  Cowell, SJ, Newby, De, Prescott, RJ, Bloomfield, P, Reid, J, Northridge, DB, Boon, NA. «Randomized trial of intensive lipid-lowering therapy in calcific aortic stenosis». N Engl J Med. vol. 352. 2005. pp. 2389-2397. (Este ensayo británico doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, con una mediana de seguimiento de 25 meses, demostró que el tratamiento hipolipemiante agresivo (Lipitor) no retrasa la progresión de la EA calcificada.)

  Matulevicius, SA, Rohatgi, A, Das, SR. (Este trabajo sugiere que sólo el 20% de los ETT cambian el manejo clínico, pero más del 90% cumplieron los criterios de uso apropiado. Hubo un 8% de sobreutilización manifiesta y también la posibilidad de que incluso las directrices sean algo conservadoras.)