Asterixis (temblores con aleteo) como resultado de la interacción compleja de psicofármacos

Al editor: La asterixis (temblores de aleteo) es un signo clínico importante. No es patognomónico de ninguna condición, pero da una pista de procesos de enfermedad subyacentes graves. También se sabe que algunos fármacos psicotrópicos causan asterixis, especialmente cuando se usan en combinación. Aquí, informamos sobre un paciente que desarrolló asterixis con una combinación de agentes psicotrópicos: clozapina, valproato sódico y risperidona. La asterixis (temblores de aleteo) es un trastorno motor marcado por lapsos intermitentes de una postura asumida, como resultado de la intermitencia de la contracción sostenida de grupos de músculos. Fue descrita por primera vez por Adams y Foley en 1949; suele manifestarse como un temblor bilateral de aleteo en las articulaciones de la muñeca, metacarpo-falángicas y de la cadera. También puede observarse en la lengua, el pie y cualquier músculo esquelético. A excepción de los músculos faciales, los temblores se producen de forma asíncrona en ambos lados del cuerpo.1 El mecanismo exacto por el que se produce la asterixis sigue siendo desconocido. Una de las principales teorías sugiere una interrupción de la vía postural en la formación reticular rostral y una propiocepción articular anormal. El lapso de la postura se ha denominado «clonus negativo» porque, durante la contracción muscular tónica (es decir, la postura), un breve período de silencio del EMG precede al temblor. En esencia, el paciente se esfuerza por mantener la postura mientras el control postural se desvanece repetidamente.2 Se demuestra mejor extendiendo la mano y dorsiflexionando la mano. Las causas más comunes de asterixis son la encefalopatía hepática, la insuficiencia renal, la encefalopatía metabólica, la toxicidad por CO2 y la enfermedad de Wilson. Algunos fármacos psicotrópicos también se asocian a la asterixis y, la mayoría de las veces, es la combinación de fármacos psicotrópicos la que puede provocar la asterixis. Aquí, informamos sobre un paciente que desarrolló asterixis con una combinación de agentes psicotrópicos: clozapina, valproato sódico y risperidona.

Informe del caso

Una mujer casada de 35 años de edad, de una familia de clase media, informó de alucinaciones auditivas en tercera persona, fenómenos de alienación del pensamiento y delirios extraños durante los últimos 2 meses, y fue diagnosticada de esquizofrenia paranoide. Inicialmente, se le administró un ensayo justo de tabletas de olanzapina de hasta 30 mg/día y tabletas de trifluperazina de hasta 20 mg/día durante 8 semanas cada una, con lo que la mejoría fue escasa. Más tarde, se le empezó a administrar clozapina en comprimidos de 25 mg/día, y se tituló lentamente a 400 mg/día durante un período de 2 meses. La mejoría clínica de los síntomas se notó con esa dosis. Desarrolló un episodio de convulsiones tónico-clónicas generalizadas al mes de comenzar con los comprimidos de clozapina 400 mg/día. La dosis de clozapina se redujo a 200 mg/día. Poco después se realizó un EEG que reveló una anormalidad leve, con ralentización difusa de las ondas, por lo que el neurofísico comenzó a administrarle valproato sódico en comprimidos de 1.000 mg/día. Como los síntomas psicóticos empeoraron al cabo de un mes, se empezó a administrar simultáneamente risperidona en comprimidos de 4 mg/día como agente potenciador. A las 2 semanas de comenzar el fármaco, desarrolló asterixis, con caída de objetos, que aumentó gradualmente en intensidad, independientemente del estímulo emocional. La exploración física general y los exámenes sistémicos no revelaron ninguna anomalía. Las investigaciones de la función hepática, renal y de los electrolitos séricos estaban dentro de los límites normales. El TAC cerebral no reveló ninguna anomalía. Tres meses más tarde, se repitió el EEG y no mostró ninguna anomalía, y se redujo el valproato sódico. Simultáneamente, se redujo la risperidona, en vista de la asterixis. Más tarde, como la paciente presentaba un empeoramiento de los síntomas psicóticos, se reintrodujo la risperidona 4 mg/día sola, junto con comprimidos de clozapina 200 mg/día. Esta vez, no se observó asterixis, incluso después de 6 semanas de observación. A partir del caso anterior, está claro que la asterixis se produjo sólo cuando el paciente tomaba los tres fármacos: clozapina, valproato sódico y risperidona.

Discusión

Hay informes que indican que la asterixis es una complicación de la clozapina, especialmente cuando se utiliza en combinación con otros medicamentos psicotrópicos, como el litio y la carbamazepina. Un estudio sobre 10 pacientes, la mayoría con trastornos del espectro afectivo que estaban siendo tratados con una terapia combinada en la que los fármacos más utilizados eran la clozapina (ocho casos), el litio (siete casos) y la carbamazepina (siete casos); pero no había ni trastornos metabólicos ni lesiones cerebrales estructurales que pudieran explicar la aparición de asterixis. Las dosis eran moderadas y los niveles séricos estaban dentro de los límites terapéuticos en la mayoría de los casos. El síntoma parecía haber sido causado por una interacción de fármacos, más que por un único agente.3 Se observó un informe similar de asterixis con la combinación de litio, clozapina y zuclopentixol.4 La asterixis ocurre raramente con el valproato sódico. El informe de un estudio sobre dos pacientes con asterixis que tomaban valproato sódico tenía niveles séricos dentro del rango terapéutico. Ninguno de los dos pacientes tenía evidencia clínica o de laboratorio de hepatotoxicidad. La asterixis parece deberse a un efecto central del fármaco no relacionado con la hepatotoxicidad o la sedación.5 El efecto secundario más común del valproato sódico es el temblor relacionado con la dosis, que se produce hasta en una cuarta parte de los pacientes tratados de forma crónica. Con menos frecuencia, se ha informado de asterixis, corea, pérdida de audición neurosensorial y encefalopatía.6 Desarkar et al.7 describieron un caso de cataplexia con una combinación de clozapina y valproato. En respuesta a este caso, Butler et al.8 argumentaron que podría tratarse de una mioclonía negativa, más que de cataplexia. La cataplexia es específica de la narcolepsia y se caracteriza por una caída repentina del tono muscular, desencadenada por factores emocionales. La asterixis es también una explicación potencial para el paciente de Desarkar et al., cuyo valproato, solo o en combinación con la clozapina, podría haber contribuido a una sutil encefalopatía tóxico-metabólica.8 En nuestro caso, la asterixis no se observó cuando se utilizó la clozapina sola, incluso a 400 mg/día. Apareció a las 2 semanas de iniciar el tratamiento con risperidona (4 mg/día), con una combinación de clozapina 200 mg/día y valproato sódico 1.000 mg/día. No se observó asterixis cuando se reinició el tratamiento con risperidona sola en la misma dosis debido al empeoramiento de los síntomas psicóticos. En ausencia de anormalidades metabólicas identificables y de anormalidades estructurales en el cerebro, es probable que haya habido alguna otra interacción farmacológica desconocida por la cual se podría haber causado la asterixis. Esta observación está en consonancia con informes anteriores que indican que las combinaciones de fármacos psicotrópicos y clozapina están frecuentemente implicadas en la etiología de la asterixis. La asterixis es un signo clínico importante y un indicio inestimable de procesos patológicos subyacentes graves. No es patognomónico de ninguna enfermedad y, por lo tanto, debe considerarse una lista de posibles diagnósticos diferenciales adaptados a la presentación clínica del paciente. El tratamiento de la asterixis es el tratamiento de la enfermedad subyacente. La asterixis es un marcador pronóstico de la gravedad de la enfermedad subyacente en algunas afecciones, por lo que debe buscarse meticulosamente su causa. La detección precoz de la asterixis puede ayudar a iniciar un tratamiento eficaz que puede ayudar a evitar complicaciones en estos pacientes.9 En conclusión, es necesario observar cuidadosamente a los pacientes que reciben combinaciones de agentes psicotrópicos. La combinación de clozapina, valproato sódico y risperidona puede causar asterixis en raras ocasiones debido a una compleja interacción farmacológica desconocida.