Avoid overtreatment of patellofemoral chondrosis/arthrosis in the athlete

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La condrosis/artrosis patelofemoral es extremadamente frecuente. A menudo es un hallazgo incidental y se ha reportado en casi el 50% de las resonancias magnéticas en jugadores asintomáticos de la Asociación Nacional de Baloncesto.

El cartílago articular es aneural y la mayor parte del dolor se origina en los tejidos blandos. El cirujano ortopédico tratante debe tener cuidado al atribuir el dolor anterior de la rodilla de un paciente a la presencia de una lesión del cartílago articular patelofemoral. A menudo, son hallazgos incidentales y es imperativo buscar otras causas. La mayoría de los dolores patelofemorales desaparecen si se tratan de forma conservadora a pesar de la presencia de una lesión significativa del cartílago articular. Siempre hay que mirar de cerca los tejidos blandos como fuente de dolor.

Etiología

La etiología de las lesiones del cartílago articular suele ser secundaria a una mala alineación, inestabilidad o traumatismo. Sin embargo, en los Estados Unidos, es más comúnmente secundaria a la sobrecarga de la obesidad exógena y al aumento del índice de masa corporal, que se ha demostrado que aumenta la incidencia de la enfermedad articular degenerativa patelofemoral. La intervención quirúrgica debe considerarse sólo cuando se hayan descartado cuidadosamente otras causas y hayan fracasado todos los esfuerzos de rehabilitación.

Anthony A. Schepsis

Si la etiología primaria es la mala alineación o la inestabilidad, a menos que la lesión sea una gran lesión traumática de espesor total o esté asociada a la pérdida de hueso, entonces generalmente es mejor tratar sólo la etiología primaria y realizar un simple desbridamiento de la lesión. Más del 90% de los pacientes con antecedentes de luxación rotuliana traumática tendrán una lesión condral importante en la faceta medial de la rótula.

De la misma manera, en los pacientes con mala alineación que requieren una osteotomía del tubérculo tibial, generalmente no es necesario un procedimiento de restauración del cartílago como procedimiento primario, a menos que la lesión sea grande, de grosor completo, esté asociada a una pérdida ósea o sea muy sintomática y se encuentre en una ubicación geográfica a la que no es probable que ayude un procedimiento de realineación/descarga.

Restauración del cartílago

Algunos pacientes requerirán la restauración del cartílago – en muchos casos en asociación con un procedimiento de realineación/descarga – y más comúnmente la anteromedialización del tubérculo tibial. En general se acepta que la condroplastia como procedimiento aislado tiene un beneficio limitado. Yo suelo presentarla al paciente como una artroscopia diagnóstica o de «estadificación», que puede tener algún beneficio terapéutico. Debido al grosor del cartílago articular, la microfractura tiene un mal historial en la rótula y funciona mejor en la tróclea. Sin embargo, la microfractura es a veces un procedimiento razonable de primera línea en asociación con un programa de rehabilitación cuidadosamente construido.

Los procedimientos de restauración del cartílago se dividen en dos categorías principales: terapias basadas en células y procedimientos de transferencia osteocondral (ya sea autoinjerto o aloinjerto fresco). La terapia basada en células más común y más utilizada es la implantación de condrocitos autólogos. Mi experiencia ha sido mejor con su uso en la tróclea, especialmente en las lesiones de espesor total que atraviesan el surco más que la rótula, porque el espesor del cartílago articular es difícil de reproducir. Sin embargo, hay muchos cirujanos ortopédicos que han obtenido buenos resultados con este procedimiento en la rótula, normalmente en combinación con una osteotomía de realineación/descarga. Varios cirujanos han tenido éxito a corto plazo con la implantación de condrocitos juveniles, sin embargo, faltan resultados a largo plazo y estudios comparativos prospectivos.

Para los defectos traumáticos de espesor total secundarios a una fractura osteocondral previa o a una osteocondritis disecante de la rótula, mi preferencia es la implantación a presión de un tapón osteocondral fresco de una rótula donante, de anchura, longitud y configuración similares (tipo Wiberg) a la del receptor. Esto reproduce el grosor del cartílago articular de la rótula en mis manos mejor que las terapias basadas en células. También prefiero esto en el lado troclear para las lesiones de espesor total, a menos que el defecto cruce el surco, en cuyo caso utilizaré una terapia basada en células.

El sistema de transferencia autóloga osteocondral (OATS) nunca ha tenido mucho sentido para mí. El OATS transfiere tapones de la superficie relativa que no soporta peso de la tróclea a la rótula, con un desajuste importante del grosor del cartílago articular, así como la transferencia en el mismo compartimento sintomático.

La artroplastia patelofemoral en el atleta de edad avanzada para la artritis patelofemoral en fase terminal ha hecho resurgir en los últimos años, probablemente con mejores resultados generales debido a una mejor tecnología y una mejor comprensión de la biomecánica. Los mismos principios de realineación y estabilización adecuados deben seguirse también para estos procedimientos.

Resumen

Las lesiones significativas del cartílago articular en la articulación patelofemoral son comunes. Si las lesiones son una causa de los síntomas, a menudo responden bien al desbridamiento simple en asociación con el tratamiento de la etiología primaria cuando está presente. Do not rush into a major cartilage restoration procedure as a primary procedure unless it is deemed absolutely necessary or if the lesion is large, full thickness or associated with bone loss.

• Anthony A. Schepsis, MD, is in practice at Coastal Orthopedics in Beverly, Mass. and is a professor of orthopedic surgery at Boston University Medical Center. He can be reached at [email protected].
• Disclosure: Schepsis has been a paid consultant and lecturer for Smith & Nephew, De-Puy Mitek and Arthrosurface.