Azúcar y enfermedades cardiovasculares

El objetivo de este informe es revisar los efectos del azúcar en la dieta sobre la salud, haciendo hincapié en las enfermedades cardiovasculares (ECV) y sus factores de riesgo. Aunque no existen ensayos dietéticos que relacionen el consumo de azúcar y las ECV, hay varias razones por las que se debería limitar el consumo de azúcar.

Definiciones

Hay muchos términos, a veces confusos, que se utilizan en la literatura. Los carbohidratos simples (azúcar) se refieren a los mono y disacáridos; los carbohidratos complejos se refieren a los polisacáridos como el almidón. Los disacáridos más comunes son la sacarosa (glucosa+fructosa), presente en la caña de azúcar, la remolacha azucarera, la miel y el jarabe de maíz; la lactosa (glucosa+galactosa), presente en los productos lácteos; y la maltosa (glucosa+glucosa), procedente de la malta. El monosacárido natural más común es la fructosa (presente en frutas y verduras). El término dextrosa se utiliza para referirse a la glucosa. El azúcar intrínseco o de origen natural se refiere al azúcar que es un constituyente integral de la fruta entera, las verduras y los productos lácteos; el azúcar extrínseco o añadido se refiere a la sacarosa u otros azúcares refinados presentes en los refrescos e incorporados a los alimentos, las bebidas de frutas y otras bebidas.

El consumo de azúcar en los Estados Unidos

El azúcar añadido no era un componente significativo de la dieta humana hasta la llegada de los métodos modernos de procesamiento de alimentos. Desde entonces, la ingesta de azúcar ha aumentado de forma constante. La media de utilización de azúcar per cápita en EE.UU., según los datos de desaparición de alimentos, era de 55 kg (120 lb) al año en 1970, y alcanzó los 68 kg (150 lb) al año en 1995 (casi 0,5 lb al día).1 La ingesta de azúcar (hidratos de carbono simples) supone una media del 25% de la ingesta energética total. Los datos de la Encuesta Continua sobre la Ingesta de Alimentos por parte de los Individuos de 1989 a 1991 indican que los refrescos y los azúcares añadidos en la mesa (por ejemplo, el azúcar/los jarabes y las mermeladas) son 2 de las 4 principales fuentes de hidratos de carbono para los adultos de EE.UU.2

Azúcar y cardiopatía coronaria

Yudkin y sus colegas en los años 603 y 704 descubrieron que una mayor ingesta de azúcar se asociaba con un aumento de la ECV tanto en comparaciones dentro de un mismo país como entre países. Algunos estudios recientes han examinado la relación entre el consumo de azúcar y la cardiopatía coronaria. El Iowa Women’s Health Study5 no mostró ninguna relación entre la ingesta de dulces o postres y el riesgo de cardiopatía isquémica en 34.492 mujeres controladas durante 9 años. Sin embargo, no se tuvieron en cuenta algunas fuentes importantes de azúcar, como los refrescos. El Scottish Heart Health Study6 de 10 359 hombres y mujeres descubrió que ni los azúcares extrínsecos ni los intrínsecos eran correlatos independientes significativos de la cardiopatía isquémica prevalente tras el ajuste por otros factores de riesgo importantes, pero los datos no se ajustaron por otras variables dietéticas. Un informe reciente del Nurses’ Health Study mostró que las mujeres que consumían dietas con una alta carga glucémica* (mayores excursiones de glucosa en sangre asociadas a la ingesta de dulces o almidones y dulces altamente procesados) tenían un mayor riesgo de cardiopatía coronaria, y las que se encontraban en el quintil más alto tenían un riesgo >2 veces mayor durante 10 años de seguimiento.7 Los hidratos de carbono simples por sí solos también fueron predictivos, pero no alcanzaron significación estadística. Este análisis controló la ingesta total de energía y otros factores de riesgo dietéticos y no dietéticos importantes.

Azúcar en la dieta y lipoproteínas plasmáticas

Varios estudios relacionan el azúcar en la dieta con cambios adversos en las lipoproteínas. Varios estudios han mostrado una asociación inversa entre la sacarosa en la dieta y el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL).8,9 Los datos del estudio Coronary Artery Risk Development In young Adults (CARDIA) muestran una asociación inversa consistente entre el aumento de la ingesta de sacarosa en la dieta y las concentraciones de colesterol HDL, tanto en análisis transversales como longitudinales en negros y blancos, tanto en hombres como en mujeres, y después de ajustar por otras covariables.10

Una dieta rica en sacarosa (es decir, >20% de la energía) se asocia con una elevación de las concentraciones plasmáticas de triglicéridos.11,12 Este aumento se debe tanto a un aumento de la secreción hepática como a un deterioro de la eliminación de las lipoproteínas de muy baja densidad. Sin embargo, la respuesta de los triglicéridos al azúcar en la dieta puede variar según la cantidad de azúcar y la presencia de otros nutrientes.12

Azúcar en la dieta, resistencia a la insulina y diabetes

Pocos estudios epidemiológicos han examinado directamente la relación entre la ingesta de azúcar y la incidencia de diabetes. En general, los datos prospectivos no muestran ninguna asociación y, de hecho, varios estudios dietéticos muestran una asociación inversa entre la ingesta total de carbohidratos y la incidencia de diabetes13.-15 Esta observación, sin embargo, está confundida porque las dietas más bajas en carbohidratos son más altas en grasas (la ingesta elevada de grasas predice el riesgo de diabetes debido al aumento de la obesidad).16 Por otro lado, dos estudios de cohortes prospectivos recientes han informado de datos de consumo de frecuencia de alimentos que mostraron que un historial de consumo de alimentos con una alta carga glucémica predice el desarrollo de diabetes tipo 2 en mujeres17 y hombres.18

Ningún estudio epidemiológico ha examinado los efectos del azúcar en la dieta sobre la resistencia a la insulina. Varios estudios clínicos han demostrado que la alteración de la proporción de hidratos de carbono en la dieta durante un máximo de 4 meses en humanos no influye en la resistencia a la insulina,19 pero no se examinaron los efectos de variar el contenido de azúcar per se.

Se cree ampliamente que los individuos con diabetes deben evitar el azúcar para mantener el control glucémico. Sin embargo, existe un debate considerable sobre si las dietas con alto contenido de azúcar tienen efectos adversos sobre el control de la glucosa en los individuos diabéticos. Varios estudios que evaluaron los efectos de comidas únicas que contenían entre el 12% y el 25% de las calorías en forma de sacarosa no encontraron efectos adversos de la sacarosa en la glicemia media.20,21 Algunos estudios a largo plazo de hasta varios meses de duración mostraron que proporcionar hasta el 38% de las calorías en forma de sacarosa no tenía ningún efecto en el control medio de la glucosa.22-24 Los individuos diabéticos, sin embargo, pueden experimentar fluctuaciones en los niveles de glucosa en sangre con una dieta habitual rica en dulces concentrados, especialmente si cometen errores con respecto a la cantidad de carbohidratos que consumen.

Dieta y productos finales de glicación avanzada

Los productos finales de glicación avanzada (AGE) se forman cuando el azúcar se une de forma no enzimática a las proteínas, induciendo la reticulación de las proteínas glicadas. Los AGE se forman a temperatura ambiente, pero el calentamiento acelera su formación; por lo tanto, todos los alimentos cocinados contienen AGE (anteriormente denominados pigmentos de pardeamiento de Maillard). Los AGE dietéticos reaccionan con las proteínas de los tejidos para formar sustancias que reducen la elasticidad de los tejidos e impiden la función celular. Los AGE se han identificado como un mecanismo patogénico en la nefropatía diabética25 y en las complicaciones vasculares.26 Aproximadamente el 10% de los AGE ingeridos entran en la circulación, pero sólo un tercio se excreta en los tres días siguientes a la ingesta.25 La diabetes se asocia con una alteración de la excreción de AGE. En un estudio, el aclaramiento urinario de los AGE derivados de la dieta fue del 5% en los individuos diabéticos, en comparación con el 30% en el grupo de control.27 Por lo tanto, se justifica la precaución con respecto a los posibles efectos de una ingesta elevada de azúcar en la formación de AGE y el aumento del riesgo de nefropatía.27 Se necesitan investigaciones adicionales para determinar si la limitación de la ingesta de azúcar en los alimentos que contienen proteínas y grasas reduce los niveles circulantes de AGE y el riesgo de nefropatía.

Azúcar en la dieta y sobrepeso/obesidad

Debido a que la obesidad ha surgido como un importante problema de salud en los Estados Unidos28 y como una causa definitiva de morbilidad y mortalidad cardiovascular,29 es importante considerar el impacto potencial del azúcar en la dieta sobre el aumento de peso. En los estudios sobre el metabolismo en humanos, la sustitución de grasas o proteínas por sacarosa u otros hidratos de carbono en dietas isocalóricas no tiene ningún efecto sobre el peso ni sobre los cambios en el gasto energético.30 Algunos estudios muestran que el índice de masa corporal se correlaciona de forma inversa con el consumo de azúcar31; sin embargo, esta observación se confunde porque la grasa en la dieta se correlaciona con la obesidad,32 y las dietas con alto contenido en grasa son más bajas en hidratos de carbono totales y simples. Las dietas bajas en azúcar se han asociado a la pérdida de peso en algunos estudios dietéticos ad libitum33 , quizás como resultado de un menor consumo total de calorías. Otra relación entre el azúcar y la obesidad proviene de los estudios sobre las preferencias alimentarias, que informan de que los alimentos con alto contenido en azúcar son elecciones comunes de los individuos obesos.34 Para perder peso, las personas obesas necesitan limitar la ingesta de calorías; por lo tanto, limitar el consumo de alimentos con alto contenido en azúcar (la mayoría de los cuales tienen una alta densidad energética) puede ser una estrategia para la reducción de peso.

Azúcar y otros problemas de salud

Hay varios estudios que relacionan el consumo de azúcar con la hipertensión en animales.35 En humanos, hay un informe que indica que la ingesta elevada de azúcar en la dieta aumenta el riesgo de cardiopatía coronaria en individuos diabéticos que utilizan diuréticos.36

La ingesta de azúcar puede aumentar las reservas de combustible de hidratos de carbono y el rendimiento físico.30 Sin embargo, esta mejora sólo se produce a intensidades de ejercicio y niveles de actividad física asociados a un rendimiento de resistencia de al menos 30 minutos de duración. La glucosa en sangre y el glucógeno hepático y muscular proporcionan los combustibles predominantes para la contracción muscular. Cuando estas sustancias alcanzan cantidades críticamente bajas, puede producirse la fatiga y el consumo de azúcar puede devolver rápidamente los niveles de glucosa en sangre a la normalidad. Para la mayoría de las actividades de intensidad baja a moderada, como caminar o las tareas domésticas, el consumo de azúcar no influye en el rendimiento.

Otra importante área de interés ha sido la relación entre el azúcar en la dieta y el comportamiento y la función cognitiva. La creencia en una relación entre el azúcar y la hiperactividad se basaba en dos hipótesis. La primera era una posible respuesta alérgica; la segunda, que los niños hiperactivos podrían experimentar una hipoglucemia reactiva funcional. Ninguna de estas hipótesis ha sido probada, y un meta-análisis de 16 ensayos aleatorios en niños hiperactivos mostró que la disminución del contenido de azúcar en la dieta no produjo ninguna mejora en el grado de hiperactividad.37

Por otro lado, el azúcar es un factor de riesgo bien establecido para la caries dental.38-40 Esta observación se basa en estudios de cohortes a corto plazo y en comparaciones de las tasas de caries dental en países con grandes variaciones en el consumo de azúcar,38 aunque se carece de resultados de investigación en relación con el consumo de azúcar y la enfermedad periodontal.41

Dietas con alto contenido de azúcar y adecuación nutricional

Las dietas con alto contenido de azúcar pueden afectar negativamente a la adecuación nutricional. Los alimentos con alto contenido en azúcar extrínseco incluyen los refrescos, los dulces, la bollería y los cereales con alto contenido en azúcar (Tabla 1). Los alimentos manufacturados sin grasa suelen tener un alto contenido calórico debido a la inclusión de altas cantidades de azúcar. Las directrices dietéticas de la Asociación Americana del Corazón hacen hincapié en el consumo de frutas, verduras, cereales e hidratos de carbono complejos para que las necesidades nutricionales de vitaminas y minerales se cubran con alimentos integrales en lugar de con alimentos complementados con vitaminas. Los alimentos con alto contenido en azúcares desplazan a los alimentos integrales (p. ej., los refrescos desplazan el consumo de leche y zumos en los niños) y contribuyen a las deficiencias nutricionales, añadiendo calorías vacías que pocos estadounidenses necesitan42 (Tabla 2). Algunos estudios que han evaluado la adecuación nutricional de las dietas con alto contenido en azúcar no muestran necesariamente diferencias en la ingesta de vitaminas y minerales1 debido a la suplementación de estos alimentos con vitaminas y minerales en lugar de la ingesta preferente de estos elementos a través de la dieta. Entre los niños del Estudio del Corazón de Bogalusa43, se asoció una disminución lineal de la ingesta de muchos nutrientes esenciales con el aumento de la ingesta total de azúcar.

The Role of Dietary Fructose, Sorbitol, and Mannitol

Sugars such as fructose (monosaccharide), sorbitol, and mannitol (sugar alcohols) are used to replace sucrose in food products and may lower the postprandial rise in glucose. En la década de 1970, el jarabe de alta fructosa fabricado a partir del almidón comenzó a utilizarse como sustituto de la sacarosa en bebidas y productos de panadería.44 El sorbitol y el manitol se utilizan en una variedad de productos alimentarios «sin azúcar» porque tienen menos calorías por gramo que la sacarosa o la fructosa; en el hígado se convierten fácilmente en fructosa.45 La fructosa evita el paso regulador de la fosfofructocinasa de la glucólisis, en el que la glucosa puede convertirse en glucógeno en lugar de entrar en la vía glucolítica. Como resultado, la fructosa aumenta la producción hepática de piruvato y ácido láctico, activa la piruvato deshidrogenasa y cambia el equilibrio de la oxidación a la esterificación de los ácidos grasos, lo que puede aumentar la síntesis de lipoproteínas de muy baja densidad. En estudios de alimentación, la fructosa ha tenido efectos inconsistentes sobre los niveles de triglicéridos en plasma, lo que puede estar relacionado con factores como la cantidad de fructosa consumida, el equilibrio energético y los niveles basales de triglicéridos, insulina y glucosa.46 El aumento postprandial de los niveles de triglicéridos tras la ingesta de grasas puede verse incrementado con la adición de fructosa a una comida de prueba.47 Sin embargo, un estudio en individuos con diabetes de tipo 2 mostró una falta de variación significativa en las respuestas de la glucosa, los lípidos y la insulina a tres períodos de alimentación isocalórica de 28 días cuando el 20% de las calorías eran fructosa, sacarosa o almidón.48 Para la mayoría de los individuos, el consumo de fructosa, ya sea libre o en forma de sacarosa, no tiene efectos beneficiosos ni adversos.

Resumen y conclusión

Al igual que con la mayoría de los demás componentes de la dieta, no se dispone de datos de ensayos a largo plazo que relacionen el consumo de azúcar con el desarrollo de eventos de ECV. Los estudios de cohortes longitudinales que relacionan el consumo de azúcar con la ECV son equívocos debido a los numerosos factores de confusión potenciales que no pueden controlarse adecuadamente en los análisis. Los estudios a corto plazo muestran efectos adversos constantes del consumo de azúcar en los niveles de HDL y triglicéridos, lo que podría acelerar la aterosclerosis. El consumo elevado de azúcar puede empeorar el control de la diabetes, y la combinación de azúcar con proteínas y grasas favorece la formación de AGE en la dieta, lo que puede ser especialmente perjudicial para los diabéticos. Aunque el aumento de la cantidad de azúcar en una dieta isocalórica no provoca directamente cambios en el gasto energético o el aumento de peso en estudios de alimentación controlados, los alimentos con alto contenido en azúcar, que son dulces y densos en calorías, pueden aumentar el consumo de calorías y provocar un aumento de peso. Además, la sustitución de alimentos integrales por alimentos con alto contenido en azúcar compromete la consecución de una ingesta adecuada de vitaminas y minerales procedentes de fuentes alimentarias integrales.

A falta de pruebas definitivas, las recomendaciones deben basarse en el criterio profesional. No hay datos que sugieran que la ingesta de azúcar per se sea ventajosa, y algunos datos sugieren que puede ser perjudicial. Los estudios anteriores, en su conjunto, indican que debe evitarse el consumo elevado de azúcar. El azúcar no tiene ningún valor nutricional más que el de aportar calorías. Para mejorar la densidad general de nutrientes de la dieta y ayudar a reducir la ingesta de calorías en exceso, las personas deben asegurarse de que los alimentos con alto contenido de azúcar añadido no están desplazando a los alimentos con nutrientes esenciales ni aumentando la ingesta de calorías.