La diabetes tipo 2 es cada vez más frecuente y está estrechamente relacionada con la inactividad física y la obesidad. Se asocia a la agrupación de factores de riesgo coronario y el 60-80% de los casos tienen hipertensión. La primera acción terapéutica es el ajuste adecuado del estilo de vida. Las terapias antihipertensivas, como los diuréticos, los inhibidores de la ECA y los antagonistas del calcio, han sido eficaces para reducir los eventos cardiovasculares en la diabetes de tipo 2, aunque los antagonistas del calcio pueden ser menos eficaces que las terapias más antiguas y los inhibidores de la ECA en la reducción del riesgo de infarto e insuficiencia cardíaca (pero posiblemente sean más eficaces en la reducción de los accidentes cerebrovasculares). Los betabloqueantes (BB) tienen una mala imagen como terapia potencial debido a los aparentes efectos adversos sobre puntos finales sustitutos como la resistencia a la insulina. Sin embargo, grandes ensayos controlados han demostrado que los BB son muy eficaces para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y de muerte en pacientes con diabetes tras un infarto de miocardio. El estudio UKPDS en diabéticos de tipo 2 con hipertensión demostró que los betabloqueantes de primera línea son al menos tan eficaces como la inhibición de la ECA en la prevención de todos los puntos finales primarios macro y microvasculares. El ingrediente activo parece ser el bloqueo beta-1, que actúa no sólo para reducir la presión arterial, sino también para prevenir la muerte súbita y los daños cardiovasculares derivados de la estimulación beta-1 crónica asociada a la actividad elevada de la noradrenalina. En cambio, en el estudio LIFE, el atenolol fue menos eficaz que el antagonista de los receptores de la angiotensina, el losartán, para reducir los episodios cardiovasculares y la mortalidad por todas las causas en hipertensos principalmente de edad avanzada con diabetes. Así pues, los mejores resultados de los betabloqueantes en cuanto a la reducción de las variables de valoración cardiovasculares duras se producen en los estudios sobre hipertensión (incluido el estudio UKPDS) en los que participan pacientes más jóvenes/de mediana edad (es decir, de menos de 60-65 años), con una actividad simpática relativamente elevada, arterias relativamente complacientes/elásticas (presión de pulso estrecha) y receptores beta-1 que funcionan normalmente. En los pacientes hipertensos de edad avanzada, los betabloqueantes pueden administrarse como tratamiento de segunda línea junto con una dosis baja de diuréticos (pero posiblemente como agente de primera línea en hipertensos de edad avanzada con infarto de miocardio previo). Así pues, una atención inadecuada a los criterios de valoración sustitutivos puede conducir a hábitos de prescripción erróneos. Los betabloqueantes, que en la actualidad se prescriben muy poco, deberían considerarse una opción terapéutica de primera línea para todos los diabéticos con cardiopatía isquémica o para los diabéticos más jóvenes o de mediana edad con hipertensión (pero prescritos junto con un tratamiento diurético de baja dosis en los ancianos). El ingrediente activo para la protección cardiovascular parece ser el bloqueo beta-1; la eficacia óptima en la reducción de la presión arterial y la seguridad, por ejemplo, la reducción del riesgo de broncoconstricción, se consigue eligiendo un agente con alta selectividad beta-1.