¿Ha notado cuántas personas reciben una bota para tratar las fracturas de estrés? Si has tenido que usar una sabrás que son bastante incómodas (¡¡por no decir que son caras!!). Tal vez no hayas tenido la experiencia divertida de una bota, sino que te han puesto un escúter de rodilla o muletas – ¡todavía no es muy divertido! Entonces, ¿es siempre necesario este enfoque de la fractura de estrés? ¿Está esta rutina respaldada por la investigación? He escrito en el blog sobre las fracturas por estrés anteriormente (partes 1 & 2), pero algunos pacientes recientes y un buen post en las redes sociales del investigador Dr. Rich Willy me animaron a ampliar un poco!
Inmovilización y fracturas por estrés:
En muchos aspectos de la vida hay un continuo de opciones para llegar a una solución. Algunas pueden ser las mejores, otras pueden ser las peores y otras están en el medio. Este es ciertamente el caso de la atención médica, y creo que lo vemos con la prescripción de botas y las fracturas por estrés; la gente mejora con ellas, pero salir de la bota y volver a todas las actividades no es sencillo y puede no ser el proceso más eficiente. A menudo se prescribe una bota durante seis semanas (¿realmente se necesita tanto tiempo?) y se dan pocas orientaciones y parámetros sobre lo que hay que hacer cuando se quita la bota. Así que veo a personas que se quitan la bota antes de tiempo porque les resulta incómoda y no creen que la necesiten (y en el proceso pierden la confianza en su proveedor). También veo a muchos atletas que han seguido la ley al pie de la letra (preocupados de que no seguir los consejos ponga en peligro su temporada), pero luego salen de la bota como un murciélago. Han mantenido su resistencia con la natación o el ciclismo, por lo que una carrera fácil de tres o cuatro kilómetros es muy razonable. Como los tejidos han estado descargados durante tanto tiempo, han desarrollado debilidad y han perdido tolerancia, lo que significa que son menos capaces de soportar la carga y acaban reventando (ya sea el problema original o algo más). A veces, esto es lo suficientemente importante como para que el médico les vuelva a poner la bota (no necesariamente con una mejor lógica u orientación) y terminan en un horrible círculo vicioso. Un gran ejemplo de la investigación sobre por qué podría haber recurrencia al salir de la bota es que una diferencia de 1 cm en la circunferencia de la pantorrilla (circunferencia) conduce a un aumento del 400% en la fractura de estrés de la tibia!1 Por supuesto, esto no siempre sucede! Algunas personas salen bastante bien de la bota con una vuelta gradual a la actividad, pero ¿podrían haberlo hecho mejor? ¿Cómo le irá a la mayoría y es éste el enfoque más óptimo? ¡¿Podrían haber mejorado más rápidamente, y/o de una manera que reduzca las probabilidades de una futura fractura por estrés?
Fracturas por estrés de bajo riesgo
Tan común como la prescripción de una bota y la reducción de carga de peso es para la fractura por estrés, usted pensaría que habría una clara evidencia que muestra que las fracturas por estrés deben ser inmovilizadas! Se podría pensar que lo mismo es cierto para el tiempo común de seis semanas de confinamiento en la bota. Lamentablemente, este no es el caso de la mayoría de las fracturas por estrés. Estas fracturas por estrés, denominadas de «bajo riesgo», se producen en zonas con un buen flujo sanguíneo y experimentan una tensión de baja a moderada, por lo que suelen curarse bien sin complicaciones2. En estas fracturas por estrés debemos modificar la actividad para reducir el dolor y permitir una carga controlada para fomentar el crecimiento del hueso. En la mayoría de estos pacientes, el dolor es escaso con la actividad normal, por lo que no se necesitan botas, muletas o patinetes. Si hay un dolor notable con la actividad diaria normal, puede utilizarse algún tipo de dispositivo para reducir el movimiento y la carga, pero debe evaluarse semanalmente y dejar de usarlo en cuanto esas actividades sean cómodas. Algunos proveedores podrían cuestionar si los pacientes hacen un buen trabajo decidiendo si el dolor es demasiado, y sí, debemos considerar caso por caso, pero si se da una buena educación la mayoría de los adultos y un buen número de adolescentes pueden hacer bien esta progresión. Tal vez esto es un atisbo de un impulsor de la atención actual – bajo la atención basada en el seguro, con horarios apretados y tiempo limitado con el paciente, ¿es difícil proporcionar la educación necesaria para optimizar la atención?
Para ayudar a poner la información anterior en situaciones del mundo real, consideremos el tratamiento de dos pacientes con fractura de estrés de la tibia de bajo riesgo que tienen presentaciones ligeramente diferentes:
- Joey tiene dolor al correr y se le diagnostica una fractura de estrés de la tibia posterior (espinilla) de bajo riesgo. No tiene dolor al caminar por lo que no hay beneficio en usar una bota. En su lugar, se le dice que continúe caminando, con el objetivo de hacer 30 minutos sin dolor. También se le dice que empiece a hacer ejercicios de levantamiento de pesas y que progrese con ejercicios de carga apropiados para estimular el crecimiento del hueso (¡hablaremos de esto más adelante!)
- Jack tiene dolor al correr, al caminar y tiene una cojera visible y se le diagnostica la misma fractura de estrés de la tibia posterior de bajo riesgo. Se le da una bota para caminar o muletas y se le dice que intente caminar sin ella después de una semana. Si no siente dolor (o un dolor muy leve), debe dejar de llevarla y empezar a caminar durante 30 minutos. Si le duele mucho (o le vuelve a doler), debe llevarlo durante otra semana y volver a evaluarlo. También se inicia en los ejercicios de levantamiento de pesas que son de bajo a ningún dolor.
Fracturas por estrés de alto riesgo:
Obviamente, hay más en su tratamiento, y vamos a llegar a la prescripción de ejercicios en un poco ya que esto es muy importante. Vamos a discutir cuando la inmovilización es apropiada, y por cuánto tiempo. En primer lugar, ¿qué hace que una fractura por estrés sea de «bajo riesgo» o de «alto riesgo»? El alto riesgo, en este caso, se refiere al riesgo de que la lesión no se cure o requiera cirugía para curarse. Las fracturas por estrés de alto riesgo se producen en zonas que experimentan un gran estrés y también tienen un pobre suministro de sangre; estas dos características son las que hacen que la curación sea más difícil, y debido a esto hay más argumentos para reducir el movimiento y la carga. ¡
De hecho, estas fracturas son tan desafiantes que en los atletas incluso se sugiere que algunos deben ir directamente a la cirugía, ya que permitirá un retorno más temprano al deporte y menos riesgo de complicaciones! Por ejemplo, en el caso de una fractura de estrés del navicular en el pie, es una práctica común y recomendable inmovilizar durante 6 o más semanas. Incluso entonces, en el caso de los deportistas, tal vez deberían fijarse quirúrgicamente en primer lugar, ya que la media de vuelta al deporte es de 16,4 semanas después de la cirugía, frente a 21,7 sin ella3.
¿Es un tratamiento de corte de galleta?
Entonces, con las distinciones anteriores, ¿por qué parece que tantas personas son tratadas en las botas de una manera tan de corte de galleta? En los pacientes que conozco, miro sus historiales (notas de otros proveedores, su MRI, etc) y no veo especificidad en el diagnóstico. Por ejemplo, las fracturas anteriores de tibia por estrés de alto riesgo y las posteriores de bajo riesgo deberían tratarse de forma diferente, pero en muchos historiales sólo veo las palabras «fractura de tibia por estrés» y el tratamiento inicial que se da es una bota para caminar y un seguimiento a las 6 semanas…. ¡¡¡Como hemos visto este puede ser el tratamiento correcto para la fractura de estrés de la tibia de alto riesgo, pero para la de bajo riesgo?!!! Además, en el caso de las fracturas de tibia por estrés, existe un sistema de clasificación por resonancia magnética (ver vídeo más abajo) y hay estudios que nos dan una idea de cuánto tiempo tardará cada grado en volver a hacer deporte. Sin embargo, tristemente, rara vez veo alguna mención de la clasificación en las notas de los pacientes y, de nuevo, a menudo hay una visita de regreso arbitraria de 6 semanas para ver la posibilidad de salir de una bota.
Un ejemplo de dos enfoques
Acabo de tener un paciente que era un corredor de competición que desarrolló algo de dolor en la espinilla. Lo vi y sentí que el problema principal era el dolor del tendón, pero que había un riesgo de reacción de estrés. Se sometió a una resonancia magnética y dos profesionales de la salud (un radiólogo y un traumatólogo) la leyeron como «preocupante para la reacción de estrés de la tibia» y «fractura de estrés de la tibia en la diáfisis». No tenía dolor al caminar, sólo al correr, pero se le proporcionó una bota y se le dijo que la llevara durante seis semanas. En lugar de ayudar, en realidad tenía más dolor con la bota, lo que le llevó a cuestionar la recomendación hasta el punto de que decidió hacer caso omiso de la recomendación de los médicos y continuar con la terapia física. La revisión de sus resonancias magnéticas por mi parte y en consulta con el radiólogo inicial mostró que la fractura por estrés era una fractura posteromedial de bajo riesgo que tenía características que sugerían un grado II-III; esto y el hecho de que no tenía dolor y caminaba con normalidad puso de manifiesto la falta de sentido de usar una bota para caminar. Volvió a correr de forma competitiva en el momento en que las seis semanas en la bota habrían llegado a su fin.
Para ser justos con los diferentes médicos que están trazando, las resonancias magnéticas no dicen todo el cuadro, por lo que tenemos que tener en cuenta el examen físico y los factores de riesgo (por ejemplo, la edad, el sexo, el género) para las fracturas por estrés. También tenemos que darnos cuenta de que las resonancias magnéticas tienen falsos negativos, así como falsos positivos, y que sabemos que los corredores sin dolor tienen resonancias magnéticas que muestran cambios inflamatorios en el hueso (¡el 43% de 21 corredores asintomáticos tenían hallazgos en la resonancia magnética consistentes con una reacción de estrés en la tibia!4). En este sentido, hay que tener en cuenta que sólo un subgrupo de sospechosos de fracturas por estrés debe someterse a una RMN y que realizarla demasiado pronto puede enturbiar el panorama. ¡La tabla siguiente2 muestra cuándo se debe considerar la RMN.
(Haga clic para ampliar)
Ejercicio para huesos sanos
Así pues, el panorama no es necesariamente sencillo y dada la cantidad de personas a las que se les prescriben botas se podría pensar que lo es! Principalmente, una fractura de bajo riesgo debe ser tratada con la modificación de la actividad y si el dolor persiste, la inmovilización puede ser considerada, pero debe ser reevaluada regularmente (es decir, semanalmente). Si el dolor está bien controlado y no necesitan una bota, queremos progresar en el ejercicio de soporte de peso que estimula el hueso.
El ejercicio de soporte de peso es necesario para el crecimiento del hueso – esto no es algo nuevo, ya que todos sabemos que se promueve para aquellos con osteoperosis. Pero, ¡hay ejercicio con peso y hay ejercicio con peso! El Dr. Rich Wiley de la Universidad de Montana, investigador de la carrera a pie, publicó una gran serie de posts sobre los mejores ejercicios y parámetros para la formación de los huesos (¡déjelo seguir!)
¿Qué ejercicios?
Diapositiva 2 del post de Instagram de Rich Willy
Como verás en la diapositiva dos de su post, los ejercicios que la gente suele hacer cuando usa una bota, como la natación o el ciclismo, no hacen absolutamente nada para promover la formación de hueso. Incluso volver a correr en carretera sólo proporciona un pequeño beneficio para la formación ósea. En su lugar, deberíamos considerar el levantamiento de pesas y los ejercicios de salto. Los ejercicios de salto deben llevarse al nivel de un chaleco con peso o una mochila, y el salto en zigzag. Los saltos en zigzag son óptimos porque no sólo hay una carga de compresión que baja por el hueso, sino que también hay fuerzas laterales y mediales que estimulan. Alguien que se está recuperando de una fractura por estrés no va a empezar a hacer ejercicios de saltos inmediatamente, pero tan pronto como puedan tolerar el movimiento y algunas repeticiones deberían empezar.
¿Cuántas veces?
Diapositiva 4 del post de Instagram de Rich Willy
¿Con qué frecuencia?
Diapositiva 5 del post de instagram de Rich Willy
En la diapositiva 5, señala que el hueso no se adapta especialmente hasta pasadas otras 4 horas. Así que, ciclos cortos de 20-40 saltos cada 4+ horas sería una buena dosis siempre y cuando estén cómodos. El uso de estos ejercicios y dosis ayudaría en parte a alguien a recuperarse mejor de una fractura por estrés y a reducir la posibilidad de volver a lesionarse. Sin embargo, tenemos que hacer algunos cambios en esto dependiendo de la contribución al dolor de los tejidos blandos (tendón, músculo, nervio, etc.)
¿Qué pasa con el correr?
Como hemos visto, correr no es genial para construir el hueso y es importante hacer otro ejercicio primero. Sin embargo, en algún momento vas a estar sin dolor caminando durante 30 minutos y tendrá sentido reiniciar. Es posible que haya estado haciendo otros ejercicios aeróbicos como la bicicleta y la natación y se sentirá como si pudiera correr fácilmente 2 o 3 millas, pero eso sería un gran salto después de un período de restricción. En su lugar, podría utilizar una opción de «couch to 5k» para volver, esta es una opción muy gradual. O podría utilizar el programa que se sugiere a continuación en un documento de investigación reciente5 y que le permitiría volver a correr en un período de tres semanas. ¡Mientras lo sigue querrá mantener cualquier dolor memorable de la fractura de estrés en un nivel bajo o nulo.
Conclusión
Probablemente podría escribir varios blogs sobre esto y tratar de encontrar un equilibrio entre ser muy básico y demasiado complejo es un reto! La mayoría de mis pacientes quieren entender lo que ha pasado con su problema y parece que les ayuda a seguir el plan. Si usted ha estado en un círculo vicioso tratando de recuperarse de una fractura por estrés usando una bota, hágamelo saber y hablemos de qué otras opciones podría tener.
- Bennell KL, Malcolm SA, Thomas SA, et al. Factores de riesgo de fracturas por estrés en atletas de pista y campo. Un estudio prospectivo de doce meses. Am J Sports Med. 1996;24(6):810-8.
- Mandell JC, Khurana B, Smith SE. Fracturas por estrés del pie y el tobillo, parte 1: biomecánica del hueso y principios de imagen y tratamiento. Skeletal Radiol. 2017;46(8):1021-1029.
- Mallee WH, Weel H, Van dijk CN, Van tulder MW, Kerkhoffs GM, Lin CW. Tratamiento quirúrgico versus conservador para las fracturas por estrés de alto riesgo de la parte inferior de la pierna (corteza tibial anterior, navicular y base del quinto metatarsiano): una revisión sistemática. Br J Sports Med. 2015;49(6):370-6.
- Bergman AG, Fredericson M, Ho C, Matheson GO. Reacciones de estrés tibial asintomáticas: Detección por RM y seguimiento clínico en corredores de distancia. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(3):635-8.
- Warden SJ, Davis IS, Fredericson M. Management and prevention of bone stress injuries in long-distance runners. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44(10):749-65.