El trastorno depresivo mayor (TDM) y los trastornos del espectro bipolar se asocian con algunos síntomas de -y con una definición completa- el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Muchas experiencias traumáticas pueden dar lugar a esta comorbilidad, siendo las más comunes la exposición o el presenciar un combate en el caso de los hombres y la violación y el acoso sexual en el caso de las mujeres.1
El trauma tiene importantes implicaciones pronósticas y de tratamiento para los pacientes con enfermedades afectivas, incluidos aquellos cuyos síntomas no cumplen los criterios diagnósticos completos del TEPT. Este artículo pretende ayudar a los clínicos:
- presentar las pruebas que caracterizan el solapamiento entre los trastornos afectivos y el TEPT
- revisar las pruebas de que el espectro bipolar puede ser más amplio de lo que generalmente se piensa, una idea que afecta al tratamiento del TEPT
- presentar los argumentos a favor del cribado rutinario del TEPT en todos los pacientes con enfermedades afectivas
- recomendar tratamientos del TEPT adaptados al trastorno afectivo comórbido del paciente.
Superposición del trauma y la enfermedad afectiva
El TEPT es notablemente comórbido con los trastornos del estado de ánimo. Los estadounidenses con MDD y trastorno bipolar (BPD) tienen 7 y 9,4 veces más probabilidades, respectivamente, de cumplir los criterios para el TEPT que las personas de la población general, según las odds ratios que Kessler et al2 calcularon a partir de la base de datos de la Encuesta Nacional de Comorbilidad.
Nunca he visto a un paciente con TEPT que no cumpliera también los criterios para un trastorno afectivo. La concurrencia del TEPT y el TDM no es producto de la superposición de criterios diagnósticos. Rather, evidence indicates these are distinct diagnostic entities.3 A review of diagnostic criteria for PTSD and hypomania/mania leads to the same conclusion.
Bipolar spectrum disorders
DSM-IV-TR assumes that mood disorders fall neatly into boxes. Other data (Table 1)4–8 indicate that these disorders fall along a continuum or—more conservatively—that the scope of bipolarity is much wider than DSM-IV-TR recognizes. This is a controversial topic, and the individual clinician’s position could impact how one manages PTSD patients.
Table 1
Evidence of bipolar spectrum features in major depressive episodes
| Study | Design | Conclusion |
|---|---|---|
| Akiskal and Mallya, 19874 | 200 community mental health clinic patients diagnosed as having MDD | 50% could be classified as having a bipolar disorder |
| Benazzi, 19975 | 203 consecutively presenting patients with depression | 45% met criteria for bipolar II disorder |
| Akiskal and Benazzi, 20056 | 563 consecutive patients presenting with a DSM-IV-diagnosed MDE | 58% showed features of bipolar II disorder |
| Akiskal et al, 20067 | 493 patients in a French national study presenting with MDE | 65% were determined to fall along the ‘bipolar spectrum’ |
| Rabakowski et al, 20058 | 880 Polish outpatients presenting with MDE | 40% met criteria for bipolar disorder |
| MDD: trastorno depresivo mayor; EDM: episodio depresivo mayor | ||
En este artículo, incluyo el trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II y la depresión mixta dentro de los «trastornos del espectro bipolar.» Si se acepta esto -y yo lo hago- se deduce que entre el 50% y el 70% de todos los episodios depresivos mayores (EDM) son de naturaleza bipolar.4-9 Dependiendo de su entorno de práctica, puede ver una tasa base mayor o menor de trastornos del espectro bipolar.
La depresión mixta no está reconocida en el DSM-IV-TR, y el propósito de este artículo no es defender su inclusión como un fenómeno del espectro bipolar. Una definición propuesta de depresión mixta9 requiere la presencia de un MDE contaminado por ≥3 rasgos de hipomanía o manía, sin euforia ni autoestima/grandiosidad inflada (Tabla 2).10
Algunos expertos creen que los episodios de hipomanía y manía ocurren frecuentemente en el curso de la enfermedad de las personas con depresión mixta; de hecho, la depresión mixta es un predictor de un curso bipolar. Se observa en entornos ambulatorios9 y hospitalarios.11 Las formas comunes de depresión mixta presentan combinaciones de irritabilidad, agitación psicomotriz (de leve a grave), aumento de la locuacidad (que puede no llegar a ser un discurso francamente presionado), pensamientos acelerados o «abarrotados» (o «sobreactividad mental») y distracción. Aparte del aumento de la autoestima/grandiosidad, en la depresión mixta puede observarse cualquier síntoma dentro del criterio B del DSM-IV-TR para un episodio hipomaníaco o maníaco. La psicosis es un criterio de exclusión para la depresión mixta.
La depresión mixta responde mal a la monoterapia antidepresiva. Los estudios de validación sugieren que la depresión mixta es una variante bipolar, según su capacidad para predecir un curso bipolar y su asociación con una historia familiar de trastorno bipolar y la edad de inicio.9
Tabla 2
Características diagnósticas de un episodio hipomaníaco, criterios A y B del DSM-IV-TR
A. Un periodo distinto de estado de ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 4 días, y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual no deprimido.
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido 3 o más de los siguientes síntomas (4 si el estado de ánimo es sólo irritable) y han estado presentes en un grado significativo:
1) autoestima inflada o grandiosidad
2) disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado después de haber dormido sólo 3 horas)
3) más hablador de lo habitual o presión para seguir hablando
4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos están acelerados
5) distracción (p. ej, la atención se dirige con demasiada facilidad a estímulos externos sin importancia o irrelevantes)
6) aumento de la actividad dirigida a objetivos (ya sea socialmente, en el trabajo o en la escuela, o sexualmente) o agitación psicomotriz
7) participación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial de consecuencias dolorosas (p. ej., la persona se involucra en compras desenfrenadas, indiscreciones sexuales o inversiones comerciales insensatas).
Fuente: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 4ª ed, texto rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000