Exposición del canal auditivo interno
La exposición del CAI y su contenido implica la eliminación del hueso que rodea los aspectos posterior, superior e inferior (Figs. 50-3 a 50-6). La visualización óptima del canal puede obtenerse mediante una combinación de rotación de la mesa de operaciones lejos del lado del cirujano y la colocación del microscopio. Estas maniobras permiten ver la cara posterior del peto centrada en la región del CAI. Para localizar el canal, se sondea suavemente la apertura del meato con un gancho romo en ángulo recto. Antes de iniciar la apertura del CAI, se prepara el campo operatorio para contener la mayor cantidad posible de restos óseos y evitar su diseminación en el espacio subaracnoideo. Se colocan pledgets de esponja de gelatina absorbible (Gelfoam) en las porciones superior e inferior del CAI. Se confecciona un dique de goma de forma rectangular a partir de un guante quirúrgico, se coloca sobre las placas oclusivas y se mantiene en su sitio con el retractor cerebeloso.
Se perfila una incisión dural en forma de H, centrada en el eje largo del CAI, en la cara posterior del peto mediante el uso de un cauterizador bipolar. Una vez incisa la duramadre con la punta de una cuchilla del nº 11, se elevan los colgajos durales superior e inferior con un pequeño elevador mastoideo de Lempert. El cirujano debe tener cuidado al realizar la incisión inferior porque el bulbo yugular es ocasionalmente dehiscente en la cara petrosa posterior. Del mismo modo, la incisión no debe llevarse demasiado lejos lateralmente porque puede producirse una laceración del seno sigmoide. Hay que tener cuidado de identificar y preservar el saco y el conducto endolinfático, que están situados posterolateralmente. Por lo general, la duramadre puede elevarse del saco endolinfático. El punto de entrada del acueducto vestibular en el hueso es un punto de referencia anatómico útil. Cuando la disección ósea del CAI no se extiende lateralmente al opérculo del acueducto, es poco probable que se abra el laberinto.
La pared posterior del CAI se extrae rápidamente mediante la perforación de un canal sobre la cara posterior del peto. La perforación de medial a lateral en la línea del CAI reduce el riesgo de que la fresa se introduzca en el CPA. El canal debe abrirse sólo lo necesario para exponer el aspecto más lateral del tumor. Una apertura ósea excesiva no mejora la exposición, pero puede aumentar el riesgo de fuga de LCR a través de la apertura de celdas aéreas petrosas adicionales. Inicialmente, se retira el hueso con una fresa de corte hasta identificar la duramadre del CAI a través de una fina placa ósea. Para exponer la duramadre de la cara posterior del CAI, el manguito dural del meato se eleva primero desde la fina placa residual. A continuación, se perfora la cubierta ósea restante sobre la cara posterior del CAI. Para reducir el riesgo de traumatizar el revestimiento dural del CAI o sus estructuras neurales, la eliminación de la última cáscara de hueso se realiza con fresas de diamante. Las fresas de diamante son más controlables gracias a su menor tendencia a correrse, y es menos probable que causen lesiones si entran en contacto con las estructuras de los tejidos blandos.
Se desarrollan unas hendiduras óseas, de 3 a 4 mm de diámetro, por encima y por debajo del canal. Estos canales son importantes por tres razones: (1) para proporcionar un espacio de trabajo para la inserción de los instrumentos angulados necesarios para establecer un plano de disección entre el tumor y los nervios facial y coclear, (2) para permitir la visualización del nervio facial cuando está angulado de forma aguda superior o inferiormente como resultado del desplazamiento del tumor, y (3) para mejorar la exposición de la cara anterior del CPA.
En la preparación para la perforación de los surcos óseos alrededor del canal, la duramadre del CAI se eleva de las paredes del canal superior e inferior con un disector romo. Los canales, que deben ser más anchos a nivel del poro, se excavan con una fresa de corte. A medida que se desarrollan las fosas, se deja una fina capa de hueso sobre la duramadre de las paredes superior e inferior del CAI. Cuando las cavidades están completamente desarrolladas, las cáscaras óseas restantes se adelgazan progresivamente con el lado de la fresa de diamante hasta que la duramadre queda expuesta. Se utiliza una abundante irrigación para evitar lesiones térmicas en las estructuras neurales. A menudo, la duramadre del CAI puede retraerse suavemente con una succión fenestrada, lo que permite una extracción completamente atraumática de los fragmentos óseos restantes de la cáscara del huevo, que pueden elevarse de la duramadre del CAI expuesta. Esta técnica expone entre 180 y 270 grados de la circunferencia del CAI.
Hay que tener cuidado con el desarrollo de las fosas superior e inferior debido a la proximidad del nervio facial y del bulbo yugular. La anchura de la fosa inferior varía según la ubicación del bulbo yugular. Cuando el bulbo yugular es inusualmente alto, la creación de una fosa ósea inferior a nivel del meato puede ser imposible, aunque la exposición del fondo de ojo no suele verse obstaculizada. La compensación del acceso inferior limitado asociado a un bulbo yugular alto suele ser posible mediante la creación de una fosa superior inusualmente amplia y profunda. En los intentos de conservación de la audición, la extensión lateral de la apertura del CAI debe limitarse aproximadamente a los dos tercios mediales del CAI, ya que la apertura de un tercio lateral para exponer el fondo de ojo puede dar lugar a una brecha en el vestíbulo o en la crus común, lo que perjudica la conservación de la audición. La decisión de hasta dónde se abre el CAI lateralmente depende de la extensión intracanalicular lateral del tumor, que puede predecirse con exactitud a partir de la IRM preoperatoria potenciada con gadolinio.16,23 Alternativamente, la apertura lateral puede limitarse bajo la premisa de que puede lograrse satisfactoriamente una inspección indirecta y la eliminación del tumor del CAI lateral. Sin embargo, este método conlleva el riesgo de dejar un tumor residual en el CAI lateral. Para evitar este problema, algunos cirujanos han defendido el legrado a ciegas utilizando curetas especiales de ángulo recto, seguido de la inspección del fondo de ojo con un pequeño espejo o endoscopio para validar la extensión de la resección del tumor.24,25
Con estos métodos, distinguir el tumor residual de los nervios vestibulares seccionados y la duramadre traumatizada es a veces difícil. La disección del tumor del fondo de ojo sin visualización directa corre el riesgo de dejar un tumor residual bien vascularizado con la posibilidad de una recidiva clínicamente significativa.26,27 Abogamos por la exposición del CAI lateralmente hasta un punto más allá de la interfaz del tumor, donde el CN VII desnudo y el CN VIII residual pueden visualizarse. Este proceso puede requerir a veces la apertura del canal hasta el fondo, con la consiguiente entrada en las estructuras laberínticas y el sacrificio de la audición residual. Se ha propuesto que puede lograrse una mejor visualización del fondo de ojo mediante la esqueletización de los canales semicirculares posterior y superior.28 Asimismo, se ha demostrado que la resección parcial del canal semicircular posterior puede ser útil para aumentar la exposición del fondo de ojo.29
Después de completar la exposición del CAI, se retiran el dique de goma y las placas de Gelfoam. La duramadre del CAI se abre a lo largo del eje largo del canal con unas microtijeras afiladas, giradas hacia arriba y en ángulo recto, trabajando desde una dirección medial a lateral. Esta incisión se coloca ligeramente excéntrica y se inclina hacia el lado superior para evitar la creación de un colgajo largo sobre el curso del nervio facial. Los colgajos durales se reflejan superior e inferiormente, exponiendo el contenido del CAI.