INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
Los principios del manejo intraoperatorio de los procedimientos quirúrgicos cardiotorácicos se basan en la comprensión de la fisiopatología de cada proceso de la enfermedad y en un conocimiento práctico de los efectos de las diversas intervenciones anestésicas y otras farmacológicas en el estado de un paciente concreto. La selección de una técnica de inducción depende del grado de disfunción cardíaca, del defecto cardíaco y del grado de sedación proporcionado por la premedicación. En los niños con una buena reserva cardíaca, las técnicas de inducción pueden ser muy variadas siempre que la inducción sea cuidadosa y esté bien controlada. La titulación de los agentes de inducción es más importante que la técnica anestésica específica en los pacientes con una reserva cardíaca razonable. Se ha utilizado con seguridad y éxito un amplio espectro de técnicas de inducción anestésica con diversos agentes, como el sevoflurano y el óxido nitroso; la ketamina intravenosa o intramuscular; o el propofol intravenoso, el fentanilo, el midazolam o el tiopental.83,110,114 Para los neonatos sometidos a cirugía a corazón abierto, lo más frecuente son las inducciones con relajantes opiáceos, mientras que los niños de más edad con suficiente reserva cardíaca suelen recibir inducciones inhalatorias con sevoflurano. La aplicación de crema EMLA (emulsión de lidocaína al 2,5% y prilocaína al 2,5%) en el lugar de inserción de la cánula intravenosa facilita la canulación y minimiza el dolor y el estrés del paciente. La ketamina ha sido el agente más popular para la inducción anestésica en pacientes cianóticos porque aumenta la resistencia vascular sistémica y el gasto cardíaco, disminuyendo así la magnitud de la derivación de derecha a izquierda. La administración de ketamina puede realizarse por vía intravenosa o intramuscular. Una inyección intramuscular puede provocar dolor, agitación y la subsiguiente desaturación arterial.
Las inducciones por inhalación son generalmente bien toleradas por la mayoría de los niños. Una inducción inhalatoria con sevoflurano puede realizarse con facilidad y seguridad incluso en pacientes cianóticos como la tetralogía de Fallot. En estos pacientes, que corren el riesgo de sufrir una derivación de derecha a izquierda y una desaturación sistémica, la oxigenación se mantiene bien con una vía aérea permeable y una ventilación normal.42 El manejo experto de la vía aérea y la eficiencia de la ventilación son un componente igualmente esencial de la selección durante la inducción anestésica. Aunque es esencial comprender las complejidades de las derivaciones y los cambios en la resistencia vascular, los efectos de la vía aérea y la ventilación en el sistema cardiovascular son de importancia primordial durante la inducción de la anestesia.
Después de la inducción anestésica, se establece un acceso intravenoso o se aumenta según corresponda. Normalmente se administra un relajante muscular no despolarizante y se elige un opioide intravenoso y/o un agente inhalatorio para la anestesia de mantenimiento. Se preoxigena al niño con FiO2 al 100% y se coloca cuidadosamente un tubo endotraqueal nasal lubricado. Se suele seleccionar un tubo nasal porque la mayoría de los pacientes requieren un periodo de ventilación mecánica postoperatoria y la vía nasal proporciona mayor estabilidad y comodidad al paciente en comparación con la vía oral. Se recomienda cierto grado de preoxigenación alveolar incluso en el lactante cuya perfusión sistémica podría verse comprometida por la disminución de la RVP con el consiguiente aumento del flujo sanguíneo pulmonar. Esta maniobra retrasa la desaturación durante la intubación. Si el niño llega al quirófano con un tubo endotraqueal colocado, nuestra práctica es cambiarlo. Las secreciones inspiradas en un tubo con un diámetro interno pequeño pueden causar una obstrucción significativa al flujo de gases. Durante los períodos de derivación en los que se interrumpe la ventilación humidificada, puede producirse una obstrucción significativa del tubo endotraqueal. Esto puede minimizarse colocando un nuevo tubo endotraqueal al comienzo del procedimiento.
Debido a la diversa gama de defectos cardíacos congénitos y procedimientos quirúrgicos, es esencial un plan de manejo anestésico individualizado. El mantenimiento de la anestesia en estos pacientes depende de la edad y el estado del paciente, la naturaleza del procedimiento quirúrgico, la duración del bypass cardiopulmonar y la necesidad de ventilación postoperatoria. Debe desarrollarse para cada paciente una evaluación de los objetivos hemodinámicos diseñada para disminuir las condiciones de carga fisiopatológicas, aprovechando los efectos cualitativos conocidos de los agentes anestésicos y las estrategias ventilatorias específicas. Estos planes individualizados también deben integrarse con los objetivos perioperatorios generales para configurar el anestésico óptimo. En los niños con defectos complejos que requieren apoyo inotrópico y ventilatorio mecánico preoperatorio, generalmente se elige una inducción hemodinámica cuidadosamente controlada y un anestésico de mantenimiento con un opioide potente. En pacientes con una CIA simple o una comunicación interventricular (CIV), se prefiere un agente inhalatorio potente como agente anestésico principal. Esto permite una extubación postoperatoria temprana y un periodo menos prolongado de monitorización de cuidados intensivos. Más importante que las técnicas y los fármacos anestésicos específicos es la ejecución hábil del plan anestésico teniendo en cuenta la respuesta del paciente a los fármacos, los cambios asociados a la manipulación quirúrgica y el reconocimiento precoz de las complicaciones intraoperatorias.
Los cambios comunicados en la presión arterial y la frecuencia cardíaca para los agentes inhalatorios en niños normales se observan también en los pacientes de cirugía cardíaca pediátrica. Aunque tanto el halotano como el isoflurano disminuyen la presión arterial en neonatos, lactantes y niños, las propiedades vasodilatadoras del isoflurano pueden mejorar la contractilidad miocárdica general, en comparación con los efectos del halotano.96 A pesar de la mejora de la reserva cardíaca con el isoflurano, la incidencia de laringoespasmo, tos y desaturación durante la inducción de la anestesia limita su uso como agente de inducción en niños con defectos cardíacos congénitos.35 El uso de agentes inhalatorios potentes como anestésicos primarios debe reservarse para el niño con una reserva cardiovascular adecuada que sea candidato a una extubación postoperatoria temprana. En estos pacientes, la depresión miocárdica y la hipotensión asociadas al uso de agentes inhalatorios se toleran bien. Algunos ejemplos son el cierre de una CIA o CIV, la escisión de una membrana subaórtica discreta, la estenosis pulmonar o aórtica, la ligadura de un conducto arterioso persistente (CAP) y la reparación de la coartación de la aorta.
El sevoflurano ofrece un aroma más tolerable sin la magnitud de la depresión miocárdica que acompaña al halotano.116 Desde el punto de vista hemodinámico, el sevoflurano tiende a producir algo de taquicardia, especialmente en niños mayores, y a preservar la presión arterial sistémica71. Las reducciones de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial sistémica son más modestas en los lactantes anestesiados con sevoflurano en comparación con los controles de halotano, mientras que los primeros presentan evidencias ecocardiográficas de contractilidad e índice cardíaco normales.63,139 Siguen existiendo controversias en torno a los posibles subproductos tóxicos de la anestesia con sevoflurano, tanto relacionados con el metabolismo del paciente como con la producción del compuesto A en el circuito respiratorio de la anestesia. Aunque la importancia del compuesto A en la práctica de los adultos sigue siendo incierta, las pruebas sugieren que la producción de esta toxina disminuye significativamente en los niños.36
Los niños con cardiopatías congénitas complejas y reserva cardíaca limitada exigen una técnica anestésica que proporcione estabilidad hemodinámica. Los agentes inhalatorios son menos tolerados como anestesia primaria en pacientes que tienen una reserva cardíaca limitada, especialmente después de un bypass cardiopulmonar. El fentanilo y el sufentanilo son excelentes anestésicos de inducción y mantenimiento para este grupo de pacientes. Las dosis bajas o moderadas de estos opioides pueden complementarse con anestésicos inhalatorios. La adición de bajas concentraciones de agentes inhalatorios a dosis más pequeñas de opioides acorta o elimina la necesidad de ventilación mecánica postoperatoria, al tiempo que mantiene la ventaja de la estabilidad hemodinámica intraoperatoria. La ventilación mecánica postoperatoria será necesaria cuando se utilice una técnica con dosis altas de opioides. El efecto hemodinámico del fentanilo a una dosis de 25 mcg/kg con pancuronio administrado a lactantes en el período postoperatorio tras la reparación quirúrgica de un defecto cardíaco congénito no muestra ningún cambio en la presión auricular izquierda, la presión arterial pulmonar, la resistencia vascular pulmonar y el índice cardíaco, y una pequeña disminución de la resistencia vascular sistémica y la presión arterial media.59 Las dosis más altas de fentanilo de 50 a 75 mcg/kg con pancuronio dan lugar a una caída ligeramente mayor de la presión arterial y la frecuencia cardíaca en los lactantes sometidos a reparación por defectos cardíacos congénitos complejos.57 A pesar del amplio margen de seguridad que presentan estos opiáceos, una población seleccionada de lactantes y niños con una función hemodinámica marginalmente compensada sostenida por las catecolaminas endógenas puede manifestar cambios cardiovasculares más extremos con estas dosis. También se ha demostrado que el fentanilo bloquea la vasoconstricción pulmonar inducida por el estímulo y contribuye a la estabilidad de la circulación pulmonar en neonatos tras la reparación de una hernia diafragmática congénita.60 Así pues, el uso del fentanilo puede extrapolarse al quirófano, donde la estabilización de la capacidad de respuesta vascular pulmonar en recién nacidos y lactantes pequeños con lechos vasculares pulmonares reactivos es crucial para el destete del bypass cardiopulmonar y la estabilización del flujo de derivación.