Cribado, evaluación y seguimiento del cáncer colorrectal
Cribado en adultos de riesgo medio
Las recomendaciones para el cribado del cáncer colorrectal varían entre las principales organizaciones en este campo, a saber, la Sociedad Americana del Cáncer (ACS), la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) y el Colegio Americano de Médicos (ACP). No obstante, en general se recomienda que los adultos de riesgo medio comiencen a someterse al cribado del cáncer colorrectal a partir de los 45 años. Existen algunas opciones de cribado aprobadas, de las cuales la colonoscopia cada 10 años es la más común en Estados Unidos.
Otras pruebas de cribado del cáncer de colon son la prueba de sangre oculta en heces (FOBT) y la prueba inmunohistoquímica fecal (FIT) anuales, así como la prueba de ADN en heces (prueba de ADN multiobjetivo). El enema de bario rara vez se realiza hoy en día; las modalidades más nuevas, como la colonografía por tomografía computarizada (TC), han ganado una mayor aceptación.
Evaluación y extirpación de pólipos
El hallazgo de un pólipo de más de 1 cm de diámetro durante la sigmoidoscopia es una indicación para examinar todo el colon porque el 30-50% de estos pacientes tienen pólipos adicionales. Aunque continúa la controversia sobre si la colonoscopia está indicada para pacientes con un pólipo o pólipos menores de 1 cm, la creencia general es que la mayoría de los cánceres surgen en pólipos adenomatosos preexistentes, lo que debería llevar a un examen colonoscópico completo, independientemente del tamaño.
Las lesiones polipoides observadas en el enema de bario pueden representar pseudopólipos, verdaderos pólipos o carcinomas. La colonoscopia puede utilizarse para diferenciar entre éstos y, del mismo modo, puede utilizarse para distinguir entre estenosis benignas y malignas, lo que no puede lograrse con precisión sólo con los estudios radiológicos.
Cuando los signos y síntomas clínicos sugieren un cáncer de colon o cuando el cribado (mediante radiografía o sigmoidoscopia) identifica un tumor del intestino grueso, debe realizarse un examen colonoscópico completo para obtener muestras de biopsia y buscar lesiones sincrónicas. Los hallazgos en la colonoscopia también pueden tener implicaciones para el plan de tratamiento quirúrgico.
El diagnóstico histológico debe basarse en el examen del pólipo completamente extirpado. En general, todas las lesiones polipoides de más de 0,5 cm de diámetro deben ser totalmente extirpadas. Después de la extirpación de un pólipo sésil grande (>2 cm) o si existe la preocupación de que un adenoma no haya sido extirpado completamente, se debe repetir la colonoscopia generalmente en 3-4 meses. Si queda tejido residual, debe resecarse y repetirse la colonoscopia en otros 3-4 meses.
En pacientes con pólipos identificados en el examen inicial, la Sociedad Americana del Cáncer recomienda que se realice una colonoscopia de seguimiento en función del número y tipo de pólipos, así como del grado de displasia, de la siguiente manera :
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Los pacientes con pólipos hiperplásicos rectales pequeños pueden ser tratados como pacientes con un riesgo medio de cáncer, con colonoscopia u otro cribado en un calendario similar
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Los individuos con uno o dos adenomas tubulares de menos de 1 cm con displasia de bajo grado deben recibir una colonoscopia entre 5 y 10 años después de la extirpación de los pólipos
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Los pacientes que tienen de tres a 10 adenomas o un adenoma de más de 1 cm o que tienen cualquier adenoma con características de alto grado o vellosidad deben recibir un seguimientoseguimiento 3 años después de la extirpaciónLos pacientes que tienen más de 10 adenomas en el examen inicial deben someterse a una colonoscopia antes de 3 añosLos pacientes con adenomas sésiles que se extirpan en trozos deben someterse a un seguimientocolonoscopia de seguimiento entre 2 y 6 meses después de la extirpación
Resección intestinal actual o previa por cáncer de colon
Debido a las posibles implicaciones para el plan operativo, debe realizarse una colonoscopia preoperatoria en los pacientes que vayan a someterse a una resección intestinal por cáncer de colon. Los pacientes a los que ya se les ha extirpado un cáncer de intestino grueso deben someterse a una colonoscopia entre 6 meses y 1 año después de la cirugía, seguida de una colonoscopia anual en dos ocasiones. Algunas autoridades consideran que la colonoscopia debe realizarse después cada 3 años si los resultados de todos estos estudios son negativos.
Antecedentes familiares de cáncer
Se recomienda que los individuos con antecedentes familiares de poliposis adenomatosa familiar (PAF) o síndrome de Gardner se sometan a pruebas genéticas y a una sigmoidoscopia o colonoscopia flexible cada 12 meses, comenzando a la edad de 10-12 años hasta los 35-40 años si son negativos. Considere la posibilidad de realizar una colectomía total a estas personas porque tienen un riesgo de casi el 100% de desarrollar cáncer de colon a los 40 años. La colonoscopia no es tan eficaz para prevenir el cáncer de colon en estas circunstancias como lo es con los pólipos en general.
Los individuos que tienen un familiar de primer grado diagnosticado de cáncer de colon o adenomas cuando son menores de 60 años, o que tienen múltiples familiares de primer grado diagnosticados de cáncer de colon o adenomas, deben someterse a una colonoscopia de cribado cada 3-5 años, comenzando bien a la edad de 40 años o bien a una edad 10 años inferior a la del primer diagnóstico familiar, lo que ocurra primero.
El diagnóstico de cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (HNPCC) debe considerarse en personas que tienen varios familiares con cáncer colorrectal, especialmente si uno o más de los familiares desarrollaron el cáncer cuando eran menores de 50 años. El HNPCC es un trastorno autosómico dominante con un riesgo de aproximadamente el 70% de desarrollar cáncer colorrectal a lo largo de la vida.
Estos pacientes deben ser evaluados colonoscópicamente cada 1-2 años, comenzando a la edad de 20-25 años o a una edad 10 años menor que la de inicio en el caso índice (lo que ocurra primero). Realice un cribado anual en los pacientes mayores de 40 años.
Manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal
Aunque muchos pacientes no requieren una colonoscopia para el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), el procedimiento es una ayuda importante en el cuidado de seguimiento y el manejo de los pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn (ver las imágenes de abajo). La colonoscopia es más sensible que el enema de bario para determinar la extensión anatómica del proceso inflamatorio y es útil cuando los estudios clínicos, sigmoidoscópicos y radiológicos son inadecuados. La colonoscopia con múltiples biopsias está indicada para diferenciar la colitis ulcerosa de la enfermedad de Crohn.
Enfermedad inflamatoria intestinal. Se observa colitis severa durante la colonoscopia. La mucosa está groseramente denudada, con sangrado activo. A la paciente se le resecó el colon muy poco después de obtener esta vista. 
El programa de vigilancia del cáncer varía en los pacientes con enfermedad inflamatoria. Los pacientes con pancolitis durante más de 7-10 años y los pacientes con colitis ulcerosa del lado izquierdo durante más de 15 años tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de colon. La recomendación actual de colonoscopia de cribado para estos grupos es cada 1-2 años. Para los pacientes con enfermedad de Crohn del colon, se justifica el mismo calendario de vigilancia colonoscópica.
De hecho, debido a que diferenciar los cambios inflamatorios de los premalignos puede ser difícil, la colonoscopia con fines de vigilancia no debe realizarse durante los períodos de colitis activa, y deben preferirse las biopsias de las zonas de menor inflamación. Se ha sugerido que se necesitan hasta 64 biopsias para alcanzar una sensibilidad del 95% en el estudio de la displasia en pacientes con EII.
Las nuevas tecnologías, incluyendo la cromoendoscopia, la endoscopia de aumento y las imágenes de banda estrecha, pueden mejorar la detección de la displasia durante la colonoscopia de vigilancia y permitir a los endoscopistas tomar menos biopsias pero de mayor rendimiento.
Para obtener información adicional sobre estos temas, consulte Colitis Ulcerosa, Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Enfermedad de Crohn.
Identificación y tratamiento de focos de hemorragia aguda
En el caso de una hemorragia gastrointestinal (GI) inferior, la colonoscopia puede ser útil no sólo para localizar el foco de la hemorragia sino también, potencialmente, para permitir la intervención terapéutica. La terapia endoscópica mediante la inyección de epinefrina, la electrocauterización, la coagulación con plasma de argón (APC), la terapia con bandas y/o los clips pueden utilizarse para tratar diversas causas de hemorragia gastrointestinal inferior, incluido el síndrome de coagulación postpolipectomía, los divertículos, las malformaciones arteriovenosas (MAV), las hemorroides y las lesiones de la mucosa inducidas por la radiación.
En el entorno agudo, el endoscopista puede verse limitado por la mala visualización en un colon no preparado y por los riesgos de la sedación en un paciente con hemorragia aguda. Puede considerarse una preparación de purga, utilizando 4 L de polietilenglicol (p. ej., GoLYTELY, CoLyte) por vía oral durante 2 horas o a través de una sonda nasogástrica, según lo tolere el paciente.
Si no puede determinarse el origen de la hemorragia mediante la colonoscopia, puede ser necesaria una angiografía o una exploración de medicina nuclear. Deben realizarse estudios radiográficos antes de la colonoscopia cuando se sospeche una perforación u obstrucción.
Descompresión de colon
Un vólvulo es una torsión de un segmento de intestino, más comúnmente en el colon sigmoide y el ciego, que a menudo causa una obstrucción intestinal y puede provocar isquemia. Los pacientes presentan dolor abdominal, náuseas/vómitos, estreñimiento y distensión abdominal. Generalmente se recomienda la intervención quirúrgica para un vólvulo cecal. La colonoscopia/sigmoidoscopia puede utilizarse para descomprimir el colon en el caso de vólvulo sigmoide avanzando el endoscopio a través del segmento intestinal torsionado. Una gran expulsión de aire indica una reducción exitosa.
La pseudoobstrucción colónica aguda (síndrome de Ogilvie) es una condición clínica caracterizada por signos y síntomas de una obstrucción aguda del intestino grueso en ausencia de una causa mecánica. Cuando el tratamiento de apoyo falla, se puede considerar la descompresión endoscópica para prevenir la isquemia y la perforación del intestino. Se trata de un procedimiento técnicamente difícil y debe realizarse utilizando una insuflación mínima de aire y sin una preparación laxante oral previa.
Aunque la colonoscopia parece ser beneficiosa en el manejo de los pacientes con síndrome de Ogilvie, se asocia con un mayor riesgo de complicaciones, y no se han realizado ensayos aleatorios para establecer su eficacia.