Commentary from the Section Editor

DOI: 10.19102/icrm.2013.040304

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Atrioventricular Nodal Ablation and Pacemaker Therapy: Don’t Throw the Baby Out with the Bathwater

Atrial fibrillation (AF) remains the most common arrhythmia encountered in clinical practice. Con el envejecimiento de la población, hay más personas que viven con factores de riesgo de FA durante más tiempo, por lo que la prevalencia de la arritmia está aumentando.1 Además, los pacientes con FA a menudo adquieren estados de enfermedad cardiovascular adicionales que influyen negativamente en sus resultados, así como en su respuesta a las terapias farmacológicas y no farmacológicas.2 Las estrategias de tratamiento siguen evolucionando a medida que aumenta la demanda y la necesidad de terapia. Dado el alcance de la carga de la enfermedad, las estrategias farmacológicas siguen siendo esenciales. Sin embargo, muchos pacientes tratados actualmente son o han sido tratados con fármacos antiarrítmicos, pero la progresión de la FA y los estados de enfermedad relacionados con la FA avanzan a pesar de la exposición a los fármacos.2 Desgraciadamente, el papel y el enfoque de la ablación con catéter aún no están definidos, y los ensayos a largo plazo sobre el ritmo y otros resultados relacionados con la enfermedad son limitados.3-6 Teniendo en cuenta estos datos, no es de extrañar que el tratamiento y la comprensión de la FA dominen el campo de la electrofisiología.

No faltan avances tecnológicos no farmacológicos para tratar la fibrilación auricular. Tanto los cirujanos como los electrofisiólogos se encuentran continuamente con una oleada de tecnología diseñada para influir favorablemente en los resultados y la seguridad a través de diversas vías. Existen nuevos sistemas de administración de energía, tecnologías de punta de catéter, avances en los sensores de punta de catéter, sistemas de ablación robótica, múltiples sistemas de mapeo tridimensional, nuevos enfoques de monitorización de la temperatura esofágica, nuevos conceptos de ablación que abarcan desde enfoques anatómicos hasta aquellos que incorporan principios electrofisiológicos establecidos, herramientas de prevención de accidentes cerebrovasculares basadas en dispositivos y estrategias integrales para limitar la exposición a la fluoroscopia de los pacientes y el personal. Muchos de estos cambios parecen repercutir favorablemente en la seguridad y la eficacia de los tratamientos de la FA, pero lamentablemente los tratamientos de la enfermedad siguen siendo inadecuados, sobre todo en los pacientes con FA persistente o de larga duración, que padecen otras enfermedades cardiovasculares o que pertenecen a subgrupos poco estudiados. Además, estos avances impulsados por la tecnología tienen un coste. En el complejo clima económico actual de reembolso y prestación de asistencia sanitaria a una población que envejece, estas tecnologías serán examinadas no sólo por su eficacia y seguridad, sino también por su relación coste-beneficio.

Entonces, en este complejo entorno de la FA, ¿cuál es el papel de la ablación del nodo AV y la implantación de marcapasos? En este número de la revista, Vaidya y sus colegas7 ofrecen una excelente y exhaustiva revisión del tema de la ablación del nodo AV y la implantación de marcapasos. Los resultados a largo plazo de los pacientes que se someten a la ablación del nódulo AV y al implante de marcapasos son favorables. En concreto, las tasas de supervivencia tras la ablación del nódulo AV son similares a las observadas en una población general de edad y sexo similares.8 Además, la calidad de vida en general mejora tras la ablación del nódulo AV, así como muchas métricas de la insuficiencia cardíaca.9 Entonces, si el tratamiento mejora la mortalidad y la morbilidad en los pacientes con FA, ¿por qué lo consideramos en gran medida como una última opción?

En primer lugar, existe la preocupación por la dependencia del marcapasos. Afortunadamente, los marcapasos de la generación actual y las tecnologías de plomo son excepcionalmente estables y predecibles. Además, la monitorización domiciliaria en la mayoría de los dispositivos implantables permite conocer continuamente el funcionamiento del cable y del marcapasos, la longevidad estimada y la arritmia. Además, los primeros informes sobre la muerte súbita suscitaron dudas sobre la seguridad del método, pero los actuales cambios de programación con una reducción gradual de las frecuencias ventriculares parecen resolver esta complicación.10 Por último, una de las preocupaciones más generalizadas es la exposición del paciente a las consecuencias a largo plazo de la estimulación apical del ventrículo derecho. La estimulación ventricular derecha por sí sola puede reducir la función cardíaca, especialmente en pacientes con disfunción ventricular izquierda preexistente.11 Está claro que hay pacientes que experimentan disfunción ventricular izquierda en presencia de estimulación ventricular derecha, pero en general la mayoría de los pacientes no lo hacen. Sin embargo, la alternativa, un sistema de estimulación biventricular, no aumenta significativamente la mortalidad, el estado funcional y la función cardíaca en poblaciones generales después de la ablación del nodo AV, en comparación con la estimulación ventricular derecha sola cuando se coloca por adelantado.12 Sin embargo, la planificación de la estrategia de estimulación ventricular puede minimizar el riesgo de deterioro con la estimulación ventricular derecha sola, eligiendo la colocación de un sistema biventricular en aquellos con función cardíaca deteriorada. Por ejemplo, en el ensayo PAVE de pacientes con una fracción de eyección <45%, parece haber una mejora en la insuficiencia cardíaca, el estado funcional y la calidad de vida cuando se implanta un marcapasos biventricular en lugar de un sistema de estimulación ventricular derecha.11 Tengo muchas esperanzas de que el ensayo clínico The Pacing and AV Node Ablation Compared to Drug Therapy in Symptomatic Elderly Patients with Atrial Fibrillation Clinical Trial (ensayo PACIFIC) pueda llevarse a cabo para proporcionar una visión real del papel de las terapias farmacológicas, la ablación del nódulo AV y el método de estimulación ventricular tras la ablación del nódulo AV en la población de edad avanzada.

En general, la ablación del nódulo AV y la implantación de un marcapasos es una terapia eficaz y duradera en pacientes con FA. También proporciona beneficios integrales en muchos pacientes al permitir la reducción del uso de medicamentos y la exposición a la polifarmacia. Como tal, con sólo modestas preocupaciones sobre los resultados en comparación con otras terapias, muchas de las cuales no están justificadas, al reubicar esta terapia en un enfoque de último recurso, ¿estamos tirando al bebé con el agua del baño? Ciertamente, sobre la base de la muy buena revisión en el número de este mes de la revista, la terapia merece una cuidadosa consideración en nuestros pacientes con FA, y en general su papel en el tratamiento de la FA reexaminado.

T. Jared Bunch, MD
E-mail: [email protected]
Departamento de Cardiología
Especialistas en Ritmo Cardíaco de Intermountain
Centro Médico de Intermountain
Murray, UT

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2. Chiang CE, Naditch-Brule L, Murin J, et al. Distribution and risk profile of paroxysmal, persistent, and permanent atrial fibrillation in routine clinical practice: insight from the real-life global survey evaluating patients with atrial fibrillation international registry. Circ Arrhythm Electrophysiol 5:632-639.
3. Tilz RR, Rillig A, Thum AM, et al. Catheter ablation of long-standing persistent atrial fibrillation: Resultados a 5 años de la estrategia de ablación secuencial de Hamburgo. J Am Coll Cardiol 2012; 60:1921-1929.
4. Sorgente A, Tung P, Wylie J, Josephson ME. Seguimiento de seis años después de la ablación por catéter de la fibrilación auricular: una paliación más que una verdadera cura. Am J Cardiol 109:1179-1186.
5. Tzou WS, Marchlinski FE, Zado ES, et al. Resultados a largo plazo tras la ablación por catéter de la fibrilación auricular con éxito. Circ Arrhythm Electrophysiol 3:237-242.
6. Bunch TJ, Crandall BG, Weiss JP, et al. Los pacientes tratados con ablación por catéter para la fibrilación auricular tienen tasas a largo plazo de muerte, accidente cerebrovascular y demencia similares a los pacientes sin fibrilación auricular. J Cardiovasc Electrophysiol 22:839-845.
7. Vaidya VR, Asirvatham SJ, Shen WK. Ablación nodal auriculoventricular y terapia de marcapasos: papel en el manejo de la fibrilación auricular. J Innovations of Card Rhythm Manag 2013; (en prensa).
8. Ozcan C, Jahangir A, Friedman PA, et al. Supervivencia a largo plazo tras la ablación del nódulo auriculoventricular y la implantación de un marcapasos permanente en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med 2001; 344:1043-1051.
9. Chatterjee NA, Upadhyay GA, Ellenbogen KA, McAlister FA, Choudhry NK, Singh JP. Ablación nodal auriculoventricular en la fibrilación auricular: un meta-análisis y revisión sistemática. Circ Arrhythm Electrophysiol 5:68-76.
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12. Chatterjee NA, Upadhyay GA, Ellenbogen KA, Hayes DL, Singh JP. Ablación del nódulo auriculoventricular en la fibrilación auricular: un metaanálisis del modo de estimulación biventricular frente al ventricular derecho. Eur J Heart Fail 14:661-667.
13. Por favor, no se puede hacer nada en contra de la ablación del nódulo auricular en la fibrilación auricular.