La Compra Sabia, una serie de MedPage Today, evalúa las terapias -nuevas y antiguas- para determinar si el tratamiento no sólo es una elección sabia, sino también una compra sabia.
Cuando los pacientes con depresión grave no responden a la medicación, a menudo se les prescribe una terapia electroconvulsiva, o TEC, en la que se utiliza una descarga eléctrica para simular la actividad del córtex prefrontal, lo que suele aliviar sus síntomas.
Es eficaz, pero tiene importantes efectos secundarios. La razón es que no hay forma de confinar la corriente a la corteza prefrontal. La electricidad, suministrada en la piel, inunda todo el cerebro, estimulando áreas que desencadenan convulsiones y pérdida de memoria. Y la terapia electroconvulsiva tiene una larga y oscura historia, de una época en la que los voltajes eran mucho más altos que los que se utilizan ahora, lo que todavía la hace intolerablemente aterradora para muchos pacientes.
También es cara, en parte porque requiere la supervisión de un médico. Los psiquiatras llevan mucho tiempo buscando algo mejor.
Muchos creen ahora que lo han encontrado. El tratamiento es la estimulación magnética transcraneal repetitiva, o EMTr, en la que el córtex prefrontal se estimula con un campo magnético, en lugar de una descarga eléctrica. La forma del campo puede controlarse para que se limite a donde se necesita, eliminando los efectos secundarios de la TEC.
La EMTr es también mucho menos costosa que la TEC. Pero, ¿es lo suficientemente barata y eficaz como para justificar su uso como tratamiento rutinario para los pacientes deprimidos resistentes a la medicación?
El doctor Mark S. George, especialista en imágenes cerebrales, psiquiatra y neurólogo de la Universidad Médica de Carolina del Sur, fue el primero en utilizar la EMTr para la depresión, a principios de la década de 1990. Entonces, en el Instituto Nacional de Salud Mental, comenzó explorando el uso de la EMT como herramienta experimental para estudiar los circuitos neuronales relacionados con el estado de ánimo. Más tarde, investigó su uso como antidepresivo. En 1993, descubrió que el tratamiento diario con EMT durante varias semanas podía tratar la depresión que no había respondido a la medicación.
Hizo el primer gran estudio de los NIH sobre la técnica, demostrando «de forma clara y convincente que tiene efectos» en el tratamiento de la depresión, dice. Encontró una tasa de remisión de entre el 15 y el 20% en los grupos activos, en comparación con sólo el 5% en los que recibieron un tratamiento simulado. Para George, eso era bueno, pero no lo suficientemente bueno. «La mayoría de la gente seguía enferma», dice. «Fue un poco decepcionante»
Uno de los descubrimientos posteriores fue que continuar el tratamiento durante más tiempo producía mejores resultados. También lo hizo la adición de medicación complementaria. En 2008, en gran parte gracias a su trabajo, la FDA aprobó el uso de la EMTr para la depresión. El protocolo especificaba que debía administrarse cinco veces a la semana, durante 6 semanas, con medicación.
«Cuando se utiliza durante seis semanas y de forma complementaria, se pueden conseguir remisiones del 30-40%, dice. Ahora se han realizado unos 15 meta-análisis de los datos que apoyan su eficacia, dice. «Si se pregunta a los psiquiatras que están informados sobre la depresión, dirán que es una gran herramienta»
La FDA aprobó la EMTr en 2008, basándose en los experimentos que George hizo con una máquina de una empresa llamada Neuronetics, con sede en Malvern, Pensilvania. Desde entonces, otros tres dispositivos han recibido la aprobación de la FDA.
La EMTr refuerza los circuitos del córtex prefrontal de forma muy parecida a como el levantamiento de pesas estimula y fortalece los músculos. Una sola serie de rizos de bíceps hace poco para aumentar la masa muscular. Pero si se sigue haciendo durante varias semanas, los músculos aumentan de volumen y se fortalecen. Lo mismo ocurre con la EMTr. El campo magnético produce corrientes en las neuronas de la corteza prefrontal, pero son necesarias aplicaciones diarias y repetidas del campo para producir un efecto. Muchos pacientes sienten poco o ningún cambio hasta después de unas semanas de tratamiento. Pero entonces su depresión suele empezar a desaparecer, como consecuencia de un córtex prefrontal más fuerte y abultado. Se crean nuevas neuronas y se activan nuevos circuitos.
El tratamiento sigue mejorando. George acaba de completar un ensayo en el que algunos pacientes pudieron mantenerse como pacientes externos sin medicación.
Los efectos secundarios son mínimos. Algunos pacientes informan de un leve dolor de cabeza en la piel cercana a la bobina. Otros dicen que sienten algo parecido a un pájaro carpintero dando golpecitos en la frente.
Determinar si la EMTr es una compra inteligente requiere hacer malabarismos con una serie de factores. El tratamiento en sí cuesta entre 200 y 300 dólares por sesión diaria. Eso supone entre 3.000 y 5.000 pulsos magnéticos durante un periodo de unos 20 minutos. Si se multiplica el coste por cinco sesiones semanales (con fines de semana libres) durante 4 ó 6 semanas, el precio oscila entre 5.000 y 10.000 dólares. Los pacientes que necesiten medicación complementaria o psicoterapia tendrán que pagar más. La medicación durante 6 semanas puede costar «un par de cientos de dólares», dice George.
ElECT cuesta aproximadamente el doble, dice. Los pacientes son anestesiados, por lo que necesitan un anestesista. Muchos de estos pacientes gravemente enfermos también requieren hospitalización. Y los pacientes tienen que ser conducidos a casa después del tratamiento. En cambio, los pacientes que reciben EMTr pueden subirse a sus coches después y conducir a casa por sí mismos.
Los pacientes con ECT también necesitan la supervisión de un médico. La EMTr necesita la supervisión de un médico inicialmente, pero una vez que un psiquiatra ha determinado la dosis, las enfermeras o los técnicos pueden realizar los tratamientos de seguimiento, dice George.
La doctora Linda L. Carpenter, profesora de psiquiatría y comportamiento humano en la Universidad de Brown, abrió una clínica con un dispositivo Neuronetics en 2009 y ahora tiene dos dispositivos funcionando a tiempo completo desde las 7:30 de la mañana hasta las 6:30 de la noche. «La mitad de las personas que vienen a mi clínica han sido hospitalizadas», dice. «Muchos han recibido terapia electroconvulsiva». Algunos apenas aguantan en sus trabajos y no pueden ingresar en un hospital.
Un curso de EMTr les cuesta entre 6.000 y 12.000 dólares en su clínica. Pero el ahorro también es significativo. «Podemos eliminar las hospitalizaciones», dice. «La tasa de respuesta de nuestra clínica es del 60%». La hospitalización por terapia electroconvulsiva cuesta entre 10.000 y 20.000 dólares, dice.
Kit Simpson, profesor de salud pública en la Universidad Médica de Carolina del Sur, ha analizado los costes de la EMTr en términos de AVAC, o años de vida ajustados por calidad. En Estados Unidos, el criterio para determinar si un tratamiento es rentable es que el coste de un AVAC sea inferior a 50.000 dólares. En el caso de la EMT, producir un AVAC cuesta 36.000 dólares, según el análisis de Simpson.
«Es un buen negocio. Es una compra inteligente», afirma. Eso es cierto para las compañías de seguros y es cierto para los propios pacientes. Tienen una buena oportunidad de no estar deprimidos.
«Una parte sustancial de los consumidores que tienen seguro médico tienen acceso a una póliza que cubre al menos una parte del tratamiento de EMTr», dice el doctor Mark Demitrack, psiquiatra y director médico de Neuronetics. «Y Medicare lo cubre en la mayoría de las jurisdicciones».
Demitrack calcula que unas 30.000 personas han sido tratadas con EMT y que unos 4 millones podrían beneficiarse de ella. «Estamos en una penetración clínica excesivamente pequeña», dice. En cambio, entre 100.000 y 150.000 personas son tratadas con TEC cada año, dice.
Demitrack no quiere decir lo que cuesta una de sus máquinas de EMTr, pero, dice, «nuestra intención es fijar el precio de la tecnología de manera que los costes sean adecuados para el profesional. Nuestro principal cliente es el psiquiatra en activo».
George está convencido de que el coste del tratamiento bajará como resultado de nuevas investigaciones. «¿Y si pudiéramos hacerlo de manera que sólo tuvieran que venir la mitad de ese tiempo, o pudieran venir un día y ponerse bien? He estado trabajando desde un punto de vista científico para hacerlo más eficiente: menos tiempo en la silla», dice.
Otros están estudiando las muchas otras afecciones que podrían tratarse algún día con EMTr o técnicas de estimulación cerebral similares.
Sarah H. Lisanby, MD, psiquiatra y directora de la División de Investigación Traslacional del Instituto Nacional de Salud Mental, está estudiando una técnica llamada CTMS, o estimulación magnética transcraneal controlable, en la que se puede ajustar la forma del campo magnético, y DTMS, para la EMT profunda, en la que el campo penetra más profundamente en el cerebro. También está experimentando con su uso para crear convulsiones (terapia convulsiva magnética o TMS), quizá de forma más segura que la que se realiza con la TEC.
«Estamos en las primeras fases, aprendiendo a optimizar la dosis del tratamiento», dice. «Se aprobó con una dosis que funcionaba en un grado moderado», dice.
Acaba de terminar un estudio sobre el uso de la EMTr con el trastorno bipolar. (Los resultados aún no se han hecho públicos). También está estudiando la estimulación transcraneal de corriente directa, o TDCS, «que parece muy prometedora» como tratamiento para la depresión, dice. Y es aún más sencillo. «Es una caja con una batería dentro», dice.
Carpenter dice que la EMTr se está estudiando ahora con una variedad de trastornos, incluyendo la rehabilitación de accidentes cerebrovasculares y la enfermedad de Parkinson. Está involucrada en un ensayo que sincroniza los pulsos con las propias ondas alfa del paciente, quizás para entrenar esas ondas y restaurar más rápidamente la comunicación saludable entre las neuronas.
Todo esto sugiere una posibilidad más: ¿Podría utilizarse algún día la EMTr para mejorar la actividad cerebral en personas que no están enfermas, pero que quieren un cerebro más veloz?
«Ya está ocurriendo», dice Carpenter.