La toma de decisiones por parte de los paramédicos sobre el terreno puede convertirse en una situación difícil. La decisión de transportar o no tiene que hacerse de forma rápida y eficiente. A menudo se convierte en un esfuerzo de colaboración entre la unidad que responde, el paciente y sus familiares o amigos. La falta de información relacionada con la dolencia real y el acceso limitado al historial médico del paciente también pueden contribuir a la confusión en la escena. Equilibrar el cuidado del paciente, la seguridad y la elección del paciente a veces puede ser abrumador.
Cuando se enfrenta a un paciente que tiene una o más quejas que van desde la visión borrosa y ver halos alrededor de las luces hasta el dolor ocular severo y los vómitos, el tiempo es esencial.
Este artículo analiza los signos y síntomas clásicos del glaucoma de ángulo cerrado agudo y le ayudará a tomar decisiones de transporte críticas y a comprender las opciones de tratamiento disponibles cuando se enfrente a tomar una decisión que podría salvar la visión de alguien.
¿Qué es?
El glaucoma de ángulo cerrado agudo (GCA), a veces llamado glaucoma de ángulo estrecho agudo o glaucoma de ángulo cerrado agudo, es una verdadera emergencia médica. Es necesario un tratamiento rápido e inmediato para evitar daños en el nervio óptico y la pérdida permanente de la visión, que pueden producirse en cuestión de horas sin un tratamiento rápido y adecuado.
El AACG está causado por un aumento rápido o repentino de la presión dentro del ojo o presión intraocular (PIO). Esto suele ocurrir cuando el iris es empujado contra la malla trabecular (el tejido esponjoso situado cerca de la córnea por donde sale el humor acuoso del ojo) o los canales de drenaje, y el fluido o humor acuoso (el líquido acuoso que nutre el interior del ojo) que normalmente drena fuera del ojo se bloquea. Esto provoca el aumento de la PIO. (Véase la figura 1, a continuación.)
Tenga en cuenta que existen cuatro tipos principales de glaucoma: el glaucoma de ángulo abierto o crónico, el AACG, el glaucoma congénito y el glaucoma secundario. El glaucoma secundario puede ser abierto o cerrado. La enfermedad se considera aguda y requiere atención inmediata si el ángulo se cierra repentinamente en lugar de hacerlo de forma gradual o intermitente.
El tratamiento del AACG incluye la trabeculoplastia con láser, que es una modificación de la malla trabecular, y la iridotomía, que es la realización de pequeños orificios a través del iris sin extirpar tejido.
La iridectomía, que implica la extirpación real del tejido del iris, puede realizarse con un láser o por medios quirúrgicos. Un rayo láser (ya sea un láser de argón o un láser de granate de aluminio dopado con neodimio) crea un orificio en el iris para aliviar la presión y que el humor acuoso pueda drenar de la cámara posterior del ojo a la cámara anterior. El Nd:YAG permite una técnica más reciente que puede dirigirse a células específicas de la malla trabecular y puede causar menos daño que el láser de argón.
Figura 1: Partes notables del ojo en ojos normales frente a ojos con glaucoma. glaucoma (presión en el nervio óptico)
Ilustraciones Brooke Wainwright Designs
Signos, síntomas &
Los signos y síntomas de la AACG pueden ser dramáticos. Los proveedores de campo pueden ser presentados con un paciente angustiado que se queja de dolor severo alrededor de los ojos con visión borrosa. Pueden ver halos de colores alrededor de las luces, tener lagrimeo y enrojecimiento profusos, náuseas y vómitos, molestias abdominales y dolor de cabeza y/o de cejas.
Tomarse el tiempo de examinar las pupilas de su paciente puede revelar pupilas moderadamente dilatadas y no reactivas. El paciente también puede tener daños en los nervios. Estos signos y síntomas suelen ser repentinos o agudos y de naturaleza constante. Muchas veces sólo se afecta un ojo (uniocular) pero el AACG puede afectar a ambos ojos.1
El tratamiento inmediato recomendado es reducir la presión intraocular lo antes posible. Su objetivo sería llevar al paciente a urgencias lo antes posible, proporcionando medidas de soporte (por ejemplo, IV, O2, monitor, posición de confort y transporte rápido) de camino al hospital.
Estos pacientes deben ser transportados al servicio de urgencias adecuado más cercano. También es importante saber qué hospital de su zona tiene un oftalmólogo de guardia o en plantilla, ya que la pérdida de visión puede producirse un día después de su aparición.
Los pacientes con traumatismos en el ojo deben tener el ojo vendado como corresponde para protegerlo de daños adicionales. Además, siempre que se venda un ojo, se debe cubrir/vendar el otro para reducir el movimiento ocular en tándem.
Factores de riesgo
Conocer los factores de riesgo puede ayudarle si sospecha que un paciente con los signos y síntomas anteriores puede tener AACG. Los siguientes factores de riesgo pueden aumentar la incidencia de AACG:1-4
- Luz tenue, gotas oculares administradas por el oftalmólogo durante el curso de un examen ocular de rutina, antihistamínicos/ gotas descongestionantes o medicamentos para el resfriado. Todo lo que provoque la dilatación de la pupila y todo lo que pueda bloquear la cámara de drenaje del ojo.
- Hipermetropía (hipermetropía). Las personas hipermétropes tienen un mayor riesgo porque sus cámaras anteriores son poco profundas y sus ángulos son estrechos.
- Raza. Algunas razas son más propensas a tener ángulos estrechos y son más propensas a desarrollar AACG. Destacan: Los asiáticos, los afrodescendientes y los esquimales o inuits.
- Género. En los caucásicos, el AACG es tres veces más probable en las mujeres que en los hombres.
- Historia familiar. En general, el glaucoma tiende a ser hereditario. Asegúrese de preguntar sobre los antecedentes familiares del paciente cuando realice su evaluación.
- Diabetes, hipertensión y enfermedades cardíacas. Estas tres afecciones pueden ser factores contribuyentes.
- Tumores detrás del iris y lesiones físicas en el ojo. Ambos causan daños internos que pueden contribuir a un mayor riesgo de padecer AACG. Pregunte al paciente si ha sufrido algún traumatismo reciente en la cabeza, el ojo o los ojos.
- Inflamación. Las infecciones oculares que causan inflamación dentro del ojo aumentan el riesgo de desarrollar AACG.
- Edad. A medida que envejecemos, el cristalino del ojo tiende a agrandarse y a empujar el iris hacia delante, lo que aumenta el riesgo de padecer AACG.
- Bloqueo pupilar. Si la parte posterior del iris (la parte coloreada del ojo) se adhiere al cristalino dentro del ojo, el canal se bloquea y el líquido se acumula detrás del iris empujándolo hacia delante, lo que provoca el cierre del drenaje del líquido en la cámara anterior del ojo.
- Humor acuoso: El líquido acuoso que baña y nutre la parte anterior del ojo.
- Cuerpo ciliar: La parte del ojo situada por encima del cristalino que produce el humor acuoso.
- Córnea: La estructura exterior transparente que cubre y protege el iris y la pupila.
- Coroides: Capa del ojo situada detrás de la retina que contiene los vasos sanguíneos que la irrigan.
- Iris: El tejido coloreado que se encuentra detrás de la córnea y que regula la luz que entra en el ojo cambiando el tamaño de la pupila.
- Lente: La parte transparente del ojo que está suspendida detrás del iris.
- Nervio óptico: Un haz de nervios situado en la parte posterior del ojo que lleva los mensajes de la retina al cerebro.
- Malla trabecular: El tejido esponjoso cerca de la córnea. Por aquí sale el humor acuoso del ojo.
Los estudios han demostrado que los casos de la enfermedad aumentan con la dilatación intencionada del ojo durante un examen ocular rutinario.5,6 Un estudio indicó que tres de cada 10.000 pacientes eran propensos a desarrollar AACG después de la midriasis diagnóstica (dilatación intencionada y prolongada de la pupila del ojo) aunque los exámenes fueran seguidos de gotas mióticas (que constriñen la pupila y aumentan el flujo de humor acuoso).5
Conclusión
La toma de decisiones en el campo cuando un paciente tiene signos y síntomas consistentes con AACG puede ser ayudada por estar familiarizado con la condición. El reconocimiento temprano junto con el transporte correcto y las decisiones de tratamiento pueden ayudar a dar a estos pacientes la mejor oportunidad para un resultado positivo. Ser siempre sensible a las quejas y preocupaciones de su paciente es clave para proporcionar la mejor atención posible. Su conocimiento de esta enfermedad y de sus signos y síntomas puede ser el factor decisivo para que alguien viva o no con una futura ceguera.
Términos clave
1. Asociación Americana de Optometría. (s.f.) Glaucoma. Recuperado el 26 de agosto de 2013, de www.aoa.org/patients-and-public/eye-and-vision-problems/glossary-of-eye-and-vision-conditions/glaucoma.
2. Glaucoma Research Foundation. (11 de enero de 2011.) ¿Está usted en riesgo de padecer glaucoma? Recuperado el 26 de agosto de 2013, de www.glaucoma.org/glaucoma/are-you-at-risk-for-glaucoma.php.
3. Heiting G. (abril de 2010.) Narrow-angle glaucoma. Todo sobre la visión. Recuperado el 26 de agosto de 2013, de www.allaboutvision.com/conditions/narrow-angle-glaucoma.htm.
4. BrightFocus Foundation. (28 de abril de 2013.) Datos sobre el glaucoma & estadísticas. Recuperado el 26 de agosto de 2013, de www.brightfocus.org/glaucoma/about/understanding/facts.html.
5. Liew G, Mitchell P, Wang JJ, et al. Fundoscopia: ¿Dilatar o no dilatar? BMJ. 2006;332(7532):3.
6. Dahl AA. Acute angle-closure glaucoma. eMedicineHealth. Recuperado el 26 de agosto de 2013, de www.emedicinehealth.com/script/main/hp.asp.