Copia de burbujas para la prevención de la enfermedad pulmonar crónica en bebés prematuros

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Por Hany Aly, MD, FAAP, MSHS

El descubrimiento del surfactante fue uno de los acontecimientos más significativos que se produjeron en la historia de la neonatología. Ciertamente, el surfactante salvó la vida de bebés prematuros que, de otro modo, se consideraban inviables. Sin embargo, la prevención de la enfermedad pulmonar crónica (EPC) no progresó, y quedó claro que una parte importante de la ayuda que el surfactante proporciona al pulmón del prematuro es contrarrestada por la ventilación mecánica.1

La incidencia de la EPC difiere significativamente entre las instituciones, incluso después de ajustar las distribuciones de peso al nacer, raza y sexo de los centros. La amplia variabilidad no podía explicarse por factores biológicos y, por lo tanto, el manejo respiratorio se consideraba clave para crear o prevenir la EPC. La incidencia más baja de EPC en la literatura se ha notificado en centros que utilizan la CPAP de burbuja (b-CPAP) lo antes posible, preferentemente en la sala de partos y como modo principal de asistencia respiratoria de todos los bebés prematuros con problemas respiratorios.2

Ya he demostrado anteriormente la reproducibilidad del uso de b-CPAP. En un centro en el que el 33 por ciento de sus bebés de muy bajo peso al nacer (VLBW) desarrollaron CLD, la implementación de un programa de b-CPAP se asoció con una reducción de la CLD al 6 por ciento. Sin embargo, la reducción de las tasas de EPC no se produjo de forma inmediata, sino que se necesitó un tiempo considerable para desarrollar la experiencia del personal y lograr el pleno efecto de la b-CPAP. En un estudio de seguimiento, demostré la consistencia de los resultados a lo largo de 12 años con una tasa de CLD del 5 por ciento.3

Cómo funciona el aparato

El aparato de CPAP de burbujas es sencillo; se compone de un circuito respiratorio con una rama inspiratoria que suministra una mezcla de gas humidificado calentado al bebé y una rama espiratoria sumergida bajo el agua en un recipiente para crear la presión deseada. El flujo de gas genera burbujas bajo el agua que provocan oscilaciones del nivel del agua y, posteriormente, de la presión suministrada al paciente. Por lo tanto, el paciente con b-CPAP recibe una presión oscilante en lugar de constante. Este efecto de oscilación puede contribuir a la eficacia de la b-CPAP en el reclutamiento de volumen.

La CPAP tiene múltiples ventajas fisiológicas. En los bebés prematuros que respiran de forma espontánea, facilita los esfuerzos respiratorios mediante la estabilización de las vías respiratorias y el diafragma. Mantiene los alvéolos inflados, aumenta la capacidad residual funcional del pulmón y adapta de forma óptima la ventilación a la perfusión. En comparación con la ventilación mecánica y la intubación traqueal, la CPAP minimiza el volutrauma y el consiguiente biotrauma. La CPAP induce una tensión favorable que estimula el crecimiento pulmonar cuando se administra a los animales durante un tiempo prolongado.4

Se pusieron en marcha múltiples ensayos controlados aleatorios para comparar la eficacia de la CPAP nasal temprana con la ventilación mecánica. Estos ensayos no especificaban la b-CPAP, sino que utilizaban cualquier tipo de CPAP y no ofrecían detalles sobre la formación basada en la competencia para garantizar su uso eficaz. A pesar de estas reservas, los ensayos confirmaron la viabilidad de la aplicación de la CPAP en etapas tempranas de la vida a los recién nacidos prematuros, incluidos los de la edad prematura extrema de 24-25 semanas, sin cambios en la mortalidad y la EPC.

Cuando estos ensayos se consideraron colectivamente en un metaanálisis reciente, el uso temprano de la CPAP tuvo un beneficio marginal para el resultado compuesto de supervivencia sin EPC en comparación con el surfactante profiláctico con intubación. Estos resultados no se concilian con los informes recurrentes sobre la reducción sustancial de la EPC en las unidades neonatales que utilizaron b-CPAP.

Hay dos factores que podrían explicar la reducción de la EPC en las unidades de b-CPAP. El primero es el tipo de CPAP y el tipo de puntas nasales. El segundo es la competencia del cuidador que utiliza la b-CPAP a pie de cama. Por lo tanto, la estrategia de b-CPAP es un conjunto completo de cuidados que requiere unas directrices prácticas y un proceso de formación claros. En un esfuerzo por ayudar a las unidades neonatales a reproducir el éxito de la b-CPAP, ofrecemos un programa de formación práctica que familiariza al personal con los componentes de la b-CPAP, las indicaciones de uso, el método de aplicación, los puntos de comprobación para el mantenimiento, la resolución de problemas, los métodos de destete y los criterios para el fracaso de la b-CPAP.2

Ningún estudio ha comparado la EPC en los bebés asistidos con b-CPAP frente a los bebés asistidos con otros dispositivos de CPAP. Son escasos los datos sobre los criterios de valoración a corto plazo, incluido el trabajo respiratorio y la oxigenación que favorecieron la b-CPAP. No obstante, numerosos estudios compararon los resultados a corto plazo del uso de la CPAP, la CPAP nasal bifásica, la ventilación nasal con presión positiva intermitente y la cánula nasal de alto flujo mientras se utilizaban varios tipos de interfaces faciales y nasales.

El Comité de Fetos y Recién Nacidos de la Academia Americana de Pediatría reconoció recientemente la deficiencia de datos sobre la eficacia y la seguridad de estas modalidades. Cabe destacar que ninguna de estas modalidades no invasivas podría imitar el éxito de la b-CPAP en la reducción de la EPC. En ausencia de datos sobre la reducción de la EPC, la extrapolación de que todas las técnicas de CPAP y no invasivas son tan eficaces como la b-CPAP carece de fundamento.1

1. Aly H, Mohamed MA, Wung JT. Surfactante y presión positiva continua en la vía aérea para la prevención de la enfermedad pulmonar crónica: Historia, realidad y nuevos retos. Semin Fetal Neonatal Med. 2017;22(5):348-353.
2. Aly H, Mohamed MA. Presión positiva continua en la vía aérea con burbujas. En: MacDonald MG, Ramasethu J. Eds. Atlas de procedimientos en neonatología. 5th Philadelphia, PA. Lippincott, Williams & Wilkins, 2012.
3. Aly H, Milner JD, Patel K, El-Mohandes AA. La experiencia con el uso de la presión positiva continua nasal en las vías respiratorias, ¿mejora con el tiempo en los bebés de peso extremadamente bajo al nacer? Pediatrics. 2004;114(3):697-702.
4. Aly H. Presión positiva continua nasal en las vías respiratorias: una herramienta sencilla pero potente. Pediatrics 2001;108(3):759-761.

El Dr. Aly es Presidente del Departamento de Neonatología, Cleveland Clinic Children’s, y Profesor de Pediatría, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University.

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